原因不明发热的诊断与鉴别诊断

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1、第 139 章 不明原因发热的诊断与鉴别诊断人和哺乳类动物都具有相对稳定的体温，以适应正常生命活动的需要。而发 热是人体在受到外源性致病因子（如病原微生物或某些非生命物质）侵入时所产 生的防御反应的一部分，是一个复杂的生理过程，需 要神经、免疫以及内分泌等 系统的参与。目前国内学者多认为，口温高于37.3 C,肛温（直肠温度）高于37.6 C, 或一日体温变化范围超过1.2 C时，即称之为发热1。发热是临床最常见的征候群之一，其病因复杂、多样。虽然多数发热病人病 情较简单或具有自限性，在诊断和治疗上并无多大困难，但对于一些长期原因不 明的发热病人， 其临床表现多不典型， 即使在医学科技已获得迅

2、猛发展的今天， 亦缺乏简便而特异的鉴别诊断手段，成为内科学领域的难题之一。本章旨在讨论 以发热为主要表现的疑难病例的常见病因及其诊断过程中的注意事项，为临床医 师提供参考。历史回顾 1868 年， Carl Reinhold August Wunderlich 通过对约 25000 人进行的大约 100 万次的腋温测量，发现体温可随着昼夜的变化而波动，并提出人体的正常体温为 37.0 C 2。此后，将37.0 C作为人体正常体温的概念沿用了很长时间，甚至至今 仍有许多临床医生将其作为划定正常体温范围的界限。现代研究证实，人类的“正 常体温”界限并非一个绝对的概念，除因测量部位不同而存在差异外，

3、还存在着 性别、种族等差异。 Mackowiak 等对 148 例健康人进行了 700 次基础体温（口 温） 的测量，发现其温度范围在35.6 C38.2 C,平均36.8 土 0.4 C；女性的平均口温 较男性高0.2 C ,黑人平均口温较白人也略高（约0.1 C）。女性体温还可随性 周期而变动，月经期及月经后的前半期体温较低，排卵日最低，而排卵后至下次 月经来潮期间体温可升高 0.30.6C； 女性在妊娠期体温也较平时为高。 正常人 肛温 36.9C37.9C， 口温平均比直肠温度低 0.3C0.6C； 腋温平均比口温低 0.4 C。此外，人类体温还具有昼夜波动节律性，清晨6时左右体温最低

4、，午后4 6时体温最高，昼夜波动范围可达1C左右。因此，在判定病人是否发热时，应 充分考虑病人的个体差异，并与其以往的基础体温资料作对照，避免机械地套用 某一所谓的“正常值范围”。1961 年 ， Petersdorf 和 Beeson 首次 对不明原因 发 热（ Fever of Unknown Origin, FUO ）作了如下定义：持续发热3周以上，体温数次超过38.3 C,住院1周以上 尚未获得明确诊断者。在以后的临床研究中，不断有学者对这一经典的FUO定 义作补充和修改，根据发病人群、发病条件以及病因分布规律等的不同，目 前国 外有学者将FUO分为以下4种类型：经典FUO、医院内FU

5、O、免疫缺陷性FUO以及HIV相关性FUO (定义见表139 1)。而目前国内对FUO尚无统一的定分类定义经典FUO体温38.0 C，持续3周以上，经2次门诊或住院3天以上 仍未确诊医 院 内 FUO体温38.0 C，持续3天以上，入院时无发热且不处于潜伏期免疫 缺陷性 FUO免疫缺陷患者体温38.0 C ,持续3天以上，细菌培养48小 时以上为阴性HIV 相 关 性 FUOHIV感染者体温38.0 C,门诊病人持续3周以上，住院病 人持续3天以上义，多数学者在临床实践中采用如下定义：持续发热23周以上，体温数度超 过38.5 C,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者1

