食管心房调搏1

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1、食食 管管 心心 房房调调 搏搏 一、概述 经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性心动过速(SVT)。具有无创、安全、不需X光透视、操作方便、无需严格消毒、无需昂贵设备和重复性好等特点,已为国内外广泛采用同济医院同济医院1986-1999.11 TEAP1986-1999.11 TEAP情况情况病种年 份86 87 88 89 90 91 92 93 94 9596 97 98 99 总计怀疑SVT7 15 88114 114 132 186 153 164 195 196 16 179 191 1900怀疑SSS60 75 63

2、 71 97 61 4237 39 45 54 46 692二、TEAP所需设备 刺激仪有较完整的程控功能:S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2频率连续可调具有P波或R波同步功能脉冲输出电压:食道 0-50V,心内 0-8V脉宽:食道 5-10ms,心内 2ms 导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目前多采用4-6极导管,电极间距1-3cm,电极宽度5mm。记录仪：单导、三导或多导ECG仪同步记录。操作方法导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。病人取卧位,以1%的地卡因作

3、咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。导管插入深度根据病人身高确定即身高(cm)/10+20,一般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加8cm为实际插管深度,后者方便实用,1次成功率达95%以上。插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向且振幅最大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极,然后固定电极导管。将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录,以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高于阈值电压2-3V为起搏刺激

4、电压,根据病人的实际情况采用不同的刺激方案。三、检查步骤 检查前准备病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰期。向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和大致操作过程及可能出现的不适反应。检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。备好除颤器、抢救药品及氧气。操作方法导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。-病人取卧位,以1%的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。导管插入深度根据病人身高确定即身高cm/10+20,一般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加8cm为实际插管深度,后者方便实

5、用,1次成功率达95%以上。-插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向且振幅最大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极,然后固定电极导管。-将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录,以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高于阈值电压2-3V为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不同的刺激方案。四、起搏刺激方法 非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或短阵刺激。分级递增刺激:以快于受检者自身心率10-20次/分钟的频率起搏,然后每级递增10次/分钟,每

6、级持续数秒至数十秒,最快起搏频率根据检查目的而定。该方法用于测定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激频率,多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终止PSVT。超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数十秒,用于终止PSVT和AF。猝发刺激:突然以200-300次/分钟的频率刺激心房,每次发放3-5 个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。S1S2间距逐次增加5-

7、10ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。-S1S2刺激:先给4-8个S1S1刺激,再加上一个S2期前刺激。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。-PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激,PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫。-S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加发一个更为提前的S3、S4期前刺激,即为S2S3或S2S3S4。S1S1间期、S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通常S1S1S1S2S2S3S3S4,一般仅最后一个期

8、前刺激进行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。S2S3和S2S3S 4可增加诱发和终止心动过速的成功率。五、临床应用(一）评价窦房结功能1SNRT（1）原理:以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。（2）方法:采用分级递增刺激,以每分钟90、110、130、150 次的频率分别起搏心房1分钟,间歇2分钟,选择P波最明显的II或V1导联于起搏结束前5-10秒开始记录至停止起搏后10个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT,不

9、同起搏频率时取最长者。（3）结果判断:正常值为1600ms,应考虑为窦房结功能不全;如2000ms则具有肯定性诊断意义。校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。CSNRT=SNRT-(A1-A1)(A1-A1为正常窦性周期)。正常值为450-550ms。CSNRT现应用较少。停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则只能测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的10个心动周期中有某一心动周期突然延长。判断标准同SNRT。阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,然后重复前述刺激测SNRT并

10、与用药前比较。如果用药后SNRT较用药前短,常提示迷走神经张力占优势;如果用药前SNRT延长,而用药后正常,说明SNRT 延长系迷走神经张力增高所致而非窦房结功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。2固有心率测定（1）原理:心律受自主神经的调节和影响,应用阿托品和心得安能暂时阻断这一作用而呈现心脏自身的固有节律。（2）方法:阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,分别记录注射后即刻、1、3、5、7、9、10分钟ECG并测量心率,一般取5-10 分钟内稳定心率作为实测固有心率。（3）判断标准:正常80次/分钟。80次/分钟常提示窦房结功能低下。3窦房传导时间(SACT)用连续刺激

