脑外科床边综合考核课件

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1、内容内容病史简介病史简介 护理问题护理问题 健康教育健康教育床号：床号：23姓名：黄利秋姓名：黄利秋性别：女性别：女年龄：年龄：67岁岁入院时间：入院时间：2016年年02月月22日日 11：43 住院号：住院号：1606280供史者：患者本人供史者：患者本人主诉：摔倒致头部外伤伴头痛主诉：摔倒致头部外伤伴头痛3小时余小时余诊断诊断：右额叶脑挫伤：右额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 枕骨骨折枕骨骨折现病史现病史：患者因家中平地摔倒致伤头部，感觉恶心：患者因家中平地摔倒致伤头部，感觉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。既往史既往史：患者

2、：患者2020年前有年前有“子宫肌瘤子宫肌瘤”切除史，有切除史，有“阑尾及肠部阑尾及肠部”手术史，有输血史，但无不良反应。手术史，有输血史，但无不良反应。个人史个人史：生长原籍，适龄婚配，：生长原籍，适龄婚配，4747岁绝经，绝经后岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。无出血史，育有两个子女。家族史家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。入入院体格检查：院体格检查：T T：37 P37 P：6969次次/分分 R R：1818次次/分分 BpBp：168/90mmHg168/90mmHg专科情况专科情况：查体合作，神志清楚，精神萎，自动体位，查体合作

3、，神志清楚，精神萎，自动体位，痛苦面容与表情。痛苦面容与表情。GCS15GCS15分（分（E4V5M6),E4V5M6),头颅无头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm3cm，光反应，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。四肢肌张力正常，肌、布鲁金斯基征阴性。四肢肌张力正常，肌力力级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。巴宾斯基征阴性。02-2202-22外院头颅外院头颅CT:CT:右

4、额叶脑挫伤右额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 枕骨骨折枕骨骨折当天下午复查当天下午复查CT:CT:双侧额叶脑挫裂伤伴血肿双侧额叶脑挫裂伤伴血肿 创伤性蛛网膜下腔出血创伤性蛛网膜下腔出血 枕骨骨折枕骨骨折 02-23CT02-23CT示：脑内血肿基本同前，周围水肿明显，侧脑室额角示：脑内血肿基本同前，周围水肿明显，侧脑室额角略受压略受压02-27CT02-27CT示：血肿较前相仿，右侧额叶血肿周围水肿较前明显示：血肿较前相仿，右侧额叶血肿周围水肿较前明显 ：1 1、特级护理。、特级护理。2 2、禁食、吸氧。、禁食、吸氧。3 3、密切观察神志、瞳孔、密切观察神志、瞳孔、BPBP

5、、P P、RqhRqh等变化，并注等变化，并注意观察患者有无脑脊液漏，有无恶心呕吐、剧烈头意观察患者有无脑脊液漏，有无恶心呕吐、剧烈头痛、烦躁不安等颅内压增高表现及癫痫发作等情况痛、烦躁不安等颅内压增高表现及癫痫发作等情况，有无大小便失禁、失语等症状。，有无大小便失禁、失语等症状。4 4、迅速建立静脉通路，给予补液，止血，制酸，营、迅速建立静脉通路，给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。养神经等治疗。5 5、床头抬高、床头抬高3030度卧位。度卧位。6 6、避免颅内压骤然升高的因素：剧烈咳嗽、便秘等、避免颅内压骤然升高的因素：剧烈咳嗽、便秘等 7 7、必要时病情变化及时汇报医生。、必要时病情变

6、化及时汇报医生。：患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，诉头痛患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，诉头痛头昏，小便能够自解。今复查头颅头昏，小便能够自解。今复查头颅CTCT，检查结果：，检查结果：脑内血肿基本同前，周围血肿明显，侧脑室额角略脑内血肿基本同前，周围血肿明显，侧脑室额角略受压受压 1 1、停禁食，改半流质（予、停禁食，改半流质（予优质高蛋白、高纤维、高优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪）。）。2 2、嘱绝对卧床休息、嘱绝对卧床休息 ：患者从监护室迁出至普通病房第一天。神志清，诉患者从监护室迁出至普通病房第一天

