脑卒中急性期降压治疗黄旭升

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1、脑卒中急性期降压治疗脑卒中急性期降压治疗 解放军总医院神经内科解放军总医院神经内科黄旭升黄旭升背景背景CVDCVD死亡死亡城市：已上升至第一、二位城市：已上升至第一、二位农村：上世纪农村：上世纪9090年代初列第三位；年代初列第三位；9090年代后期升至第年代后期升至第二位二位1.中国中国CVDCVD死亡人数：相当于发达国家死亡人数：相当于发达国家CVDCVD死亡人数总和死亡人数总和国内国内7城市和城市和21省农村省农村CVD流调流调发病率发病率死亡率死亡率时点患病率时点患病率城市城市农村地区农村地区219/10万万116/10万万719/10万万185/10万万142/10万万394/10万

2、万 全国每年新发全国每年新发CVD约约200万万 每年死于每年死于CVD约约150万万 存活患者数存活患者数600700万万CVD 影影 响响存活者约存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约不同程度丧失劳动能力，其中约40%重度致残重度致残每年每年CVD治疗费用治疗费用100亿元以上，加间接损失，亿元以上，加间接损失，每年接近每年接近200亿元亿元高血压高血压CVDCVD最重要危险因素最重要危险因素70%CVDCVD由高血压引起由高血压引起与与CVDCVD预后密切相关预后密切相关脑卒中分类脑卒中分类(1995(1995年全国第四届脑血管病学术会议年全国第四届脑血管病学术会议)蛛网膜下腔出血蛛

3、网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)脑梗死脑梗死(cerebral infarction)TIA!(CVD)脑卒中急性期降压治疗脑卒中急性期降压治疗（中国（中国CVDCVD指南）指南）总原则：总原则：个体化治疗个体化治疗每个患者基础血压不同每个患者基础血压不同对降压药敏感性不同对降压药敏感性不同合并其他疾病不同合并其他疾病不同 CVD血压控制最理想范围，目前还无统一标血压控制最理想范围，目前还无统一标准准脑卒中急性期降压治疗脑卒中急性期降压治疗（中国（中国CVDCVD指南）指南）基本原则基

4、本原则积极、平稳控制过高血压积极、平稳控制过高血压避免降压过低、过快避免降压过低、过快降压过程监测血压变化降压过程监测血压变化降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血压致脑缺血压致脑缺血维持降压效果平稳维持降压效果平稳1.1.降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾 脑卒中急性期降压治疗脑卒中急性期降压治疗（中国（中国CVDCVD指南）指南）降压药物选择降压药物选择无统一要求无统一要求有效、持久降压，不影响重要器官血流量有效、持久降压，不影响重要器官血流量1.1.具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同具

5、体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同SAH动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性 血管畸形血管畸形脑底异常血管网症脑底异常血管网症 (烟雾病，烟雾病，Moyamoya Disease)Moyamoya Disease)其他其他原因未明原因未明SAH（中国（中国CVD指南）指南）血压升高：降至正常水平血压升高：降至正常水平常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压脱水降颅压：抑制反射性高血压脱水降颅压：抑制反射性高血压ICH原发性原发性继发性继发性ICH一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、一般特指原发性脑出血，

6、由高血压等引起、原发于原发于脑实质内脑实质内的出血的出血原发性原发性ICH85%慢性高血压或慢性高血压或脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病(CAA)小动脉损伤小动脉损伤 自发破裂自发破裂继发性继发性ICH创伤创伤AVM颅内动脉瘤颅内动脉瘤凝血紊乱凝血紊乱肿瘤肿瘤脑梗死后出血脑梗死后出血（出血性梗死）（出血性梗死）静脉窦血栓静脉窦血栓颅内肿瘤颅内肿瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘硬膜动静脉瘘静脉瘤静脉瘤可卡因或服用拟交感药可卡因或服用拟交感药CNS血管炎血管炎其他：如其他：如AMI、PE以及以及ICVD溶栓溶栓并发症并发症ICH血压升高机制血压升高机制 卒中后卒中后应急应急 高颅压高颅压 疼痛疼