6、 。发热的病理生理人体的热量主要来自于体内的生化反应过程。食物代谢所产生的能量，一部 分转化为ATP，另约50%的能量转化为热能，以维持正常体温。安静时产热的主 要场所是骨骼肌和肝脏等内脏器官，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热 的主要场所，而寒战是骨骼肌产热的主要形式之一。人体主要的散热部位是皮肤， 约 90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种 因 素 造 成 功 能 障 碍 ， 即 可 导 致 发 热 ， 属 非 调 节 性 体 温 升 高 ， 又 称 过 热 ( hyperthermia )。 例如： 甲状腺功能亢进、 剧烈运动、 惊厥或癫痫持续状态等，

7、 可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致散热障碍。除这 些情况外，人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关，属调节 性体温升高。人类体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的，通过神经、体液因 素调节产热和散热两个过程，以 维持体温的动态平衡。现已证实，体温调节的高 级中 枢位于视前 区前 下 丘脑 (preoptic anterior hypothalamus ， POAH) ，下 丘脑的 前 部和视前区一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均 可由刺激这一部位而引起，而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的 部位，而延髓、脊髓等部位

8、也对体温信息有一定程度的整合功能，被认为是体温 调节的次级中枢所在1, 7。此外，大脑皮层也参与体温的行为性调节。至于体温 中枢的调节方式，目前大多仍以“调定点(set point) ”学说来解释。诊断与鉴别诊断引起 发热 的疾病有很多 ，大体 可区 分为感染性 与非 感染性两 大类（表 139-2 ）发热性质病因疾病感染性发热各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）急性、慢性全身或局灶性感染非感染性发执八、血液病淋巴瘤、恶性组织细胞病、嗜血细胞综合征、白血病等变态反应及结缔组织病风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成 人

9、St ill病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲状腺机能亢进、内脏血管梗塞、组织坏死等在上述发热的病因中，以感染、肿瘤和风湿性疾病三者较多见，其中感染性 疾病约占 1/3 ，甚至可达 60%以上，但有近 10% 的病人最终亦不能明确病因8,9。总体而言，对于不明原因的发热病人，在考虑其诊断过程中应注意以下两点：1. 即 使 是 疑难 病 人 ，非 特 征 性 表 现的 常见 病 仍 较 罕 见 病 常见 要 注 意 把 握 一些常见病的非特征表现。例如，感 染性心内膜炎病人可以没有心脏杂音，肝 脓 肿

10、病人可以没有肝区肿痛，胆道感染病人可能没有黄疸、墨菲征可以阴性等等。举例：某男，26 岁，上海某大学学生。于寒假后自江西返沪途中骤发高热，体温39 - 40弋，呈稽留热,2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8 C,谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，轻度肌卫，无反跳痛，膀胱充盈，病理反射未引出。血像 WBC6.8x109/L , N 0.80。心电图提示：急性心肌心包炎。根据上述资料，该病人诊断较困难。但入院后复查，血像WBC 2.8 x109/L , N 0.62，嗜酸细胞绝对

11、计数为 0；血、尿淀粉酶明显升高。根据这一线索，临床考虑有沙门菌感染（伤寒或副伤寒）可能。进一步检查，肥达反应 O 1:160 ，A 1:320 ，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。最终确诊确诊为：副伤寒甲，伴胰腺炎、急 性心肌心包炎。对于这样诊断看似疑难的病人，更应该在工作中善于发现一 些容易被忽略的小线索，进一步追查下去，可能对最终诊断有决定性的意义。2. 要 注 意 发现 “ 定 位” 线 索 ， 据 此对 可疑 诊 断 作 初 步 分 类 对于 新 接 诊 的 病人，我们最先迫切想了解的是该病人的病变在何部位。无论是感染或非感染性 疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表

12、现（如头痛、 腹痛、黄疸、皮疹、肝脾或淋巴结肿大以及呼吸道、消化道症状等），这些有助 于判断是局部病变（如肺部、肝、胆道、腹腔内或颅内局灶性感染或实体肿瘤等） 还是全身病变（如败血症、血液系统疾病、结缔组织病或内分泌系统疾病等）， 对可疑诊断作初步分类，有针对性地作进一步相关检查，加快诊断的进程。例如， 临床上许多感染性心内膜炎病人长期不能明确诊断的一个重要原因之一，就是医 生忽视了对病人系统体检的重要性，遗漏了心脏杂音这一重要的“定位”体征， 往往给诊断带来困难。一、病史与体格检查针对不明原因发热的病人，在采集病史及体格检查时应注意以下两个原则： 第一，有的放矢的 原 则。1961 年 Pe

