经典民航安全管理基础理论课件

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1、安全管理理论高洪江2009 昆明目录l第一章 民航安全管理基本概念l第二章 安全管理理论l第三章 管理体系与风险管理目录l第一章 民航安全管理基本概念l第二章 安全管理理论l第三章 管理体系与风险管理第一章 民航安全管理基本概念l安全l风险l危险l安全文化第一章 民航安全管理基本概念l安全：l传统定义：远离危险的状态l现代安全管理思想：l安全就是人们把风险控制在可以接受的水平以下。l安全是系统的固有特征，能够保证系统在人们可以接受的风险水平下运行。l安全是一种状态，通过持续的危险源识别和风险管理过程，将人员伤害和财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或以下。l安全的定义是随着安全经济学的出现而

2、发生了根本性的变化。l公司应当根据各种安全事件的可接受程度确定安全目标。第一章 民航安全管理基本概念l安全（Safety）如何理解“可以接受的安全水平”：l行业可以接受的安全水平应该是管理当局“安全方案的内容之一”lSMM1.2.2：百分之百的安全是不可能达到的；l即使采取了预防措施，还会出现失效。l没有哪一个人的行为或者人造系统能够远离风险或者差错。l一个内在安全的体系中，控制风险或者差错到可以接受的水平。l“可以接受的安全水平”是和行业生产力发展水平相关的。（1998年年2007年全球百万离场事故率）年全球百万离场事故率）美国及加拿大美国及加拿大0.4拉丁美洲及拉丁美洲及加勒比地区加勒比地

3、区2.1欧洲欧洲0.7中国中国0.3中东地区中东地区2.3非洲非洲10.1亚洲亚洲(中国除外中国除外)2.1全球平均全球平均 1.1大洋洲大洋洲0.0 10 1953-2006年我国一次死亡30人以上事故起数0246810121419531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981

4、9992000200120022003200420052006事故起数第一章 民航安全管理基本概念l安全（Safety）如何理解“可以接受的安全水平”：l安全绩效指标一种对民航企事业单位安全绩效的计量标准或最低要求。l安全绩效目标一系列与安全指标相关并一致、并视组织的安全绩效水平、方针、系统改进成本/效益及相关方可接受等因素确定的安全指标在未来一段时期内的预期结果。l可以用各种不同的工具和方式来表达:l安全要求 n每100 000小时发生致命事故的次数为0.5次（安全指标），五年内降低40%（安全目标）n每1000次航空器起降遭遇鸟击的次数为1.0次（安全指标），五年内降低50%（安全目标）第

5、一章 民航安全管理基本概念 安全管理工作中的四个常用定义之一：安全管理工作中的四个常用定义之一：危险（源）危险（源）危险（危险（Hazard）：）：n 定义：事物处于一种不安全状态，将可能导致一种事故或者一系列的损害或损失事件的出现。第一章 民航安全管理基本概念风险（风险（Risk）：）：n 定义：不确定性对目标的影响。n 风险是危险发生概率和严重性的表征。n 风险=意外概率 X 后果第一章 民航安全管理基本概念安全文化：安全文化：n 定义：安全文化是一支无形的手，指导人的行为；n 安全价值观与行为准则的总和。n 没有一个人的工作可以脱离环境文化的影响。n 安全管理体系为营造优良的安全文化奠定

6、了基础。第一章 民航安全管理基本概念l安全文化的内涵l一是物质文化，是人的物质生产活动及其产品的总和，构成整个文化创造的基础；l二是制度文化，是指人们在社会实践过程中缔造的社会关系以及用于调整这些关系的规范体系；l三是行为文化，是人们在交往过程中约定俗成的习惯性定势构成的具有鲜明民族或地域特色、行业特色的行为模式；l四是精神文化，是指人们的精神生活方式和意识形态l民航行业安全文化（一）：民用航空活动中形成的航空安全资源和技术，以及航空活动相关人员的安全信念、安全观念和行为准则。l民航行业安全文化（二）：民用航空活动中形成的航空从业人员的安全价值观和行为准则。安全生产五要素安全生产五要素16安全