11、或适时的心房早搏刺激夺获心房但又不抑制窦房结,当刺激停止时,窦房结能重新安排并发出窦性激动,并形成一个不完全代偿期。这一不完全代偿期包括激动由心房逆传到窦房结、基本心动周期及激动由窦房结下传到心房的时限之和。假定激动在窦房结和心房之间正传和逆传的速度相等,以不完全代偿期减去基本心动周期除以2即为SACT。SACT正常值120ms为延长,200ms 为明显延长。SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。（二）PSVT的鉴别诊断1.房室结双径路(DAVNP)的判断:房室结内传导可纵向分离为功能性的快径路（径路传导速度快（AH短），但不应期较长）和慢径路（径路传导速度慢（

12、AH长），不应期短）。心房期前程序S1S2刺激时，当心房期前刺激的配对间（A1A2）较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不能下传，此时AH间期反映快径的传导时间。当心房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路的不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍能应激，故激动从慢径路下传，AH间期明显延长，S2R2或A2H2跳跃延长60ms,提示存在DAVNP;S2R2呈现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。2.房室结内折返性心动过速(AVNRT):SVT时RP70msPR,同步记录食道导联(E,代表左房)和V1导联(代表右房)ECG

13、,P 几乎同时出现,常提示为AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。此时激动经慢径路下传,快径路逆传,称为慢-快型AVNRT,较常见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT较易误诊和漏诊。3.有关房室旁道(AP)的检查可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不明显,TEAP 常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形,有利于AP的判断和定位。测定AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传,此时S1S 2即为AP不应期。如果AP不应期280ms,此时快速心房率可通过AP 下传引起较快的心室率,易诱发室颤,因

14、此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA)的绝对适应证。房室折返性心动过速(AVRT):SVT时100msRPPR常提示为房性和窦房折返性心动过速,而RPPR常提示为AVRT和AVNRT。另外,房性和窦房折返性心动过速及AVNRT可伴有房室传导阻滞(AVB),而房室AP引起的AVRT则不可能存在AVB。本院近14年来约2000例疑为SVT者,经TEAP诊断为AVRT和AVNRT者 1600余例,使部分病人避免了不必要的心内电生理检查。TEAP对于RFCA 术病例的筛选起重要作用。同济医院1993-1999.11共有310例病人行RFCA,其中隐匿性房室 AP 并AVRT 137例,AVN

15、RT 100例,RFCA前均在本院行TEAP检查,137例AVRT中有2例经TEAP诊断为AVNRT,均为前间隔AP;100例AVNRT中7例经TEAP诊断为 AVRT,其中5例为慢-慢型AVNRT,2例为快-慢型AVNRT。(三)房室结传导功能的评价 采用分级递增刺激,直至房室结呈文氏下传所需的最低频率即为文氏点。通常130次/分钟;如130次/分钟,常提示房室结功能低下,此时不适合安装AAI起搏器。SSS患者如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解是否合适。(四)防治PSVT的药物筛选 TEAP可以测定房室结和AP不应期,并可诱发SVT。因此应用

16、影响房室结和AP不应期或传导的药物进行实验,可找到合适的药物进行预防和治疗。(五)终止PSVT的发作 某些PSVT发作频繁,多种药物不能有效防治,RFCA前可采用TEAP终止。常采用超速刺激法和猝发刺激法。(六)宽QRS波心动过速的鉴别诊断 宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传导阻滞和反向型AVRT。关键是处别P波与QRS波的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或 P波,而食道ECG上P或P波很清楚。P波与QRS波无固定关系,呈室房分离,肯定是VT,另外VT时超速起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS波不同;SVT时情况刚好相反。VT极少数情况下也可出现1:1室房逆传,此

17、时须结合临床及心内电生理情况来判断;少数AVNRT也可出现心室率快于心房率,但通常呈2:1关系。(七)心脏负荷实验 用于年老体弱或有生理缺陷或患有严重疾病不能进行运动试验者。通常采用分级递增刺激,使刺激频率达到亚极量运动试验水平,观察有无心绞痛发作或缺血性ECG改变。(八)食道心室起搏 当电极进一步向下到达心室水平(40-50cm)时,可直接激动心室,ECG特征为刺激波后为宽大畸形的QRS波,而无P波,但成功率较心房低。心室起搏可用于抢救心脏骤停,诱发和终止VT,研究隐匿性AP和室房逆传等。因心室起搏有诱发VT、VF的危险,应作好除颤准备。心心 内内 电电 理理 检检 查查 同济医科大学同济医