7、。神志清，诉头痛头昏头痛头昏 日常测得血压较高，最高高达日常测得血压较高，最高高达162/99mmHg162/99mmHg。查血示：钾查血示：钾3.06mmol/L3.06mmol/L 白细胞白细胞10.810.8*109/L109/L 中性粒细胞中性粒细胞85.1%85.1%（血象偏高）（血象偏高）1 1、给予补达秀、给予补达秀0.5gtid0.5gtid口服，嘱进食含钾高的食物口服，嘱进食含钾高的食物：香蕉、海带、紫菜、菠菜等：香蕉、海带、紫菜、菠菜等 2 2、注意观察患者体温、注意观察患者体温 ：患者诉恶心欲吐、胸闷患者诉恶心欲吐、胸闷 1 1、及时汇报医生，急查血常规、肾功能、及时汇报

8、医生，急查血常规、肾功能,给予氧气给予氧气吸入吸入 2 2、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化 3 3、再次告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激、再次告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素动等诱发颅内压增高的因素 ：患者凌晨一点左右诉头晕恶心，呕吐出胃内容物约患者凌晨一点左右诉头晕恶心，呕吐出胃内容物约100ml,100ml,测得当时测得当时Bp182/95mmHgBp182/95mmHg 1 1、及时汇报医生，给予心痛定、及时汇报医生，给予心痛定10mg10mg舌下含服，服后舌下含服，服后30min30min测得血压测得血

9、压145/90mmHg145/90mmHg，患者诉不适感得以好转，患者诉不适感得以好转 2 2、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化 3 3、由于病人无高血压史，但基础血压比较高，所以、由于病人无高血压史，但基础血压比较高，所以遵医嘱给予压适达遵医嘱给予压适达5mgqd5mgqd口服口服 生命体征变化的可能生命体征变化的可能疼痛疼痛焦虑、恐惧焦虑、恐惧知识缺乏知识缺乏有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险饮食调养的需要饮食调养的需要有受伤的危险有受伤的危险潜在并发症：有脑疝的危险潜在并发症：有脑疝的危险P P1 1：（：（02-22 1102-2

10、2 11：43)43)生命体征变化的可能生命体征变化的可能I I1 1：1 1）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理变化应及时通知医生进行处理 2 2）病人绝对卧床休息，床头抬高病人绝对卧床休息，床头抬高30度并将病人置于防褥度并将病人置于防褥气垫床上气垫床上 3 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O O1 1：患者生命体征平稳。患者生命体征平稳

11、。(02-28 09:00)(02-28 09:00)P P2 2 ：（：（02-22 1102-22 11：43)43)疼痛：头痛疼痛：头痛 患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分I I2 2：1 1）评估疼痛部位、程度、持续时间）评估疼痛部位、程度、持续时间 2 2）按时应用脱水剂）按时应用脱水剂 3 3）观察恶心、呕吐、头痛的情况）观察恶心、呕吐、头痛的情况 4 4）指导患者应用放松技术（例如：深呼吸）缓解头）指导患者应用放松技术（例如：深呼吸）缓解头痛痛 O O2 2：卧床休息及用药后，诉头痛好转卧床休息及用药后，诉头痛好转 23 23日：患者疼痛评分日：患者疼痛评分3 3分分 27 27

12、日：患者疼痛评分日：患者疼痛评分3 3分分 29 29日：患者诉头痛得到控制日：患者诉头痛得到控制(02-28 09:00)(02-28 09:00)P P3 3：（02-22 1102-22 11：43)43)焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关I I3 3：1 1）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生感感 2 2）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因 3 3）增加病人对康复的信心）增加病人对康复的信心 4 4）关爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏）关

13、爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏导导 5 5）鼓励家属陪护）鼓励家属陪护O O3:3:患者焦虑、恐惧情绪明显缓解患者焦虑、恐惧情绪明显缓解 (02-28 09:00)(02-28 09:00)功能锻炼指导功能锻炼指导：功能锻炼指导：原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。运动量酌情递增。扩胸和深呼吸运动：扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，部并发症，每日两次，10101515分钟分钟/次。次。双下肢按摩：双下肢按摩：由下向上按摩双下肢腓肠肌，由下向上按摩双下肢腓肠肌

14、，2次次/日日，30分钟分钟/次次下床指导：下床指导：每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前面，每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前面，患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正常行走。患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正常行走。保持行走地面干燥，防止滑倒。指导患者穿着裤管保持行走地面干燥，防止滑倒。指导患者穿着裤管长，大小合适的鞋子长，大小合适的鞋子P P4:(02-22 114:(02-22 11：43)43)知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识I I4 4：1 1）给予患者及其家属疾病相关知识和护理知识的介绍）给

