手足口病重症诊治中的相关问题钱素云课件

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1、手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)手足口病手足口病重症诊治重症诊治中的相关中的相关(xinggun)问题问题北京北京(bi jn)(bi jn)儿童医院儿童医院 钱素钱素云云第一页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)手足手足(shuz)口病口病-病原体病原体u肠道病毒感染引起肠道病毒感染引起(ynq)柯萨奇柯萨奇A A、B B、C C群群ECOHECOHEV71EV71型型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起第二页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)EV71感染的皮疹(pzhn)特点？v小、厚、硬小、厚、硬不痒，不疼，消退不痒，不疼，消退(

2、xiotu)后不留痕迹后不留痕迹第三页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)EV71引起(ynq)的手足口病都是重症吗?v否否v但容易引发重症但容易引发重症 中国中国(zhn u)(zhn u)大陆大陆80%80%重症病重症病例例,90%90%死亡病例死亡病例由由EV71EV71感染所感染所致致 -重症肠道病毒重症肠道病毒71型（型（EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识第四页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)EV71引发(yn f)重症的原因？n有嗜神经性有嗜神经性脑炎脑炎(no yn)脑膜炎脑膜炎脑干脑炎脑干脑炎-脑脊髓炎脑脊髓炎中枢性呼吸中枢

3、性呼吸(hx)、循环衰竭、循环衰竭肺出血、死亡肺出血、死亡第五页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)第六页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)EV71可使成人(chng rn)发病吗?v各年龄组易感各年龄组易感v成人成人(chng rn)(chng rn)隐性感染多隐性感染多,发病少发病少第七页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)降低(jingd)病死率的关键？v及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！v重症早期识别是对基层医生(yshng)培训的要点第八页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)重症病例的救治从何时(h

4、sh)开始？v从第2期（神经系统受累期）开始v需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例(bngl)）v部分发展为危重病例危急生命 v从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上第九页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)2期治疗(zhlio)的要点？v降低颅内高压：降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖可用甘露醇，甘油果糖(gutng)(gutng)、速尿、速尿v控制液体入量：控制液体入量：60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（脱水剂不计算在内）（脱水剂不计算在内）v退热：退热：布洛芬，物理降温等布洛芬

5、，物理降温等v止惊：止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 vIVIGIVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用v密切观察很重要密切观察很重要第十页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期（危重(wi zhng)型）有哪些表现？-交感神经亢奋表现v心率、呼吸增快心率、呼吸增快v血压血压(xuy)(xuy)升高升高v发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花v血糖升高血糖升高v外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBC）升高）升高v积极救治存

6、活机会较大积极救治存活机会较大第十一页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期治疗的要点(yodin)？-常规v住住ICUICU，最好是，最好是PICUPICUv特级护理特级护理v各种生命体征的监护：各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等温、经皮氧饱和度等v插胃管、导尿插胃管、导尿(do nio)(do nio)v开放两条静脉通道开放两条静脉通道第十二页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期治疗的要点？-氧疗和呼吸(hx)支持v有呼吸衰竭，特别有呼吸衰竭，特别(tbi)是肺水肿者是肺水肿者早插管早插管v早插管机械通气是降

7、低早插管机械通气是降低病死率的关键之一病死率的关键之一第十三页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)复苏复苏(f s)器人工呼吸器人工呼吸v注意注意 选择大小选择大小(dxio)合适合适的气囊和面罩的气囊和面罩第十四页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)机械(jxi)通气指征 v呼吸急促(jc)、减慢或节律改变v气道淡红色或血性分泌物v短期内肺部出现湿性啰音v胸部X线检查提示肺部渗出性病变v血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降v频繁抽搐伴深度昏迷v面色苍白、紫绀v血压下降第十五页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期治疗的要点？-氧疗和呼吸(hx)支

8、持v气管导管气管导管(dogun)、喉镜、喉镜、复苏囊等要备有多种型复苏囊等要备有多种型号号第十六页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)第十七页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期治疗的要点(yodin)？-血管活性药物血管活性药物v强心、扩血管强心、扩血管(xugun)(xugun)为主为主v米力农：米力农：负荷量负荷量50-75 g/kg50-75 g/kg，维持量，维持量 0.25-0.75g/kg0.25-0.75g/kgminmin，多不超过，多不超过7272小时小时v酚妥拉明：酚妥拉明：1-20g/kg1-20g/kgminminv硝普钠：硝普钠