13、tersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著 名的 Sutton 法则。这一法则起源于一个名叫 Willie Sutton 的抢劫犯，当审讯他为什么要抢劫 银行时，他回答：“为什么？那个地方有钱啊。”此后，这一回答逐渐被定义为 Sutton 法 则。当我 们询问病 史 、查体， 甚至选择 辅助 检查手段 时， 也应该 带有 如 此明确的目的性和预见性。询 问某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应 该知道：“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”例如， 如在询问病史时了解到某一发热病人，病程中反复出现明显畏寒、寒 战，继之高 热，往 往提示为菌血症表现，体 内可能存在

14、局限性的感染灶。因此，在查体时应 侧重于发现提示感染灶存在的“定位”体征，诸如如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿 心脏杂音、肺部罗音或实变体征以及腹部压痛等。第二，“重复”的原则。对于 病因长期不能明确的发热病人，在诊疗过程中应注意反复询问病史和系统体检， 对一些重要的辅助检查，也应有目的地重复，新的发现往往可以增添以前未曾获 得的重要的鉴别诊断资料。这主要基于以下几方面的原因：接诊初期的询问病 史和体格检查有时不可避免地会有所遗漏；一方面医生可能忘记询问或对病人提 供的一些线索没有引起足够的重视；另一方面，病 人可能认为某些线索不太重要 或已经遗忘，没有及时告知医生，甚至因有难言之隐而有意隐瞒；疾病

15、的发展 有其自身的时间规律，某些症状和体征需随着病情的进展而逐步显现出来；尤其 是许多疾病的特征性表现在病程初期并没有反应出来，而当它们在病程后期出现 后，如果此时再被忽略则往往延误病人的诊断；任何辅助检查都有其自身的优 势和不足，对其结果的判定也受到检测人员自身经验和知识水平等因素的影响， 有时针对某一特定的重要指标有目的地采取不同检测方法重复进行，可以起到相 辅相成的作用；尤其值得一提的是，超声检查是临床最常用的影像学检查方法之 一， 但临床医生对其结果的判定主要依赖于检测人员的描述， 从这一意义上讲， 超声检查是所有影像学检查中受主观影响最大的检查方法之一，其漏诊率或误诊 率也相对较高，

16、临床医生应结合病人实际情况，重视自 己的临床判断，对可疑结 果大胆复查， 切忌过分依赖辅助检查的结果， 甚至心存侥幸、置之不理。以下列举在发热病人诊治过程中的一些注意事项。起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结 核等除外）， 而非感染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病的急缓作为重要的 鉴别诊断依据。例如， 在非感染性疾病中， 恶性组织细胞病（恶组）、淋巴瘤、 噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险，进展较快热 型 许多疾病常具有其常见的热型：稽留热：体温持续在40弋左右,1日温差1弋。常见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：亦常为高热，1日温

17、差12弋以上。常见于风湿热、败血症、脓毒 血症 、 肝脓肿、 严重 肺结 核等；间歇热：1 日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。常 见于疟疾、 肾盂肾炎、 淋巴瘤、 布鲁菌病等；消耗热：热度波动幅度更大,在45弋间,自高热降至正常以下。常见于败血症；马鞍热： 见于登革热；回归热：体温骤然升至39C以上,持续数天后又骤然降至正常水平,高热期与无热期各持续若干天。 常见于回归热、 何杰金病等；Pel-Ebstein 热：指与何杰金病相关的周期性发热，其热型与回归热类似，约见于5% - 10%的何杰金病病人10；据统计，热型对疾病诊断虽有一定的提示作用，但由于个体化差异以及抗菌 药物、

