质量安全自查表(施工单位)

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1、质量安全自查表（施工单位管理行为）单位名称： 工程名称自查项目自查内容评价不涉 及符合不符合（一） 资质与资格1施工业务应在单位资质许可范围，未转包或 违法分包所承揽业务，安全生产许可证有效2项目主要管理人员资格符合要求，特种作业人 员等持证上岗，按要求配备专职安全生产管理 人员（二） 体系和制度 建设3建立安全生产责任体系、组织机构，并明确各 部门、各岗位安全生产责任（三） 工程周边环境 保护4核查工程周边环境现状,对施工影响范围内的 重要建（构）筑物、管线采取防护措施，并进 行技术交底，在管线安全保护范围内施工时安 排专人监控（四） 安全教育培训5建立安全教育培训制度，按规定对施工作业人

2、员进行安全生产培训教育，并建立安全培训档 案（五） 安全检查6建立安全检查制度，按规定开展日常、定期、 敏感期安全检查或安全专项整治记录齐全7建立隐患排查制度，按规定及时排查、治理隐 患，建立隐患排查台账，明确整改时限和责任 人，逐项落实整改措施（六） 安全风险管理8明确安全风险管理的组织机构和管理人员，实 行施工风险动态跟踪管理（预警、响应处置） 并建立施工风险管理台账9编制关键节点识别清单，关键节点施工前 开展自评（七） 安全费用10编制安全费用投入计划，按规定单独列支和使 用安全防护和文明施工措施费（八） 安全防护11按规定配备劳动防护用品，设置安全警示标 志、安全防护（九） 应急管理1

3、2按要求编制应急预案，配备必要的应急救援器 材、设备，并定期组织演练（十） 事故报告处理13事故发生后按要求及时报告，并立即启动了应 急预案14事故报告和调查处理遵循了“四不放过”原则（十一） 分包管理及 协调管理情况15按规定进行分包，与分包单位签订安全协议， 对分包单位进行了有效管理16与在冋一场所作业的其他施工单位签订安全 管理协议（十二） 技术质量管理17执行现行有效的施工规范，进行图纸会审，有 反馈结果等18安全质量技术交底，对成品、半成品米取保护 措施（十三） 质量终身责任19签订质量终身责任承诺书和法人授权书情况（十四） 工程质量安全 提升行动开展 情况20开展工程质量安全提升行

4、动宣贯培训21开展轨道交通施工企业和项目安全生产标准 化考评22落实城市轨道交通工程土建施工质量标准化 管理技术指南城市轨道交通工程建设安全 生产标准化管理技术指南有关要求，开展质 量安全标准化管理情况23落实企业质量安全风险自辨自控，隐患自查自 治责任24推进BIM等信息化技术、工程建设新技术应用（十五） 开展建筑施工 安全专项治理 行动情况25宣传贯彻并落实危险性较大的分部分项工程 安全管理规定要求26编制危大工程专项施工方案，组织专家论证， 严格按方案施工27危大工程实行分包并由分包单位编制专项施 工方案的，专项施工方案由总承包单位技术负 责人及分包单位技术负责人共同审核签字并 加盖单位

5、公章的情况28专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术 负责人应当向施工现场管理人员进行方案交 底。施工现场管理人员应当向作业人员进行安 全技术父底，并由双方和项目专职安全生产管 理人员共同签字确认29对于按照规定需要验收的危大工程，施工单位 应当组织相关人员进行验收。验收合格后，经 施工单位项目技术负责人签字确认后，方可进 行下一道工序30危大工程验收合格后，施工单位应当在施工现 场明显位置设置验收标识牌，公示验收时间及 责任人员（十八） 执行工程质量 安全手册情况31落实工程质量安全手册要求，开展宣传贯 彻及培训结果统计符合项不符合项自查人员（签字）：日期：质量安全自查表土建施工单位 ）单

6、位名称： 工程名称：自查项目自查内容评价不涉 及符合不符合一、内业资料（一） 施组及方案1施工组织设计、专项方案按照规定要求编制、专 家论证、审批（二） 试验、检测 资料2原材料、构配件等合格证、复试，以及工程过程 检验、检测（三）工稈监测、 测量资料3监测、测量仪器检定资料，监测、测量成果等资 料（四） 验收资料4隐蔽检查、验收等施工记录二、工程实体（1）矿山法（五） 超前支护及 加固5支护加固前掌子面封闭牢固，超前支护施工、注 浆等参数控制满足规范、方案和设计要求6大管棚或小导管的材质、规格、长度、间距、外 插角等符合规范、设计和方案要求7超前支护及加固效果满足开挖要求（六） 爆破施工8爆

7、破器材符合国家及行业标准，存储、处置符合 规定9起爆设备和检测仪表应定期标定，性能良好10炮眼布置及钻孔、装药符合爆破设计、规范，当 需有调整时应征得同意11炮眼残存率、炮眼衔接台阶、爆破岩面最大块度 等满足规范（七） 隧道开挖12开挖方法符合规范、方案及设计要求13作业面周围支护牢固，松动石块及时清除14开挖循环进尺、超挖欠挖、台阶长度及导洞之间、 临近隧道错开距离等参数控制符合规范、方案及 设计要求15开挖掌子面地下水处理满足要求（八） 初期支护16钢架、网片、锚杆等加工与施工符合设计、规范， 初期支护施作及时17喷射混凝土厚度、平整度偏差符合设计、规范， 未出现明显的开裂等18岩体锚杆施