9、：0.5-5g/kg0.5-5g/kgminminv由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量第十八页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)血压(xuy)控制在多少合适？p严重高血压值以下严重高血压值以下(yxi)(yxi)、正常血压以上、正常血压以上p儿童严重高血压的定义儿童严重高血压的定义2118mmHg118mmHg，舒张压，舒张压82mmHg82mmHg；3-53-5岁：收缩压岁：收缩压118mmHg118mmHg，舒张压，舒张压84mmHg84mmHg -重症肠道病毒重症肠道病毒71型（型（EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识 第十

10、九页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期治疗(zhlio)的要点？-丙种球蛋白丙种球蛋白v可能起到一定的阻断病情作用可能起到一定的阻断病情作用(zuyng)(zuyng)v中和炎性介质？中和炎性介质？v特异性抗体特异性抗体v1.0 g/1.0 g/（kgkgd d），连续应用），连续应用2 2天天第二十页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期治疗(zhlio)的要点？-糖皮质激素糖皮质激素 有助于：有助于：抑制炎症反应抑制炎症反应降低降低(jingd)(jingd)微血管通透性，稳定细胞膜微血管通透性，稳定细胞膜防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应防止或减

11、弱自由基引起的脂质过氧化反应危重患者部分有肾上腺皮质功能不全危重患者部分有肾上腺皮质功能不全多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71EV71感染所致的感染所致的脑水肿和肺水肿脑水肿和肺水肿副作用？副作用？病毒扩散病毒扩散第二十一页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期治疗(zhlio)的要点？-糖皮质激素糖皮质激素v甲基泼尼松龙：甲基泼尼松龙：1-2 mg/1-2 mg/（kgkgd d）v氢化可的松：氢化可的松：3-5 mg/3-5 mg/（kgkgd d）v地塞米松：地塞米松：0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgk

12、gd d）v病情稳定后，病情稳定后，尽早停用尽早停用v慎用大剂量慎用大剂量(jling)(jling)糖皮质激素冲击糖皮质激素冲击第二十二页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)3期治疗(zhlio)的要点？-抗病毒药物抗病毒药物 v尚无确切有效的抗EV71病毒药物v利巴韦林：体外试验证实(zhngsh)有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天v阿昔洛韦和更昔洛韦：无效 第二十三页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)4 4期（心肺衰竭期）有哪些期（心肺衰竭期）有哪些(nxi)(nxi)表现？表现？

13、v与脑干脑炎所致神经源与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰性肺水肿、循环功能衰竭有关，竭有关，救治困难救治困难心动过速或心动过缓心动过速或心动过缓呼吸急促，紫绀，咳粉呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性红色泡沫痰或血性(xuxng)(xuxng)液液持续持续血压降低血压降低 亦有病例以严重脑功能亦有病例以严重脑功能衰竭为主衰竭为主 第二十四页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)4期治疗(zhlio)的要点？-血管活性药物血管活性药物v使用正性肌力及升压药物使用正性肌力及升压药物(yow)(yow)v多巴胺：多巴胺：5-15g/kg5-15g/kgminminv多巴酚丁胺：多

14、巴酚丁胺：2-20g/kg2-20g/kgminminv去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：0.05-2g/kg0.05-2g/kgminminv肾上腺素：肾上腺素：0.05-2g/kg0.05-2g/kgminminv从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳剂量为佳 第二十五页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)4期治疗(zhlio)的要点？-丙种球蛋白丙种球蛋白v第第4 4期使用期使用(shyng)(shyng)IVIGIVIG的疗效有限的疗效有限第二十六页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)4期治疗(zhlio)的要

15、点？-糖皮质激素糖皮质激素v可酌情可酌情(zhuqng)(zhuqng)给予糖皮质激素治疗给予糖皮质激素治疗 v用法同第用法同第3 3期期第二十七页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)机械(jxi)通气模式 v常用压力控制通气v有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频(o pn)振荡通气第二十八页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)高频高频(o pn)呼吸机呼吸机第二十九页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)机械通气参数机械通气参数(cnsh)调节调节v目标目标维持维持(wich)(wich)PaO2PaO2在在60-80mmHg60-80mmHg以上