18、解 热镇痛药物或糖皮质激素的应用等原因，大 多数病例发热的高低、热 型 和间歇时间与诊断无关。即以伤寒为例，目前能够见到的所谓“体温阶梯状上升 高热稽留、缓 慢下降”者 已少之又少，多 数表现为弛张热或不规则热，尤 其是早 期应用抗生素者，对热型影响更大。因此，在实际工作中应该了解：1. 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助，体温和医嘱记录单中往往隐藏 着重要的诊断线索 由于感 染性 疾病 所致发热是长期发热病 人中 最为 常见 的病 因，许多疑难的发热病人在病程中常常先后接受过多种抗感染药物治疗，此时详 细了解用药时间与体温曲线变化之间的相关性可能为诊断提供重要线索。以下列 举了临床上疑诊化

19、脓性细菌感染而给予抗菌素治疗后常见的三种体温变化情况， 分析其临床意义：情况一（图139-1 ）:治疗后体温逐渐下降至正常；考虑：该病人化脓菌感染图139-1抗菌治疗后体温变化曲线一断可能成立，所用抗菌药物选择恰当：该病人病情也可能为自限性（如病毒性感染）， 自行退热；图139-2抗菌治疗后体温变化曲线二图139-3抗菌治疗后体温变化曲线三情况二（ 图 139-2 ）： 治疗后体温渐呈下降趋势， 但未降至正常， 仍表现为持续低热；考虑： 用药剂量不足或出现耐药菌株感染； 可能出现二重感染，尤其是较长期应用广谱抗菌药物时，易造成菌群失调，临床以白色念珠菌感染较常见，应及时检查口腔黏膜拭子、痰、尿

20、和粪便等涂片找真菌芽孢及菌丝；情况三（图 139-3 ）：抗感染治疗 1 周左右病人体温无明显下降甚至反呈增高趋势；考虑：细菌感染的诊断是否正确；抗菌药物选择是否适当, 感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热，尤其是用药期间出 现皮疹（药物疹）者， 可能性更大。2. 勿 滥用退热 药物发热是 人体的一 种防 御性反应 ，其 目的在于 增加炎性 反应、抑 制细菌生长、创 造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。退 热 本身属于对症治疗，它对引起发热的原发因素无治疗作用，除在婴幼儿、老年或 危重病人出现过高热时为了降低机体的代谢率、防 治惊厥外，一 般不主张给予积 极的退热药物治疗，可

21、 予酒精、温 水擦浴或放置冰袋物理降温。滥 用退热药物可 能造成以下不良后果：掩盖了体温变化规律，造成对病情变化的误判，延误鉴 别诊断；一些非甾类解热镇痛药还可引起大汗虚脱，甚至药物过敏出现药物热, 使病情诊断复杂化。 热 度 与 热 程1. 急性发热自然热 程在 2 周以 内。绝大多数为感染性发热， 病 毒是最常见病 原体， 非感染者仅占少数。表 139-3 急性发热 常见病 因出疹性感染病水痘、风疹、幼儿急疹、猩红热、天花、麻疹、流行性斑疹伤寒、地 方性斑疹伤寒、恙虫病、北亚蜱传立克次体病、登革热呼吸道疾病上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎、肺炎（细菌性、病毒性、肺炎支 原体性、螺旋体、真菌）

22、肺脓肿（肝源性、血源性）胸膜炎（细菌、 病毒、真菌、寄生虫、癌肿、胶原性、风湿热）、肺梗塞心血管疾病急性心包炎（化脓菌、结核、风湿、病毒、恶性肿瘤）、心肌梗塞、 动脉栓塞、静脉血栓形成（肠系膜、盆腔、腘静脉等）泌尿生殖系病肾盂肾炎、肾周脓肿、急性盆腔炎、急性输卵管炎、产褥热消化系统疾病细菌性食物中毒（沙门菌、嗜盐菌、匍萄球菌、变形杆菌）、病毒性 急性胃肠炎、菌痢、阿米巴痢疾、急性胆囊炎、化脓性胆管炎、细菌 性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、病毒性肝炎、急性胰腺炎、脾脓肿、急 性阑尾炎、急性腹膜炎神经系统疾病脑膜炎（流脑、肺脑、流感杆菌性、金黄色匍萄球菌性、大肠杆菌性、 病毒性）、脑炎、（乙脑、麻疹、水

