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1、福建省建设项目环境影响报告表（适用于生态型建设项目）项目名称建设单位（盖章）法人代表（盖章或签字）联 系 人联系电话邮政编码填表说明1、本表适用于可能对环境造成轻度影响的生态型建设项目。包括水资源 开发，矿山开采，森林资源开发与营造，草原、沼泽、湿地开发，围垦及岸 线开发，农、林、牧、渔业资源开发，风景旅游开发，交通运输，输送通信 管线工程以及区域综合性开发项目。2、本表应附以下附件、附图附件1项目建议书批复附件2开发环境影响评价委托函附件3其它与项目环评有关的文件、资料附件4建设项目环境保护审批登记表附图1 项目地理位置图：比例尺 1:50000，应反映行政区划、水系， 标明排污口位置和地形
2、地貌等。附图2 项目平面布置图3、如果本报告表不能说明项目产生的污染对环境造成的影响，应进行专 项评价。由环境保护行政主管部门根据建设项目特点和当地环境特征，确定 选择下列12项进行专项评价。 大气环境影响专项评价 水环境影响专项评价（包括地表水和地下水） 生态环境影响专项评价 噪声环境影响专项评价 固体废弃物环境影响专项评价专项评价工作应按照环境影响评价技术导则中的要求进行。4、本表一式五份，报送件不得复印，经环境保护行政主管部门审查批准 后分送有关单位。1、项目基本情况项目名称建设单位建设地点建设依据主管部门建设性质行业代码建设规模总规模总投资环保投资资源类型及年开发量2、当地社会、经济、
3、环境简述3、主要环境目标4、施工期环境影响5、营运期环境影响6、退役期环境影响7、环境保护投资及环境影响经济损益分析8、结论与建议编制单位（盖章 年 月 日填表单位(盖章)：建设项目单建境区目建 现域所设 状环处项项目名称 建设内容及规模 行业类别 总投资(万元) 单位名称 通讯地址 法人代表 环境质量等级环境敏感特征环境空气：自然保护区 风景名胜区 基本草原文物保护单位建设项目环境保护审批登记表联系电话 邮政编码 联地表水:地下水:填表人(签字)： 项目经办人建 设 地 点 建 设 性 质 环境保护管理类别 环保投资(万元)单位名称通讯地址证书编号口新建编制报告书污染物排放达标与总量控制(工
4、业建设项目详填)饮用水水源保护区 珍稀动植物栖息地环境噪声：基本农田保护区口水土流失重点防治区世界自然文化遗产 重点流域海水:土壤沙化地封禁保重要湖泊污染物现有工程(已建+在建)本K工程(拟建或调整变更)实际排 放浓度允许排 放浓度实际排 放总量核定排 放总量预测排 放浓度允许排 放浓度(6)产生量自身 削减量预测排 放总量核定排 放总量(10)“以肖废水化学需氧量氨氮石 油 类废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物特关与 物征的项 物污其目染它有注:1、排放增减量:(+)表示增加，(-)表示减少2、(12):指该项目所在区域通过“区域平衡”专为本工程替代削减的量3、(9)=(7)-(8
5、)，(15)=(9)-(11)-(12)，(13)=(3)-(11)+(9)4、计量单位:废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨 /年； 水污染物排放浓 方米；水污染物排放量吨/年；大气污染物排放量吨/年、影响及主要措施生态保护目标名称级别或 种类数量影响程度（严重、一般、小）影响方式（占用、切隔阻断或二者皆有）避让、减免影 响的数量或采 取保护措施的种类数量工程避让投资（万元）另建及功 能区划调 整投资 （万元）迁地保护（万自然保护区水源保护区-重要湿地-风景名胜区-世界自然、人文遗产地-珍稀特有动物珍稀特有植物、类别及形式 占用土地、（hm2）基本农田林地草地其它移 拆 口临时占用永久占用临时占用永久占用临时占用永久占用面积环评后减缓和恢复的面积治土面噪声治理工程避让（万元）隔声屏障（万元）隔声窗（万元）绿化降噪（万元）低噪设备及工艺（万元）其它附图二：平面布置示意图
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