18、院心内科 郭 小 梅 心内电生理检查是利用心导管技术，将电极导管置于心腔内记录局部心脏电活动，并辅以各种心脏刺激术，来探讨和研究心脏电活动的生理病理规律。一、仪器设备 电极导管：5F7F的210极电极导管，电极间距810mm 多导（8导）记录仪：须同时记录14导体表心电图（、aVF和V1）和多个心腔内心电图（高位右房、希氏束、冠状窦和右心室）。频响范围40500Hz，记录速度为100mm/s,200mm/s。心脏刺激仪：理想的刺激仪应具备：恒定的电流，能在502000ms范围内以不同周期长度，至少在两个不同部位同时起搏，可给多个期前刺激，程控精确度达1ms，输出电压范围050V，刺激脉宽0.5

19、10ms，可发放四组脉冲，即S1、S2、S3、S4，S1为基础刺激，S2、S3、S4均为期前刺激。转换器：将导管分别与记录仪和刺激器相连。一般设备：X线机、穿刺插管器械、除颤器和抢救药品。二、术前准备 术者在术前应了解电生理检查的目的、检查方法，术中术后可能遇到各种并发症，并向病人和家属介绍，直系亲属签字同意检查。局麻药（普鲁卡因）和碘过敏试验。穿刺插管部位备皮。术前常规检查血常规、血电解质、出凝血时间、肝肾功能。各种仪器设备须接地线，漏电量10uA。三、心导管技术（一）经皮穿刺插管技术1股静脉和股动脉穿刺插管法。2锁骨下静脉穿刺法3颈内静脉穿刺法 （二）电极导管的位置 电极导管的位置需要参照

20、X线透视导管的位置和记录心腔内心电图图形结合考虑。1希氏束电极（HBE）定位：经右侧股静脉插入四极电极导管，在X线透视下经下腔静脉、右心房至右心室，然后后撤导管，使导管顶端位于三尖瓣口处，头端指向后上方，记录仪显示A波与V波振幅大致相等，扫描速度100mm/s，在A波与V波之间寻找单相或双相的H波（希氏束电图），确认H波的依据为：A波与V波大小相似；HV间期35ms。2高右房（HRA）电极：将二极或四极导管经右股静脉至右心房，放置在右心房与上腔静脉交界处右侧右房壁。记录仪上此处A波最早，常看不到V波。窦房结功能测定或心房起搏常用该导管。3低右房电极：希氏束导管近端电极记录的是间隔低位右心房电图

21、，有A波、V波。4冠状窦电极（CS）：经左锁骨下静脉或在右颈内静脉插入冠状窦电极，用于记录左心房心电图，冠状窦开口于右心房后部，可用以下方法证实导管到位：（1）X线透视下导管的特征性“扫帚”样上下摆动。（2）LAO导管插到左心缘，头端指向左肩。（3）RAO或侧位导管指向后方。（4）同时记录到心房、心室电图，振幅大致相等。（5）导管刺激无室早。5右心室电极：记录图形为V波，A波小或无，导管刺激可有室性期前收缩。四、心腔内心电图的测量 通常利用希氏束图来测量心脏电活动的各个间期。PA间期；从体表心电图最早的P波起点至HBE处的A波起点，代表高右房至间隔低位右房的传导时间，正常值为2545ms。AH

22、间期：HBE外A波的起点与H波起点的时间，代表从间隔低位右房，经房室结至希氏束的传导时间，粗略代表房室结传导时间，正常值50120ms。AH间期受自主神经紧张度的影响很大，同1次检查中AH间期变化可达20ms。HV间期：自HBE的H波起点至体表心电图QRS波或希氏束电图V波的最早点，代表从希氏束近端至心室肌的传导时间。正常值恒定于3555ms。H波；正常值为1025ms。五、常用起搏与刺激程序 分级递增刺激：为非程控性S1S1刺激法，用比病人固有心率或基础心率快1020次频率开始起搏，每级递增10次/min，作窦房结功能测定时每级刺激3060s，直至测到最长的窦房结恢复时间，而进行心室或心房S

