常见症状评估及护理诊断课件

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1、常见症状评估和常见症状评估和护理诊断护理诊断上海交通大学护理学院上海交通大学护理学院章章 雅雅 青青*黄疸黄疸6 6DefinitionDefinition血清中胆红素升高血清中胆红素升高 致使致使皮肤、黏膜和巩膜发黄皮肤、黏膜和巩膜发黄症状和体征症状和体征黄黄 疸疸OutlineOutline胆红素：胆红素：1.71.717.1 umol17.1 umol/L /L 正常正常 （结合胆红素：结合胆红素：0 0 3.42 umol3.42 umol/L/L）（非结合胆红素：（非结合胆红素：1.71.713.68 umol13.68 umol/L/L）胆红素：胆红素：17.117.134.2um

2、ol/L 34.2umol/L 隐性黄疸隐性黄疸 （临床无黄疸）（临床无黄疸）胆红素：超过胆红素：超过34umol/L 34umol/L 黄疸黄疸黄黄 疸疸病因与发病机制病因与发病机制 胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图血红蛋白血红蛋白7.5g/7.5g/日日非结合胆红素非结合胆红素250mg250mg循环血液循环血液红细胞红细胞单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素尿胆素尿胆素尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素门静脉门静脉肠肝循环肠肝循环胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图80-85%Y、Z载体蛋白载体蛋白体循环体循环非

3、结合胆红素非结合胆红素(游离游离)结合胆红素结合胆红素与血清白蛋白结合与血清白蛋白结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合不溶于水不溶于水溶于水溶于水不不 滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球尿中无尿中无尿中有尿中有按病因分四类按病因分四类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸黄黄 疸疸OutlineOutline 溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图血红蛋白血红蛋白循环血液循环血液红细胞红细胞单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素尿胆素尿胆素尿胆原尿胆原

4、尿胆素尿胆素肾肾门静脉门静脉 溶血性黄疸发生机制溶血性黄疸发生机制肠肝循环肠肝循环肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图血红蛋白血红蛋白循环血液循环血液红细胞红细胞单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素还原还原尿胆素尿胆素氧化氧化排出排出尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素肾肾门静脉门静脉肝细胞性黄疸发生机制肝细胞性黄疸发生机制肠肝循环肠肝循环+胆汁淤积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素循环血液循环血液红细胞红细胞单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合胆红

5、素结合胆红素肾肾门静脉门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制胆汁淤积性黄疸发生机制+Nursing Assessment PointNursing Assessment Point黄黄 疸疸 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸发生机理发生机理RBCRBC破坏破坏 肝细胞受损功能肝细胞受损功能 肝内性阻塞肝内性阻塞 肝功能肝功能 胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻 肝外性阻塞肝外性阻塞发病原发病原 新生儿溶血症新生儿溶血症 肝炎肝炎肝脾肿大肝脾肿大 肝内泥沙样结石肝内泥沙样结石因及伴因及伴 获得性溶血性获得性溶血性 肝硬化肝硬化腹水腹水,原发性肝癌原发性肝癌 贫血贫血 出血出血 胆

6、道蛔虫症胆道蛔虫症随症状随症状 急溶急溶 寒战、寒战、肝脓肿肝脓肿右上右上 胆道结石胆道结石阵发阵发 高热、头痛、高热、头痛、腹痛腹痛,肝大肝大 性绞痛性绞痛 呕吐呕吐 胰头胰头CaCa 壶腹壶腹CaCa 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸皮肤颜色皮肤颜色浅柠檬色浅柠檬色 浅黄至深金黄色浅黄至深金黄色 暗黄色暗黄色,黄绿黄绿色色 （金黄（金黄,阳黄）阳黄）（阴黄）（阴黄）其他：其他：血红蛋白尿血红蛋白尿 肝功能异常肝功能异常 HR60/HR60/分钟分钟 （酱油色）（酱油色）ALT(GPT)ALT(GPT)胆酸盐胆酸盐 贫血贫血 肝炎病毒标肝炎病毒标 皮肤瘙痒

7、明显皮肤瘙痒明显 网织红细胞网织红细胞 记物常阳性记物常阳性 AKP,AKP,总胆固醇总胆固醇溶血性贫血溶血性贫血 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸总胆红素总胆红素间接胆红素间接胆红素 微增或正常微增或正常直接胆红素直接胆红素微增或正常微增或正常结合胆红素结合胆红素/总胆红素总胆红素15-20%30-40%30-40%50-60%50-60%尿尿 尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素 增加增加 （-）轻度增加轻度增加 （）（）减少或消失减少或消失（）（）粪胆素粪胆素 增加增加轻度增加轻度增加减少或消失减少或消失胆固醇胆固醇 正常正常轻度增加或降轻度增加或降低低明显增加明显增加4.4.先

