昏迷的鉴别诊断与急诊处理

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1、 昏迷的鉴别诊断与急诊处理昏迷的鉴别诊断与急诊处理北华大学附属医院急诊科北华大学附属医院急诊科 初贵富初贵富定定 义义昏昏 迷迷(coma)(coma)昏迷原因昏迷原因 昏昏 迷迷 上行网状激活系统、丘脑、丘脑上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统及大脑皮层发生器质性下部激活系统及大脑皮层发生器质性或可逆性病变时或可逆性病变时昏迷的原因昏迷的原因 （一）脑功能障碍（全身疾病导致）（一）脑功能障碍（全身疾病导致）1、缺氧血症 2、内分泌、代谢疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症）3、脑低灌注（休克、心律失常）4、外源性中毒（药物中毒）5、酸碱平衡失调及电解质紊乱 6、物理因性损

2、害（高温、低温、触电）7、重症急性感染 全身感染和颅脑感染（二）脑的局灶性损伤（二）脑的局灶性损伤 1、脑血管病 2、外伤 3、脑占位：肿瘤、脑脓肿 4、癫痫 临床上判断患者是否昏迷或昏临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对迷的程度主要是根据患者对声、触、声、触、压、疼痛压、疼痛等刺激等刺激，通过，通过言语行为，言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定。现来决定。觉醒程度分类觉醒程度分类嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的临觉醒程度的临床表现床表现(1)(1)觉醒程度的临床觉醒程度的临床表现表现(2)(2)评估评估生命

3、体征检查生命体征检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 体格检查体格检查辅助检查辅助检查昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路貌似昏迷的特殊病症貌似昏迷的特殊病症病史与伴随症状病史与伴随症状评估评估 昏迷患者首先注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物及异物，保持气道通畅，评估昏迷的危重程度。目前常用GCS评估昏迷程度的量化标准。病史与伴随症状病史与伴随症状u发病缓急u伴随症状u发病的环境和现场情况u既往史生命体征检查生命体征检查 高热高热-感染性或炎症性疾病感染性或炎症性疾病 体温过高体温过高-中暑或中枢性高热中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病脑干或下丘脑病变变)体温过低体温过低-休克休克甲状腺功能

4、低下甲状腺功能低下低血糖低血糖冻伤冻伤 或镇静安眠药或镇静安眠药(如巴比妥类如巴比妥类)过量过量体体 温：温：生命体征检查生命体征检查l 缓慢有力缓慢有力:颅内压增高颅内压增高l 过缓过缓(40次次/min):房室传导阻滞房室传导阻滞心肌梗死心肌梗死l 过速过速:休克休克心力衰竭心力衰竭高热高热甲亢危象甲亢危象l 不齐不齐:心脏病心脏病l 微弱无力微弱无力:休克休克内出血内出血脉脉 搏：搏：深快规律性呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸浅速规律性呼吸:休克休克心肺疾病心肺疾病药物中毒药物中毒潮式呼吸潮式呼吸 大脑半球广泛损害大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸表现或大

5、或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变中脑被盖部病变呼呼 吸：吸：生命体征检查生命体征检查长吸式呼吸长吸式呼吸 吸吸23次次,呼呼1次次,或吸足气后呼吸暂停或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变脑桥上部病变丛集式呼吸丛集式呼吸 频率频率幅度不一的周期性呼吸幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变脑桥下部病变失调式呼吸失调式呼吸 呼吸频率呼吸频率&时间不规律时间不规律 延髓下部损害延髓下部损害生命体征检查生命体征检查过高过高-脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病颅内压增高颅内压增高过低过低-脱水脱水休克休克心肌梗死心肌梗死镇静药中毒镇静药中毒血血

6、压：压：生命体征检查生命体征检查体格检查体格检查v 黄染黄染:肝昏迷肝昏迷药物中毒药物中毒v 发绀发绀:心肺疾病等引起缺氧心肺疾病等引起缺氧v 多汗多汗:有机磷中毒有机磷中毒甲亢危象甲亢危象低低血糖血糖v 苍白苍白:休克休克贫血贫血低血糖低血糖v 潮红潮红:高热高热阿托品类阿托品类CO中毒中毒v 大片皮下瘀斑大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征胸腔挤压综合征皮肤粘膜皮肤粘膜观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等2.胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统胸部检查：可提供心、肺病变所致的神经系统 并发症。并发症。3.腹部检查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内腹部检