7、责任安全技术安全文化安全法制安全投入安全生产五要素灵魂手段根本利器保障国家安全生产理论体系，李毅中文化的内在结构文化的内在结构17（台北文化局长谈文化）18？第一章 民航安全管理基本概念第一章 民航安全管理基本概念l安全文化的特征：l一个系统l一个结果，不是一个过程l建立安全管理体系，使得企业内部具备了建设安全文化的基础。第一章 民航安全管理基本概念l 我国在进入事故高发期后，政府、媒体、社会各界都在关注安全，各方力l量共同交汇成一场安全运动。这场有别于唤醒安全意识、突出安全技术的安全l运动，被企业界称作是“新安全运动”。l“新安全运动”旨在倡导新的安全观：l安全是企业经营管理中第一位的大事，

8、安全生产管理部门是企业的第一部门；l安全是人力资源、投资管理、运营流程等一切经营管理行为的否决标准；l所有事故都可以通过管理预防；l事故预防可以产生效益，安全是最大的财富，人的伤害是最大的损失；l管理人员对于事故预防有直接责任，所有员工必须对自己的安全行为负责。目录l第一章 民航安全管理基本概念l第二章 安全管理理论l第三章 管理体系与风险管理第二章 安全管理理论l安全管理哲学l安全科学理论的发展l民航安全管理的发展l安全管理基本理论第二章 安全管理理论n农牧业、手工农牧业、手工业时代业时代n蒸汽机时代蒸汽机时代n电子化时代电子化时代听天由命听天由命局部安全局部安全 17世世纪至纪至20世纪初

9、。世纪初。系统安全系统安全 20世世纪纪50年代以前年代以前安全系统，安全系统，50年年代以来代以来哲学、安全管理哲学：哲学、安全管理哲学：第二章 安全管理理论l安全管理理论的发展：n事故频发倾向论 个别人具有发生事故的内在倾向n事故因果论 事故的发生与其原因存在必然的因果关系n人为失误主因论 人为失误是构成所有事故的基础n管理失误论 强调管理是事故链中最主要的因素，管理 失误是构成事故的主要原因n事故综合论 事故发生是各种因素综合作用的结果n安全系统论 系统中存在的危险源是事故发生的原因第二章 安全管理理论l安全系统论的特点 n确立了系统本质安全的认识n推行安全目标管理方式n着眼于对所存在的

10、隐患和风险进行研究和控制n将消除、控制风险隐患的措施提前到系统的设计开发阶段n体现了系统整体性原理，以及系统整合、反馈、封闭等系统工程的基本原理n创建了安全控制论、安全管理学、安全文化、安全经济学等系统安全管理的方法体系持续安全要点持续安全要点l持续安全理念体系l系统安全观念l过程安全观念l全员安全观念l统筹安全观念l系统安全观的核心：事故的发生是有规律可循的，是可以预知的。l安全观念的演变：l安全宿命论l安全经验论l系统安全观l持续安全理念是基于系统安全观，持续改进安全绩效的安全观。27第二章 安全管理理论机械时代（物的本质安全）机械时代（物的本质安全）l注重硬件条件的不断完善l民航的运行围

11、绕着飞机、维修和飞行l机械方面原因所引起的事故得到高度关注l航空器适航性及设计制造水平飞速提高l作业环境得到改善人为因素时代人为因素时代l在人为失误主因论的指导下，关注人为失误原因，积极寻求解决方案l设计中纳入人机工程学、科学的人机界面等原理l驾驶舱资源管理,机组决策和配合能力训练、安全文化建设等科学管理手段。l科学管理+经验型管理+组织管理时代组织管理时代l关注整个组织建设和组织管理的有效性l关注安全隐患，并将系统的风险评估、风险分析和控制作为安全组织管理的主要工作内容l关注系统各个部分的相互配合，协同工作l安全文化建设成为组织建设的核心内容民航安全管理的发展：民航安全管理的发展：第二章 安