8、工安装满足设计、规范，且安装及时， 锚固方法及抗拔力满足要求19钢架底部垫实牢固，连接筋间距、搭接长度及焊 缝符合设计文件要求20背后注浆及时21喷射混凝土厚度、强度达到设计、规范要求22初期支护拆除施工符合设计及方案要求（九） 二次衬砌23二衬前进行净空测量或报监理验收，或测量断面 选取符合规定24二衬厚度、限界符合设计及规范要求25预埋管安装、搭接符合设计、方案及规范要求26二衬施工段划分，或施工缝、变形缝设置和处理 符合设计、方案及规范（2）明挖法（十） 围护结构27围护结构及施工符合规范及设计要求（十一） 支撑体系28支撑结构构件及架设符合设计要求29支撑体系架设及时、安装牢固，防坠落

9、措施可靠30支撑结构拆除符合规范要求（十二） 地下水控制31地下水控制措施及效果符合设计及施工要求32基坑周边挡排水措施符合规范和方案要求（十三） 土方开挖33土方开挖方式、步序符合方案及设计要求34土方开挖、运输设备施工运行符合规范要求（十四） 坑边荷载35基坑周边堆载、临时荷载符合设计要求（3）钢筋工程、混凝土工程及防水工程（十五） 钢筋工程36钢筋品种、级别、规格和数量符合规范和设计要 求，加工制作符合设计、规范，变更时需有设计 变更手续（十六） 混凝土工程37混凝土试块留置数量、养护环境、标识符合规范 要求38混凝土的外观质量和尺寸偏差符合规范和设计 要求（十七） 防水工程39防水工程

10、符合规范及设计要求（4）地基、路基、高架（十八） 路堑40危险地段施工应做好防护和警示，应满足夜间施 工照明需要41及时核对土质，并及时修整压实，路堑施工质量 符合规定（十九） 路堤42基底土质符合设计，填筑前按规定对基底进行处 理43路堤填料种类、含水量和填筑压实度符合设计及 规范，分层回填时在下层合格后才能进行上层施 工（二十） 涵洞44基底承载力、标高应符合设计及规范45砌筑结构涵洞施工顺序及拱圈支撑符合方案及 规范（二一） 桥梁46桥梁支座、桥梁预埋件、预留空洞符合要求47桥面铺装及声屏障位置等满足设计要求二、风险控制（二十二） 风险控制 措施48风险控制措施按照设计、方案要求落实（二

11、十三） 监测49测点布设、埋设、保护、标识等符合规范、方案 及设计要求50工程周边地面、房屋等未出现与工程施工有关的 明显开裂、过大变形等（二十四） 专项检查51安全防护符合相关规定52起重机械符合相关规定53临时用电符合方案及相关规定54模架工程符合方案及相关规定55轨行区安全管理符合要求结果统计符合项不符合项自查人员（签字）： 日期：质量安全自查表土建施工单位-盾构）单位名称： 工程名称：自查项目自查内容评价不涉 及符合不符合盾构法（） 盾构始发、接收1盾构安装调试后组织验收2按关键节点施工前条件核查相关要求进行始发 或接收前的条件核查3端头加固范围、方法、参数付合设计及方案要求， 盾构始

12、发、接收洞门无明显渗漏、涌水涌砂现象4洞门洞圈密封装置符合设计要求，密封效果满足 施工要求5盾构姿态、负环管片定位符合设计要求6始发/接收质量安全措施（反力架和基座的受力 计算、焊缝质量检测，负环管片限位固定措施） 符合设计、规范和方案要求（二） 掘进施工7掘进参数（土压、出土量、推力、刀盘扭矩等） 符合施工方案要求8盾构轴线偏差符合规范或设计要求9冋步注浆及时，注浆量和注浆压力符合方案要求10二次补浆各项参数（注浆压力、注浆量）符合方 案和施工安全要求（三） 隧道施工运输11隧道运输（防溜车措施，车辆安全、警示装置或 动力、制动功能，车辆、轨道日常检修保养记录 等）符合安全操作规程要求（四）

13、 开仓与刀具更换12开仓进行条件核查和开仓审批13盾构气压作业前对作业人员、控制室内气压或闸 门管理员进行专门的培训、教育、安全技术交底14开仓作业（地层加固、条件核查、气体检测、高 压仓体检、用火用电、照明灯具防爆措施、舱内 外通讯、加压与减压操作流程）符合方案和安全 操作规程要求15常压开仓过程中安排专人观察土仓内掌子面地 质情况16开仓作业全过程做好记录（五） 管片质量、 拼装17管片堆放符合规范要求18管片质量（进场验收、管片保护、涂刷防腐防水 材料、粘贴密封止水条、密封止水条质量证明文 件等）符合设计和规范要求19管片无内外贯穿裂缝和宽度大于0.2mm的裂缝及 混凝土剥落现象20管片拼装允许偏差符合规范要求，管片防水密封 质量符合设计要求21管片拼装质量（漏水、崩块、缺棱掉角、封堵等） 符合设计和规范要求（六） 联络通道22联络通道地层加固符合方案要求，满足管片拆除 安全要求23联络通道施工（初期支护、二衬质量等）符合设 计、方案及规范要求24联络通道前后管片按方案进行支撑保护（七） 停机25盾构停机位置位于已加固区内或采取其他防沉 降、坍塌、渗漏措施的区域（八） 施工测量26监测点设置或监测频率符合监测方案27监测点保持完好28监测数据达到预警值或报警值时按规定程序有 效处理结果统计符合项不符合项自查人员（签字）：日期：