23、痘、腮腺炎、百日咳、伤寒、猩红 热及多种疫田接种后）、咼热型中暑、脑血官意外（脑出血）出血性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫、急性白血病、急性血小 板减少性紫瘢全身性感染败血症、传染性单核细胞增多症局灶性感染鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、咽后壁脓肿、淋巴结炎、淋巴管炎、蜂窝 织炎、骨髓炎、深部脓肿蠕虫病急性丝虫病、急性华支睾吸虫病、内脏蠕虫蚴移行症药物热磺胺、抗生素（尤其是新生霉素、青霉素、链霉素等）、砷剂、奎宁、 安替比林、巴比妥2. 原因不明发热（FUO ） 指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 C, 经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。其病因可 概括为

24、四大类：即感染、肿瘤性疾病、风湿性疾病以及最终诊断不明者，其中前 三类疾病占 80%以上。据报道， 不同年龄组的病因具有各自不同的规律：6 岁以 下患儿以感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身 感染；614 岁组以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因； 14 岁以上的成人组，虽然感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。据统计， 美国 FUO 中， 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤， 最常见的实体瘤位 肾细 胞癌， 最常 见 的全身性 细菌感 染是结 核病（ 表 139-4 ）表 139-4 美 国 FUO 中最常 见的 疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他心内

25、膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风 湿、 类风湿家族性地中海热肝炎胰腺癌结节病甲状腺功能亢进症前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性中性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内 脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤3.长期低热（慢性微热）指体温在37.5 C38.4 C ,持续4周以上者。其常见 病因 见表 139-5表 139-5 长期低热者常见病因疾y病性质疾病非功能性疾病感染性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、 鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等丄慢性病毒性肝炎、巨

26、细胞病毒感染、梅毒等非感染性疾病甲状腺机能亢进、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠 炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等功能性疾病月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、 肿瘤或结缔组织病等可能。伴随症状与体征1. 寒战 以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较高。结核病、伤寒、立克次体病 与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。此外，感染性疾病引起的寒战 应与输液反应相鉴别：后者于输液后不久即开始，病程中无反复

27、发作的病史，其 颤抖更剧烈，而 无明显的乏力、纳 差、萎 靡等全身毒血症表现；停 止补液并给予 糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。2. 面容应注意发现一些疾病的特征性面容， 如伤寒面容、 酒醉貌（肾综合征出血热）、 蝶形红斑（系统性红斑狼疮）、 口围苍白（猩红热）等。3. 皮疹 许多引起发热的疾病都具有其特征性的皮肤黏膜表现， 如伤寒的玫 瑰疹、麻疹的巴氏线、肾综合征出血热的搔抓状出血点等等，这些常见的较典型 皮疹已为大家所熟悉，在此不赘述。而一些少见的或在查体时易遗漏的皮疹如能 及时发现， 常常对某些疑难病例的诊断能起到画龙点睛的作用（表 139-6 ）。表 139-6 某些发

28、热性疾病的特征性皮疹莱姆病特征性皮疹慢性移行性红斑皮疹特点皮肌炎淡紫色眼睑Gottron 征好发于大腿、腋窝、腹股沟等硬蜱叮咬部位。初为一红色斑丘疹，逐渐扩 大为大的圆形皮损，外缘为鲜红色边界，偶可隆起，中央呈退行性变，似 一红环或皮损内又形成几圈新的红圈呈靶形，平均直径16cm （668cm）, 一般经23周自行消退，偶留疤痕或色素沉着。以眼睑为中心出现眶周不同程度浮肿性淡紫红色斑片，可向前额、颧颊、 耳前、颈及上胸部扩展。四肢肘膝尤其是掌指或指间关节伸侧见紫红色或暗红色斑疹、丘疹和肥 厚，以后逐渐萎缩，有毛细血管扩张和色素减退，上覆少许鳞屑，偶可破 溃。多见于腹股沟、会阴、腋窝等潮湿、有异