12、全管理理论安全管理的基础原理安全管理的基础原理系统原理系统原理强制原理强制原理预防原理预防原理人本原理人本原理 整分合原则 反馈原则 封闭原则 动态相关性原则 能级原则 动力原则 激励原则 偶然损失原则 因果关系原则 3E原则 本质安全化原则 安全第一原则 监督原则 安全管理安全管理 原理原理 原则原则安全管理基本理论：安全管理基本理论：第二章 安全管理理论v原理之一：系统原理l系统原理：人们在从事管理工作时，运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的分析，以达到管理的优化目标，即从系统论的角度来认识和处理管理中出现的问题。l基本原则l整分合原则l反馈原则l封闭原则l动态相关性原则第二章

13、安全管理理论l原理之二：人本原理l在管理活动中必须把人的因素放在首位，体现以人为本的指导思想。l基本原则l能级原则l动力原则l激励原则第二章 安全管理理论 经营决策层经营决策层 管理层管理层 执行层执行层 操作层操作层政策政策层层面面、领导、领导制度制度层层面面执行层执行层面面危害预知危害预知 稳定的能级结构图稳定的能级结构图 人本原理：能级原则第二章 安全管理理论l人本原理：l动力原则：l物质动力l精神动力l信息动力l人本原理：l动力原则：需要需要心理紧张心理紧张动机动机行动行动实现目标实现目标 需要满足需要满足 产生激励产生激励 新的需要新的需要 状态解除状态解除第二章 安全管理理论l原理

14、之三：预防原理：l通过有效的管理和技术手段，减少和防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而使事故发生的概率降到最低，这就是预防原理。l预防原理基本原则：l偶然损失原则l因果关系原则l3E原则l本质安全原则第二章 安全管理理论 “一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。”荀子荀子第二章 安全管理理论偶然损失原则：事故所产生的后果、以及后果的大小如何，都是随机的，偶然损失原则：事故所产生的后果、以及后果的大小如何，都是随机的，是难以预测的。反复发生

15、同类事故，并不一定产生相同的后果，这就是是难以预测的。反复发生同类事故，并不一定产生相同的后果，这就是事故损失的偶然性。事故损失的偶然性。第二章 安全管理理论因果关系原则：因果关系就是事物之间存在着一事物是另一事物发生的原因这种关系。掌握事故的因果关系，砍断事故因素的环链，就消除了事故发生的必然性，就可能防止事故的发生。事故的必然性中包含着规律性。从事故的因果关系中认识必然性，发现事故发生的规律性，变不安全条件为安全条件，把事故消灭在早期起因阶段，这就是因果关系原则。第二章 安全管理理论l因果关系原则相关理论：(Accident-Causing Theory)l主要讨论事故的定义，影响因素，各

16、种事故模式，事故规律的法则及事故预防的原理。其中，事故模式对于事故的分析、处理技术和事故的控制技术具有指导作用，是安全系统工程的核心。l海因里希理论l事件链理论l墨菲定理第二章 安全管理理论l海因里希理论l伤害事件总是由各种因素所构成的一个完整顺序引起的，其中最后一个因素便是事故，事故总是由于人的不安全行为和机械或物理的危险所造成。l人的不安全行为是大多数事故的原因，不安全行为所致事故约占全部事故的90。l根据概率统计，发生1起死亡或重伤事故，就会发生类似的29起轻伤事故和300起无伤害事故。l严重的伤害事件是偶然发生的，也是可以预防的。l产生不安全行为的4个基本原因，为选择适当的纠错措施提供

17、了指导。第二章 安全管理理论l海因里希理论l预防事故可采取4种基本办法，那就是技术手段、训练教育、调动人员以及加强纪律。l预防事故的大部分办法类似于控制产品质量、生产成本和产量的办法。l领导人及管理部门对预防事故的发生负有首要责任，因为只有他们才能为预防事故提供最好的条件。l领导人和工长是预防事故的关键人物，他们对工人行为监督方法的优劣，和预防事故的成败起着关键性的作用。l预防伤亡事故除了鼓励实行人道主义以外，还有两个强有力的经济因素在起作用：安全的单位生产效率高，而不安全的单位生产效率必然低。为雇员工伤所付的保险金、赔偿金和医疗费用只占付给雇员全部费用的1/50。第二章 安全管理理论 1 3