8、天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸:肝细胞对胆红素摄肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄有缺陷所致。取、结合和排泄有缺陷所致。gilbertgilbert综合症综合症 Crigler-NajiarCrigler-Najiar综合症综合症 RoterRoter综合症综合症 DubinDubin-Johnson-Johnson综合症综合症是否为真性黄疸是否为真性黄疸皮肤、黏膜、巩膜皮肤、黏膜、巩膜-程度、范围程度、范围饮食饮食-（胡萝卜、南瓜、橘子）部位（胡萝卜、南瓜、橘子）部位药物药物-（阿的平、呋喃类）（阿的平、呋喃类）粪、尿色，皮肤瘙痒粪、尿色，皮肤瘙痒-程度程度病因及伴随症状病因及伴随症状-血液

9、、肝脏、胆囊疾病血液、肝脏、胆囊疾病心理及全身反应心理及全身反应-自身疾病自身疾病Nursing DiagnosisNursing Diagnosis*不舒适不舒适（ComfortComfort，AlteredAltered）*自我形象紊乱自我形象紊乱（Body Image DisturbanceBody Image Disturbance）ComfortComfort，AlteredAltered个体个体处于对有害刺激处于对有害刺激感觉到不舒适感觉到不舒适状态状态注：注：不舒适可以代表各不舒适可以代表各种不舒适的感受，种不舒适的感受，如：瘙痒、不能活如：瘙痒、不能活动或禁食（动或禁食（NPO

10、NPO）状态。）状态。不舒适不舒适主要特征（一定存在）主要特征（一定存在）个人自述或表现出某种不舒适个人自述或表现出某种不舒适（如：疼痛、恶心、呕吐、瘙痒）（如：疼痛、恶心、呕吐、瘙痒）次要特征（可能存在）次要特征（可能存在）自主神经对急性疼痛的反应自主神经对急性疼痛的反应 血压升高、脉搏加快、血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大呼吸加快、出汗、瞳孔放大 防御姿势防御姿势 面部表情痛苦面部表情痛苦 哭泣、呻吟哭泣、呻吟 腹胀腹胀不舒适不舒适相关团素相关团素任何因素都会引起不舒适。任何因素都会引起不舒适。病理生理因素病理生理因素与继发于胆汁淤积引起的皮肤瘙痒与继发于胆汁淤积引起的皮肤瘙痒

11、有关有关不舒适不舒适自我形象紊乱自我形象紊乱（Body Image Body Image DisturbanceDisturbance）个体个体处于或有危险处于处于或有危险处于对自己身体的知觉方式混乱对自己身体的知觉方式混乱状态状态自我形象紊乱自我形象紊乱Body Image Disturbance-Body Image Disturbance-特征特征主要特征（一定存在）主要特征（一定存在）对于现实的或察觉的对于现实的或察觉的 身体结构或功能变化身体结构或功能变化 有言语的或非言语的否定反应有言语的或非言语的否定反应.如，害羞、窘迫、内疚、厌恶如，害羞、窘迫、内疚、厌恶自我形象紊乱自我形象紊

12、乱次要特征（可能存在）次要特征（可能存在）不愿察看（检查）身体部位不愿察看（检查）身体部位 不愿触摸身体部位不愿触摸身体部位 掩藏或过分暴露身体部位掩藏或过分暴露身体部位 社交参与改变社交参与改变 对身体有否定的感觉，如无助、无望、无力对身体有否定的感觉，如无助、无望、无力及脆弱之感及脆弱之感 总是想着身体改变或丧失的事情总是想着身体改变或丧失的事情 拒绝去核实查证现实的变化拒绝去核实查证现实的变化 对身体的某部分或丧失持排斥态度对身体的某部分或丧失持排斥态度 自毁行为（如，自残、自杀企图做食过量、自毁行为（如，自残、自杀企图做食过量、饮食饮食 自我形象紊乱自我形象紊乱Body Image D

13、isturbance-Body Image Disturbance-相关因素相关因素病理生理因素病理生理因素与由慢性疾病，肢与由慢性疾病，肢体或器官的丧失，体或器官的丧失，身体机能的丧失及身体机能的丧失及严重创伤而引起的严重创伤而引起的外表变化有关外表变化有关治疗因素治疗因素与由住院、手术、与由住院、手术、化疗和放疗引起的化疗和放疗引起的外表变化有关外表变化有关自我形象紊乱自我形象紊乱Body Image Disturbance-Body Image Disturbance-相关因素相关因素情境因素情境因素 与由性虐待或强奸（认识的或不认识的罪与由性虐待或强奸（认识的或不认识的罪犯所犯的）所带

14、来的生理创伤有关犯所犯的）所带来的生理创伤有关 与由特定情况引起外观效果有关（例如，与由特定情况引起外观效果有关（例如，肥胖、怀孕、不活动）肥胖、怀孕、不活动）成熟因素成熟因素与身体形象破坏有关与身体形象破坏有关自我形象紊乱自我形象紊乱预期结果标准预期结果标准个体将能够：个体将能够：1 1实施新的应对模式。实施新的应对模式。2 2用言语表示或展示对外表的接受（用言语表示或展示对外表的接受（穿着，打扮，姿式，饮食方式，自穿着，打扮，姿式，饮食方式，自我表现）。我表现）。3 3展示意愿和能力去恢复自理承担展示意愿和能力去恢复自理承担责任。责任。4 4建立新的或恢复旧的支持系统。建立新的或恢复旧的支持系统。自我形象紊乱自我形象紊乱