重症医学考核标准

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1、重症医学管理与持续改进一、重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（一）重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。3.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。4.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。5.信息系统有支持医

2、疗质量管理和医院感染监控的功能。6.重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。301.不符合要求扣 5 分2.不能及时提供扣 3 分3.不达标扣 5 分4.未设专人扣 5 分,备用状态不良扣 5 分5.无此信息系统扣 5 分6.不符合要求扣 3 分（二）重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。1.重症医学床位占医院总床位的2%。2.医师人数与床位数之比0.81，护士人数与患者之比达到2.531，床位使用率达到75%。3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.医护人员能够熟练、正确使

3、用各种抢救设备。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。6.科主任具有主任医师任职资格。8.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。351.不达标扣 5 分2.一项不达标扣 3 分3.不达标扣 5 分4.随机抽查,一人操作不熟练扣 5 分5.随机抽查,一人操作不熟练扣 5 分,定期评价记录不完整扣 2 分6.不达标扣 5 分8.不达标扣 5 分二、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（一）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规

4、程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。7.重症监护患者转入、转出标准符合指征90%。8.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。9.科室内有定期质量评价。10.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。451.缺一项即扣 5 分2.缺一项扣 5 分3.

5、未执行扣 5 分4.缺一项扣 5 分5.无培训记录扣 3 分6.随机抽查,一人回答不熟练扣 5 分7.90%扣 5 分8.不达标扣 5 分9.无评价扣 5 分，记录不完整扣 3 分10.资料不完整扣 3 分，无整改措施扣 5 分三、对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（一）医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过

6、相关知识培训考核后上岗。4.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。5.有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。201.缺一项即扣 5 分2.不合格扣 5 分3.不合格扣 5 分4.未执行扣 5 分5.未执行扣 5 分（二）.实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。3.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。4.对职能部门关于多学科协作与支持的监管，有分析和

7、持续改进措施。5.有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。201. 无落实措施扣 5 分2.不符合标准扣 5 分3.未执行扣 5 分4.无分析扣 5 分，无改进措施扣 3 分5.无相关规定或流程扣 5 分（三）.设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，熟练掌握心肺复苏技能。1.设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。3.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。4.定期评价对紧急事件处理的反应性。201. 不达标扣 5 分,备用状态不良扣 5 分2.随机抽查,一人操作不熟练扣 5 分3.随机抽查,一人操作不

8、熟练扣 5 分4.无评价扣 5 分，无记录扣 2 分四、严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（一）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血

9、行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。6.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。7.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。8.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。351. 无相应设备扣 5 分2.无相关规定扣 5 分3.无相关规定扣 5 分4.无制度扣 5 分 ，无措施扣 5 分5.未落实扣 3 分6.分析、评价及整改措施缺一项扣 3 分7.资料不完整扣 3 分，无整改措施扣 3 分8.不能体现扣 2 分五、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理

10、核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。（一）由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。5.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。6.科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。301.未

11、成立管理小组扣 10 分2.缺一项扣 5 分3.缺一项扣 5 分4.自查、评估、分析、整改记录缺一项扣 3 分5.资料不完整扣 2 分，无整改措施扣 3分6.资料不完整扣 3 分（二）重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与

12、实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。4.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效5.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。201.无措施及预案扣 10 分2.未落实扣 5 分3.缺一项扣 5 分4.无具体措施扣 5 分,数据缺一年扣 3分5.资料不完整扣 3 分，无整改措施扣 5 分六、行政管理。（一）环境卫生1.卫生间卫生、清洁、无味、防滑。2.病房、值班室洁净无烟头、纸屑等，物品有序，标识清楚。3.无私放自行车、摩托车等。101.一项不达标扣 2 分2

13、.发现一辆扣 2 分（二）根据医院规划、计划制定本科室的发展规划、计划1.有中长期发展规划，人才梯队建设技术发展。2.工作计划（年初有计划，半年有小结，年终有总结）、质量控制计划、目标。3.有科室工作计划。151.一项不完善扣 2 分2.无计划扣 2 分，计划未落实扣 1 分3.科室工作手册不健全，无落实扣 2 分（三）劳动纪律1.没有无故不参加院内各种会议。2.上班期间无干私活、会客、饮酒、迟到、早退等现象。3.值班期间无脱岗、打牌等。4.衣帽整齐、佩戴胸卡。5发现一人次扣 2 分（四）医德医风1.服务态度好。2.无私收红包、私收费、吃回扣等行为。5投诉核实或检查发现一次扣 2 分（五）贯彻医院会议精神1.科主任有完整的会议记录。2.有会议传达学习记录。101.科主任无会议记录扣 3 分2.没有科室传达学习记录扣 3 分整改措施：检查部门：医务科 科主任：