7、痛 既往高血压既往高血压 低氧的生理反应低氧的生理反应 膀胱冲盈膀胱冲盈ICH：血血 压压血压过高血压过高病情加重和死亡高危因素，需立即控制病情加重和死亡高危因素，需立即控制减轻减轻血肿扩大血肿扩大及维持合适的及维持合适的脑灌注压脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP=平均动脉压平均动脉压 颅内压颅内压)前前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过低过低而加重血肿周围缺血而加重血肿周围缺血1.回顾研究：入院时回顾研究：入院时SBP 160 mm Hg与血肿扩大相关与血肿扩大相关ICH：血血 压压缺乏缺乏ICH血压水平前瞻性

8、研究结果血压水平前瞻性研究结果以往建议：以往建议：SBP 180 mmHg和和/或平均动脉压或平均动脉压60 mmHgICH：血血 压压（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage(ATACH)Pilot Study）_年开始年开始美国美国NINDS(National Institute of Neurological Disease and Stroke,国立神经病及中风研究所国立神经病及中风研究所)探讨探讨ICH血压控制水平血压控制水平SBP：170-200、140-170、110-140mmHgICH：血血 压压平均动脉

9、压平均动脉压 140mmHg降颅压后降颅压后SBP 180mmHgDBP 120mmHg死死亡亡率率明明显显升升高高血压过高者降压极其重要血压过高者降压极其重要ICH（中国（中国CVD指南）指南）SBP220或或DBP110mmHg：脱水同时慎重平稳降：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平或压；略高于发病前水平或180/105mmHg左右左右SBP 170220mmHg或或DBP 100110mmHg：先不：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理升高，按前者处理SBP 165mmHg或或DBP 220/120mmHg，予缓

10、慢降压治疗，严密，予缓慢降压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低观察血压变化，防止血压降得过低 脑梗死脑梗死（中国（中国CVD指南）指南）出血性梗死出血性梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后1.一旦发生出血脑梗死，应使一旦发生出血脑梗死，应使SBP 180mmHg或或DBP 105mmHg脑梗死脑梗死（中国（中国CVD指南）指南）脑梗死溶栓治疗前后脑梗死溶栓治疗前后SBP 180mmHg或或DBP 105mmHg：及时降压：及时降压治疗，防止继发性出血治疗，防止继发性出血最好使用微输液泵静注最好使用微输液泵静注硝普钠硝普钠，能随时、迅速、，能随时

11、、迅速、平稳降压至所需水平，具体用法：平稳降压至所需水平，具体用法：13g/kg/min1.其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等油等降压方法降压方法SBP 220mmHg，DBP 120mmHgLabetalol（拉贝洛尔拉贝洛尔）10-20mg,IV,1-2 min。每每10 min可重复或加倍（可重复或加倍（Max.300mg)尼卡地平尼卡地平IV，开始，开始5mg/h，以后每，以后每5 min增加，直增加，直至理想状态，最大剂量至理想状态，最大剂量15mg/h降压幅度不超过降压幅度不超过10%-15%DBP 140mmHg 硝普钠硝普钠0.

12、5 g/kg/min，连续监测血压，血压降低，连续监测血压，血压降低不超过不超过10-15%分水岭脑梗死分水岭脑梗死原因：多发颅内外血管原因：多发颅内外血管狭窄狭窄慎重降压慎重降压过快过低过快过低脑组织灌注不足脑组织灌注不足加重原有病情加重原有病情1.1.诱发新梗死诱发新梗死总结总结总原则：总原则：个体化个体化治疗治疗基本原则基本原则积极、平稳控制过高血压积极、平稳控制过高血压避免降血压过低、过快避免降血压过低、过快严密监测血压严密监测血压降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血脑缺血维持降压效果平稳维持降压效果平稳1.1.注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾总结总结降压药物选择：无统一规范应用药物降压药物选择：无统一规范应用药物降压药物选择原则：有效、持久降压，不影响重要降压药物选择原则：有效、持久降压，不影响重要器官血流量器官血流量具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同