29、味、较隐蔽的部位，亦可见于体 表各处；恙螨叮咬处先出现红色丘疹，继成为水泡，12天后中央部分坏 恙虫病 焦痂溃疡死，形成黑褐色或黄褐色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径210mm，常为1个，个别有23个或更多，围以红晕，焦痂脱落后形成溃疡；整个过程不痛不痒。皮损以四肢多见，主要分布于腹、臀、股等处，为坚硬的皮下结节或斑块,结节性脂膜炎皮下结节风湿热皮下小结类风湿性关节炎皮下小结大多有轻度压痛；直径自绿豆至手掌大小不一，边界清楚，一般34个， 也可达数十个；表面正常或与皮肤粘连呈淡红或紫红色，少数结节可坏死 破溃，流出脂状物质，但不化脓；数日或数周后自行消退，可不留痕迹或 有色素沉着。常位于肘、膝、腕、

30、踝、指（趾）关节伸侧以及枕部、前额、棘突等骨质 隆起或肌腱附着处；如豌豆大小，数目不等，较硬，触之不痛，与皮肤无 粘连；常数个以上聚集成群，对称性分布；通常24周自然消失，亦可 持续数月或隐而复现。10%30%的类风湿关节炎患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰突、腕部及 下肢的踝部等出现皮下小结，坚硬如橡皮，不易吸收。4. 淋巴结 普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染，如传染性单核细胞增 多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔 组织病等；而 局限性淋巴结 肿大常见于局限性感染，也 可见于恶性淋巴瘤、恶 性 肿瘤的转移等。因 此，当 患者出现局部淋巴结肿大时，应 注

31、意检查其引流区附近 有无病变。例 如：恙 虫病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴结肿痛。肿 大的 淋巴结有压痛与自发痛者，通 常为炎症性（ 包括无菌性炎症，如 增生坏死性淋巴 结 炎）， 但恶 性淋巴 瘤或转移癌增大过快时， 也可有自发痛或压痛。应该注意， 较典型的恶性淋巴瘤患者可有全身性淋巴结肿大伴周期性发热，但16%30%的 患 者以 发热为首发症状，约 70% 有颈部淋巴结肿 大，少数病人仅有深部淋巴结 受 累，有 些病 例肿 大的 淋巴结 甚至可以 一过性自行缩小，易 误诊。而 且，浅 表淋巴 结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。5. 其他伴随症状和体征 如呼吸道症状、 神经系统症状

32、、 心血管系统症状、 出血症状及黄疸、肝脾肿 大等表现对诊断具有重要参考价值。可根据其不同特点， 作出相应诊断。对疑诊风湿性疾病 的发热病人， 应特别注意了解其皮肤、 关节、 肌肉等部位的表现。二、辅助检查及化验约 25% 的不明原因发热病例可依靠非侵入性实验室检查而明确诊断，但有近 半数需靠各类活检或手术探查等侵入性检查而明确。这些检查项目繁多 ，应在初 步判定诊断方向的 前提下， 尽可能有针对性地采用， 以 避免浪费（表 139-7 ）。表 139-7发 热 病 人常用辅 助检 查项目检查项目常规检查 感染性疾病血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集

33、试验、嗜异凝集反应、肥达反应、 外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、 痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身免疫抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织等活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查等，本一周蛋白等采用上述检查方法应注意以下几点：1. 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 发热伴嗜酸性粒细胞轻度增 多者可见于猩红热、何杰金病、结 节性多动脉炎及药热等，明显增多则常见于寄 生虫病或过敏