16、以上PaCO2PaCO2在在35-45 mmHg35-45 mmHg控制肺水肿和肺出血控制肺水肿和肺出血肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气是唯一止血的方法是唯一止血的方法第三十页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)机械通气机械通气(tng q)参数调节参数调节-仅有中枢性呼吸衰竭者仅有中枢性呼吸衰竭者吸入氧浓度吸入氧浓度：21-40%21-40%PIPPIP：15-25 cmH2O15-25 cmH2O（含（含PEEPPEEP）PEEPPEEP：4-5 cmH2O4-5 cmH2O，呼吸呼吸(hx)(hx)频率：频率：20-40 2

17、0-40 次次/分分潮气量：潮气量：6-8 ml/kg 6-8 ml/kg 第三十一页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)机械通气机械通气(tng q)参数调节参数调节-肺水肿或肺出血者肺水肿或肺出血者 v建议呼吸机初调参数建议呼吸机初调参数吸入氧浓度吸入氧浓度(nngd)(nngd)：60%-100%60%-100%PIP:PIP:20-30cmH2O20-30cmH2O（含（含PEEPPEEP）PEEP:PEEP:6-12cmH2O6-12cmH2O呼吸频率：呼吸频率：20-40 20-40 次次/分分潮气量潮气量:6-8 ml/kg6-8 ml/kg参数可根据病情变化及时

18、调高与降低，若肺出血未控参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2OPEEP 2cmH2O，一般不超过，一般不超过20cmH2O20cmH2O，注意同时调节，注意同时调节PIP PIP 第三十二页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)撤机指征撤机指征v自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好v氧合指数（氧合指数（OI=PaO2/FiO2OI=PaO2/FiO2100100）300 mmHg300 mmHg，胸片好转胸片好转v意识状态好转意识状态好转v循环稳定循环稳定(wndng)(wn

19、dng)v无其他威胁生命的并发症无其他威胁生命的并发症第三十三页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)建立静脉建立静脉(jngmi)(jngmi)通道通道v开放两条静脉开放两条静脉(jngmi)(jngmi)通道通道v建立静脉通路困难，推建立静脉通路困难，推荐荐骨髓输液骨髓输液第三十四页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)胫骨胫骨(jngg)骨髓穿刺骨髓穿刺 优点优点 操作简单操作简单 穿刺成功率高穿刺成功率高 不仅可应用许多药物不仅可应用许多药物 还可输血、采集还可输血、采集(cij)(cij)标本标本 被誉为永不萎陷的静脉被誉为永不萎陷的静脉。第三十五页，共四

20、十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)如何如何(rh)(rh)应用抗生素？应用抗生素？v不主张预防性应用抗生素不主张预防性应用抗生素v有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本(biobn)(biobn)，尽量针对性用药，尽量针对性用药第三十六页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)体外膜氧合（体外膜氧合（ECMOECMO）v虽然虽然ECMOECMO已成功救治已成功救治(jizh)(jizh)很多心肺功能衰竭患者，但治疗重很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症症EV71EV71感染的经验很少感染的经验很少v当重症当重症EV71EV71感染经

21、机械通气、血管活性药物和液体疗法等治感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用疗无好转，可考虑应用v脑功能衰竭患者不宜应用脑功能衰竭患者不宜应用ECMOECMO第三十七页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)存在存在(cnzi)问题问题v缺乏特效治疗缺乏特效治疗v沟通不足或不能早期识别易出现纠纷沟通不足或不能早期识别易出现纠纷v基层医生对重症患者要及时转院基层医生对重症患者要及时转院v大量发热病人涌入大医院，使医院成为大量发热病人涌入大医院，使医院成为(chngwi)(chngwi)促进病毒感染流行的重要环节促进病毒感染流行的重要环节第三十八页，共四十一页。手

22、足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)存在存在(cnzi)问题问题v重视生命体征评估和精神、神经系统检查重视生命体征评估和精神、神经系统检查(jinch)v不能单以体温高低判断病情轻重不能单以体温高低判断病情轻重v不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标对指标第三十九页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第四十页，共四十一页。手足口病重症诊治中的相关问题(钱素云)内容(nirng)总结手足口病重症诊治中的相关问题。柯萨奇A、B、C群。中国大陆80%重症病例,90%死亡(swng)病例由EV71感染所致。及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来。需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）。从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等。发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花。谢谢第四十一页，共四十一页。