18、003,000 行为风险行为风险 重重伤害伤害轻伤害轻伤害财产损失财产损失事故症候事故症候损失损失事事 故故原因原因 30环境风险环境风险 心理风险心理风险信念信念控制控制风险风险管理管理第二章 安全管理理论l事件链理论：l一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生。第二章 安全管理理论l墨菲定律l如果坏事情有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。l1949年，一位名叫墨菲的空军上尉工程师，认为他的某位同事是个倒霉蛋，不经意间开了句玩笑：如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。（If there is a

19、ny way to do it wrong,hell find it.）第二章 安全管理理论l墨菲定律l墨菲定理在航空中可以用于防止错误的设计，指导飞行事故的调查和预防以及对飞行人员和维修人员进行教育。l指导意义：l防错设计；l指导飞行事故的调查和预防；l人员教育与培训。第二章 安全管理理论l3E原则l事故的原因是由于员工技能、知识、态度原因造成；l需要采取工程技术、教育、强化监督的方式来加强管理SkillKnowledgeAttitude Education EnforcementEngineering第二章 安全管理理论l本质安全原则l系统本质具有防止事故发生的功能，包括技术、管理等多个方

20、面。第二章 安全管理理论l原理之四：强制原理l采取强制管理的手段控制人的意愿和行动，使个人的活动、行为等受到安全管理要求的约束，从而实现有效的安全管理，这就是强制原理。l基本原则：l安全第一l监督检查事故损失的偶事故损失的偶然性然性人的行为的冒人的行为的冒险性险性事故损失的不事故损失的不可挽回性可挽回性第二章 安全管理理论l安全第一：l来源：美国钢铁大王的经营理念；l产量第一、质量第二、安全第三l“安全第一、质量第二、产量第三”。l要求：在进行生产和其他活动的时候把安全工作放在一切工作的首要位置。这是安全管理的基本原则，也是我国安全生产方针的重要内容。第二章 安全管理理论l安全第一的含义：l我

21、们要明白“安全第一”公理的内涵，要明白安全生产的目标。l安全生产目标从理论上说永远是零，但不等于说，零事故就是安全生产。l安全的对立面不是事故，安全的对立面是风险；l零事故不是我们追求的目标，零风险才是我们的永远目标。l因为零事故仅仅是证明没发生事故，但并未证明消除了发生事故的“病灶”风险。有风险就有隐患，就有可能发生事故。第二章 安全管理理论l监督检查：l为了促使各级生产管理部门严格执行安全法律、法规、标准和规章制度，保护职工的安全与健康，实现安全生产，必须授权专门的部门 和人员行使监督、检查和惩罚的职责，以揭露安全工作中的问题，督促问题的解决，追究和惩戒违章失职行为，这就是安全管理的监督原

22、则。目录l第一章 民航安全管理基本概念l第二章 安全管理理论l第三章 管理体系与风险管理第三章 管理体系与风险管理l安全管理手段l管理体系l风险管理第三章 管理体系与风险管理l安全管理手段l系统管理手段：l“四全”管理：全员、全面、全过程、全天候；l“三群”管理：群策、群力、群管；l经济管理手段：l经济处罚；l经济激励；l风险抵押；l积分制；l保险；l行政手段：l安全与生产的统一原则，“谁主管，谁负责”。l事故查处的“四不放过原则”；l科学的安全检查；l规范化管理；l法制手段：l健全法律法规体系；l实施运行许可制度；l舆论监督；l人员；l企业内部审核机制；l“三负责”：“向上级负责、向职工负责

23、、向自己负责”；第三章 管理体系与风险管理l文化手段：l“三个第一”；l“三个一”；l“标志建设”；l全员教育；l民航行业的宝贵管理经验l“四不放过”l“五严要求”l“规范化管理”l“安全质量标准化”第三章 管理体系与风险管理l关于安全审计：民航总局依据国际民航组织标准和建议措施、国家安全生产法律法规及民航规章、标准和规范性文件，对航空公司、机场、空管等单位进行的安全符合性检查，属政府安全监管行为。l审计目的l全面掌握被审计方安全运行状况；l查找被审计方安全管理上存在的问题，督促并指导其进行安全整改；l督促并指导被审计方建立和完善安全管理体系。第三章 管理体系与风险管理 管理体系管理体系定义：