7、查：可发现全身感染、肿瘤、肝病或内 破裂的证据破裂的证据。4.脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起脊柱及四肢检查：可发现肿瘤及长骨骨折引起 的栓塞病变等。的栓塞病变等。体格检查体格检查特殊检查特殊检查 神经系统检查神经系统检查 脑膜刺激征脑膜刺激征 眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置眼征：瞳孔大小对光反射和眼球位置 运动反应运动反应 各种反射各种反射 眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出眼底检查：是否有视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体下出血。血、成年人玻璃体下出血。特殊检查特殊检查 酒味酒味-急性酒精中毒急性酒精中毒 肝臭味肝臭味-肝昏迷肝昏迷 苹果味苹果味-糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 大

8、蒜味大蒜味-敌敌畏中毒敌敌畏中毒 氨味氨味-尿毒症尿毒症气味气味辅助检查辅助检查（1）实验室检查：）实验室检查：电脑血糖电脑血糖、血尿常规、血尿常规、生化检查及血气分析等。生化检查及血气分析等。（2）脑脊液检查）脑脊液检查（3）相关检查：包括脑电图、头部影像学）相关检查：包括脑电图、头部影像学检查等。检查等。貌似昏迷的特殊病症貌似昏迷的特殊病症 木僵状态：木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。

9、有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状精神抑制状态：精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。无神经系统阳性体征态，见于癔症。无神经系统阳性体征 闭锁综合征：闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。患

10、者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。昏迷的诊断思路 1、有神经系统症状和体征、结合病史判断。2、有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断。3、无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。有神经系统症状和体征、结合病史判断 1急性昏迷（1）有高血压、有使血压升高的诱因-脑出血（2）有高血压、肾炎、血压急剧升高-高血压脑病 （3）有房颤、心内膜炎-脑栓塞 2缓慢发生的昏迷（1）头痛、呕吐、视乳头水肿-脑肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿（数天）（2）头外伤-硬膜外血肿（外伤数小时）3有感染的基本症状病毒性脑炎有脑膜刺激症状，颅压升高，结合脑脊液判断 1、血性-蛛网膜下腔出血 2、外观无色透明，化验异常-结脑、隐

11、球菌性脑膜炎 3、外观浑浊-化脑、流脑无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。1、血糖升高 2、血糖降低 3、血糖正常（1）有感染症状-脓毒症、肺炎、中毒性痢疾、脑型疟疾（2）肝功异常，血氨升高-肝昏迷（3）蛋白尿、贫血、BUN,cr,CO2CP-尿毒症（4）平时健康、突然昏迷-中毒（5）既往反复抽搐-癫痫急诊处理急诊处理 昏迷是最严重的意识障碍，是常见昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时患者时,应尽快断判是否昏迷及昏应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度迷的程度,实行边抢救、边诊断、实行边抢救、边诊断、边治疗。边治疗。既既“先救命、后辨病

12、先救命、后辨病”的的急救原则急救原则。避免因延误抢救时机而。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害造成大脑不可逆的损害,导致死亡。导致死亡。急诊处理急诊处理1、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，、危及生命的昏迷患者处理，立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持必要时建立人工气道，辅助通气，应用呼吸兴奋剂；纠正休克，维持有效循环。有效循环。2、建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测、建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测3、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查、急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子

13、、血气分析等检查4、有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流、有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流5、控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗、控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗6、严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直可人工冬眠。、严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直可人工冬眠。7、病因治疗、病因治疗8、其他治疗、其他治疗（1）止血）止血,（2）预防感染，（）预防感染，（3）促进脑细胞功能恢复（）促进脑细胞功能恢复（4）催醒，）催醒，（5）对症支持，）对症支持，急诊处理急诊处理格拉斯哥昏迷量表检查项目 患者反应 评分 检查项目 患者反应 评分睁眼反应 自动睁眼 4运动反应 按指令动作 6 语言刺激睁眼 3（非瘫痪侧）刺激能定位 5 疼痛刺激睁眼 2 刺激时有逃避反应 4 任何刺激不睁眼 1 刺激时有屈曲反应 3语言反应 正常 5 刺激时有过伸反应 2 答错话 4 肢体无反应 1 能理解，不连贯 3 难以理解 2 不能言语 1格拉斯哥昏迷量表 正常15分 轻度昏迷；1412分 中度昏迷；119分 重度昏迷；8分以下 74分预后极差，3分以下多不能生存。