34、性疾病， 而嗜酸性粒细胞缺失则是伤寒或副伤寒的有力证据。2. 血沉检查特异性不强 炎症、 结缔组织病、 恶性肿瘤、 中毒、 严重肝病或 贫血等均可引起血沉增快， 对诊断的提示性不强。但伤寒早期血沉一般不加快， 有助于和败血症鉴别。血沉的快慢也是判断结核是否活动的常用指标。3. 有时骨髓穿刺应多部位、 多次复查 能够引起发热的许多血液系统疾病， 如淋巴瘤、恶 组、噬血细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓侵犯，单 凭一个部位、 一次骨穿结果， 常常会导致漏诊。应注意多部位、 多次复查。4. 血培养标本采集要求 发热病人，应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、 寒战期多次采血行需氧及厌氧菌培养，

35、此时阳性率较高（采血量应在 8 ml 以上）。 对已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块 培养，可 提高阳性率。对 疑诊感染性心内 膜炎的病例，采动脉血培养可提高检出 率。三、诊断性治疗 如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件限制无法进行相关的 检查，必要时可根据高度怀疑的疾病进行相应的治疗。但不能单纯根据治疗结果 来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下 对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言， 对特效治疗的反应， 一般否定的意义较肯定的意义为大。 如经氯喹正规治疗后仍无效，则疟疾的可能性甚

36、小；拟诊结核者经利福平和异烟 肼等治疗 23 周后， 不退热或热型无改变， 结核病的可能性较小。 在发热病人的诊断性治疗中，最常用的药物为抗菌药物。在选用抗菌药物作诊断 性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，并应考虑厌氧菌感染 的可能性。例如：对 于疑诊革兰阳性菌感染者，应考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌（MRSA ）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌以及诸如粪球菌、屎球菌等耐药菌感染的 可能， 酌情选用万古霉素或去甲万古霉素治疗； 对疑诊产超广谱 -内酰胺酶革兰 阴性菌感染者，应选用碳青霉烯类（ 如亚胺配能、米罗配能等）、氨基糖苷类（ 如 阿米卡星、萘替米星等）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左

37、氧氟沙星等）或头霉素 等治疗。常见病因分析举例一、感染性疾病 细 菌 感 染 一 般 认 为 ， 全 身 性 感 染 是 引起不 明 原 因 发 热 的 主 要病 因 。 但 近年发现局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、 齿龈脓肿等占了 FUO 相当 大的比例。对于局灶性感染，最 常见的线索是菌血症的表现，而不同的感染部位 又各有其相应的特点，例如：1胆道 感染 常有 右上腹 痛 伴恶 心、呕吐 等， 进食 （尤 其是油腻 食物 ）后 易诱发或加剧，而黄疸并非其必备表现。影像学检查（B超最常用）往往提示胆 道有慢性炎症或结石。 此外， 血清 -谷氨酰转肽酶活性明显增高对该诊断有一定 的提示作

38、用。2肝脓肿 较典型病例有肝脏肿大、压痛、肋间隙水肿、右膈变形或活动 受限等表现，但有些病例早期肝区疼痛可缺如或晚至起病 3 个月后出现，往往需 经影像学检查而证实。3膈下脓肿 通常并发于腹腔化脓性感染或腹腔手术之后， 肝脓肿可直接 向右膈下组织蔓延。在上述情况后病人出现寒战、发热，白细胞数增多或核左移， 应考虑此病的可能。脓肿以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运 动时加剧，并可向同侧肩部放射，有时可出现膈肌刺激征；局部可有不同程度的 压痛、叩击痛与水肿， 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4感染性心内膜炎 典型病例诊断并不困难，但有些病人可无心脏杂音（ 如 累及右侧，心脏者杂音可始

39、终缺如）。有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 对此类病人应行心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况，并应作厌氧菌及 L 型 细菌培养。 采动脉血培养可提高阳性率。 病毒感染 此类病人畏寒、寒战等症状常较轻或无， 血白细胞升高不明 显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）， 自然病程较 短， 一般不超过 2 周。 临床确诊仍依赖相应的血清学检测或分离到病原体。 其 他病 原体感染 立克次体、螺旋体、衣原体等感染，临 床相对较少见， 但并非罕见。诊断的关键是在诊疗过程中，应拓宽诊断思路，在常见病证据不足 时， 应作以上病原体相应的血清学检查， 以助明确诊断。 例如：1恙虫病