24、定义：n 建立方针和目标，并实现这些目标的体系；n 管理体系是管理知识和方法的综合。管理体系的特征：管理体系的特征：n 系统性；n 关联性；n 有序性；n 动态性。安全管理体系的优势安全管理体系的优势n 八项管理原则作理论基础n 风险管理思想的应用n 采用过程的管理方法n 持续改进机制的建立安全管理体系的本质安全管理体系的本质n 安全管理体系代表者新一代航空安全管理模式n 安全管理手段：n技术管理“管理体系”定义与特征第三章 管理体系与风险管理l安全管理体系（SMS）：指建立安全政策和安全目标，通过对组织内部组织结构、责任制度、程序等一系列要素进行系统管理，形成体系并实现安全政策和安全目标。l

25、安全管理体系的基本原则：l安全是相对的l风险是客观存在的l事故是可以避免的内部监察内部监察政府监察政府监察纠正措施纠正措施预防措施预防措施应急响应应急响应不安全不安全事件纠正事件纠正过程控制过程控制安全文化安全文化安全文件安全文件体系体系人员培训人员培训安全资源安全资源分配分配责任制责任制与职责与职责安全方针安全方针和目标和目标SMS第三章 管理体系与风险管理职业健康与卫生职业健康与卫生OHSAS 18001质量管理体系质量管理体系ISO 9001环境管理体系环境管理体系ISO14001安全管理体系安全管理体系（SMS）质量 VS 安全安全质量标准化理论基础理论基础管理原则管理原则实施模式实施

26、模式第三章 管理体系与风险管理管理政策&管理方案运行程序差错&偏差发生的环境差错&违章事故事故防范措施：监督、审核防范措施：监督、审核控制、应急等控制、应急等人员人员环境环境组织组织组织失效（事故）模型，James T.Reason第三章 管理体系与风险管理lSMS要求在组织内部设计和实施一系列过程和程序，以确定运行过程中的隐患并加以控制/缓解风险。lQMS提供一个结构化的方法以确保体系内的过程和程序达到他们预计的目标，以及在过程和程序存在缺陷时进行改进。第三章 管理体系与风险管理第三章 管理体系与风险管理l风险管理：l风险：不确定性对目标的影响；Effect of uncertainty o

27、n objectives。l风险=意外率 X 后果l安全管理系统的核心，通过各种手段，对风险源进行管理，避免不安全事件的发生，同时降低事件造成的危害。l风险管理过程包括：危险源辨识、风险评估和风险控制措施l危险源辨识：l风险评估的一般方法：矩阵分析法l风险控制措施的一般原则：l合理可行原则ALARP原则l风险控制措施现实可行、成本允许。第三章 管理体系与风险管理 危险源辨识危险源辨识第三章 管理体系与风险管理l在航空运输系统中，危险源广泛分布，可能与下列因素有关：包括设备、工作任务等。包括文件体系和检查单。包括沟通方式、术语和语言。例如公司召录人员政策以及资源分配。例如噪音、震动、气温、灯光和

28、防护用具以及服装等。l规章因素，包括规章的适用性和执行力度；人员、设备和程序的认证；以及足够的行业监督。l防护措施，包括事故探测和警告系统，以及设备的容错能力等。l人员表现，包括身体状况和体能限制等。第三章 管理体系与风险管理l文字表格法l安全检查表（Safety Check List）l 因果分析图（鱼刺图）(Causal Relation Analysis)l 预先危险分析（Preliminary Hazard Analysis）l 事故类型影响和致命度分析（Failure Model Effects&Critical Analysis）l逻辑分析法：l事件树（Event Tree Analysis）l事故树（Fault Tree Analysis）l管理失误和风险树分析（Management Omission&Risk Tree）第三章 管理体系与风险管理l危险源识别：l预见性识别l积极、主动l消极、被动l具体方法：l检查、审核、审计、测试、调研；l采用技术手段，实施监控运行状态；l事故报告、自愿报告等第三章 管理体系与风险管理l风险评估方法：l矩阵分析法；l事故树分析法等；第三章 管理体系与风险管理谢 谢！高洪江 Gao Hongjiang手机 Cell Phone：86-136-0128-0218Email:FLIGHTSAFETYTOM.COM