15、予患者及其家属疾病相关知识和护理知识的介绍 2 2）经常与病人交流，了解病人的知识需求）经常与病人交流，了解病人的知识需求 3 3）提供病人希望获得的信息）提供病人希望获得的信息 4 4）落实对病人护理计划中的各项措施）落实对病人护理计划中的各项措施 5 5）康复指导、讲解、示范）康复指导、讲解、示范O O4 4：患者及家属能够了解本病的有关知识患者及家属能够了解本病的有关知识 (02-28 09:00)(02-28 09:00)P P5 5：(02-22 11:43)(02-22 11:43)有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关 Brade

16、n Braden评分评分1818分，低危分，低危I I5 5：1 1）协助取舒适体位，将其卧于防褥气垫床上）协助取舒适体位，将其卧于防褥气垫床上 2 2）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣教轴线翻身拍背教轴线翻身拍背q2hq2h 3 3）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 4 4）做好皮肤护理，温水擦浴）做好皮肤护理，温水擦浴 5 5）加强营养，提高机体抵抗力）加强营养，提高机体抵抗力 6 6）保持床单位清洁平整干燥，避免局部长期受压）保持床单位清洁平整干燥，避免局部长期受压O O5 5：患者皮肤完好，

17、患者皮肤完好，BradenBraden评分评分1818分分 (02-28 09:00)(02-28 09:00)P P6:(02-22 11:43)6:(02-22 11:43)饮食调养的需要饮食调养的需要I I6 6：1 1）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性要性 2 2）给予）给予优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪的化的食物，注意要低脂肪的半流质饮食半流质饮食 3 3）少量多餐，禁忌刺激性食物）少量多餐，禁忌刺激性食物 4 4）定期评估患者的营养状况，并随时对饮

18、食作出调整）定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出调整 5 5）监测是否便秘）监测是否便秘O O6:6:患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况 (02-28 09:00)(02-28 09:00)P P7 7：(02-22 11:43)(02-22 11:43)有受伤的危险有受伤的危险 跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估5 5分分I I7 7：1 1）双侧床栏保护，专人陪护）双侧床栏保护，专人陪护 2 2）保持病室光线明亮，地面清洁无障碍物）保持病室光线明亮，地面清洁无障碍物 3 3）指导病人采取渐进式下床）指导病人采取渐进式下床 4 4）使用床尾放跌倒

19、警示牌）使用床尾放跌倒警示牌 5 5）加强巡视，提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开，需）加强巡视，提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开，需告知责任护士告知责任护士O O7 7：患者没有二次受伤：患者没有二次受伤 (02-28 09:00)(02-28 09:00)P P8 8：(02-22 11:43)(02-22 11:43)潜在并发症：有脑疝的危险潜在并发症：有脑疝的危险I I8 8：1 1）病人绝对卧床休息，密切观察患者的意识瞳孔及生命）病人绝对卧床休息，密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和

20、呼吸的变化应及时通知医生进行处理等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理 2 2）遵医嘱正确使用药物。遵医嘱及时行）遵医嘱正确使用药物。遵医嘱及时行CTCT检查检查 3 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O O8 8：患者入我科后未出现脑疝患者入我科后未出现脑疝 (02-28 09:00)(02-28 09:00)饮食指导饮食指导 意识清醒，可自行经口进食，宜进食营养富意识清醒，可自行经口进食，宜进食营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇的含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇的半流质，保持大便通畅。半流

21、质，保持大便通畅。伤后早期一般禁食。伤后早期一般禁食。避免诱因避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当进行功能锻炼等眠，适当进行功能锻炼等休息与活动休息与活动 疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护士许可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。士许可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。心理护理心理护理 了解患者焦虑、恐惧的原因，表示理解和了解患者焦虑、恐惧的原因，表示理解和同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。士。用药与随访用药与随访待患者要出院时，使患者了解复查的重要性。嘱患者及待患者要出院时，使患者了解复查的重要性。嘱患者及家属出院后要到医院进行复查。如出现不适表现，应及家属出院后要到医院进行复查。如出现不适表现，应及时到医院就诊，防止病情进展、恶化时到医院就诊，防止病情进展、恶化 谢谢聆听！