40、流行于夏秋季节， 有严格的地域性， 在我国主要见于东南沿海 各省和西南地区。在疫区内，流行季节有原因未明的急性发热者，应注意本病的 可能， 应追查流行病学史并查体找焦痂溃疡。2莱姆病 常以具有特征性的慢性移行性红斑等扩展性皮损， 伴流感样或 脑膜炎样症状起病，继 而出现脑膜炎、脑 或周围神经炎、心 肌炎、移 行性骨骼肌 痛，或 可见到间歇性、慢 性关节炎、慢 性神经系统或皮肤异常。本 病与一些风湿 性疾病表现非常相似，如没有典型的皮损则很难鉴别，往往依赖血清学检查。二、风湿性及过敏性疾病系统 性红 斑狼疮、多发 性 肌炎、皮肌 炎、 结节 性多动脉炎 、 成人 Still 病 、 风湿热、类风

41、湿关节炎、混合结缔组织病及药物热等，均是较常见的发热病因。 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检 查。1. 药 物 热 较 常见 的 有 抗 生素 、 磺 胺类 、 异烟 肼 、 丙 基 硫氧 嘧啶 、 对 氨 水 杨酸、苯 妥英钠等。实 际上，任 何药物都可以引起发热，包 括哪些曾长期使用或 以前曾使用过而未出现过问题的药物。而 且，人 体在过敏条件下，对 许多平时不 过敏的物质也易产生过敏反应；尤其常见的是，在使用抗菌素引起药热后，换用 其他B -内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热。此类病人往往因原发疾病导致 发热而接受抗感染治疗，在治疗过程中出现药物热

42、，起病常为原发疾病所致发热 掩盖，尤其是不伴有药物疹者更易与原发病混淆。本病一般于用药后710天出 现，短者用药后4872小时即可发生，热型无特殊，可伴有荨麻疹、关节肌肉 疼痛等表现， 病 程后 期外周血嗜酸性粒细胞计数可 轻到中度增多。 一般 停药 后 24 72 小 时热退，但退热时 间与 药物代谢和排泄速度有关。对疑诊药物热的患者 应在严密观察下停药或换用 交叉过敏可能性较小的其他类型 的药物，这常常是鉴 别药物热的常用而有效的手段。2. 成人 Still 病 （变应性亚败血症）该病 在长期不 明原 因 发热 病 人中可 占 5% 9%。 好发于年轻人， 2/3 以上的病 人在 35 岁

43、前发病， 50 岁以上发病 者小于 10%。 男女发病率相近， 成年后 有自愈倾向。 临床表现与 败血症极为相似， 症状 无特异性，一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可伴有关节痛和较剧烈的咽痛， 约 90%的病 人血沉大于 50 mm/h ， 约 50%的患者血沉大于 90 mm/h 。 抗菌治疗无 效，而对糖皮质激素治疗敏感。本病诊断应慎重，须严格排除感染性疾病 的可能， 有报道认为需经多个疗程的正规抗生素治疗无效后 方可 诊断。三、肿瘤性发热此类病人全身中毒症状不甚明显，以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾 上腺瘤、肝 脏肿瘤及肠道肿瘤较常见，大 多实体性肿瘤出 现发热病程较晚，热 度 也

44、较低。1.恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险， 平均病程 2 4 个月。 以高 热、外 周血三系进行性减少、出血倾向、肝 脾肿大( 脾大尤为明显)及 明显的恶 液质为特点。确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查 到恶性组织细胞。值得注意 的是，噬血细胞综合征的临床表现与本病极为相似，两者的鉴别往往依赖骨髓的 病理检查。后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性。2.肾 脏或肾上 腺肿 瘤 少数 肾或肾上 腺肿 瘤患者可 以发 热为主要 表现， 由于 肿瘤位置较隐匿，常易漏疹。因 此，对 高度怀疑肿瘤性发热而一时无法发现病灶 的病人，应针对此部位作详尽的影像学检查。参考文献1. 翁心

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