23、1S1刺激时，每级给予810个刺激，每级之间间隔12min。连续递增起搏：起搏频率逐渐增加24次/min，直至出现房室阻滞，并继续使起搏频率再增加1020次/min为止。适用于：测定某一部位的有效不应期诱发和终止阵发生室上速或阵发性室速。短阵猝发性起搏或短阵快速起搏：用比原心率快30次/min左右的起搏脉冲，突然连续刺激1020次/min左右，夺获心房或心室。本法最适用于终止各种阵发生室上速或阵发生性室速。程控期前刺激：这是最常用的电生理刺激法，用程控刺激器按事先编排好的程序进行刺激。常在810个基础刺激（S1S1）基础上，给13个期前刺激（S1S2、S1S2S3），或刺激器感知810个P波或

24、R波后发放13个期前刺激（PS2，RS2，PS3，RS3）。基础刺激周期常比病人自身心率快810次/min。六、心脏标测技术 用程序刺激方法诱发心动过速，然后在心内膜不同部位的多个探查电极同步记录心电活动，寻找出心动过速中最早发生电活动的部位，即心动过速的起源点。显性预激综合征窦性心律时，同步记录多个电极的心内电图，寻找心室预先激动最早点，或心室刺激经旁路逆传时心房激动最早点，即为旁路位置。隐匿性旁路需标测心室刺激时心房最早激动点，即为隐匿性旁路所在位置。标测的目的是进行心律失常的定位诊断，指导手术治疗或射频消融术。（一）正常窦性心律时：心房激动顺序HRAHBECS。（二）房室结内折返性心动过

25、速时：心房呈向心性激动，即HBE处心房最早激动。（三）房室折返性心动过速：心房呈偏心性激动，HBE处心房激动晚于CS（左侧旁路）或低右房（右侧旁路）。（四）心房内膜标测：在心房内放置多根或多极电极导管（如Halo电极），标测心动过速时最早出现电活动的部位和激动顺序，常用于房速和房扑时的电生理检查。（五）心室内膜标测：在心室内放置多根电极或1根电极移动标测室速时最早激动点（与体表QRS波比），常用于左室室速的标测。（六）起搏标测：用电极导管在心室内膜不同部部位起搏心脏，同时记录体表12导联心电图，与自发室性心动过速之QRS波作对照，完全一致的部位可能为室性心动过速的起源部位。七、心脏电生理检查的

26、临床应用（一）评价窦房结功能（二）阐明房室结双径路现象（三）确定房室传导阻滞（AVB）的部位（四）预激综合征房室旁路的诊断 随着心房程序期前刺激A1A2间期的逐步缩短，delta波越来越明显，QRS波越来越宽，HV间期越来越短，一旦到了旁路的前向不应期，激动只能经房室结下传，delta波消失，QRS波变窄正常化，AH延长。或同时旁路、房室结均到了不应期不能下传。应用此法可测定旁路的前向不应期。经心室刺激，可显示出旁路逆向传导的电生理特性。激动经旁路逆向传导，VA间期不随S1S2间期的缩短而延长。而经房室结的室房逆传，VA间期则随S1S2间期的缩短而延长，直到出现文氏现象。利用此法可测定旁路的逆

27、向传导不应期。（五）判断异位搏动的起源 当异位搏动的QRS波为宽大畸形时，室性期前收缩则V波前无H波，或V波前虽有H波，但HV间期20ms，这样短的HV间期可能由于室性融合波或室性搏动逆行地激动希氏束所产生的H波所致。室上性期前收缩伴室内差异性传导时，V波前有H波，AHV波有固定关系，间期正常或大于正常。此诊断条件同样适用于鉴别室速 和室上速伴室内差异性传导。（六）研究室上性和室性心动过速的机制与治疗 临床上绝大多数阵发性室上性和室性心动过速的发生机制是折返，其特点是：1适时的期前刺激可以诱发、终止心动过速。2心动过速发作进，可以用略快于心动过速的频率的刺激拖带心动过速。3.筛选有效的抗心律失

28、常药物。在对照情况下行程序刺激如能诱发心动过速，试用各种抗心律失常药物，观察应用哪种药物后不会诱发（或诱发窗口明显缩小）（七）研究房扑的发生机制 研究房扑进除放置常规的电极导管外，尚需沿三尖瓣环放置一环形电极导管（Halo导管），Halo氏电极上心房的激动顺序有助于判定房扑的类型。I型房扑时，心房激动的运行方向呈逆钟向运行。II型房扑时激动的运行方向呈顺钟向运行。（八）阐明房室传导裂隙现象的机制和分型 房室传导的裂隙现象表现为：在心动周期中某个时相（称为裂隙带）到达的冲动，不能通过传导组织下传，而早于和晚于这个时相到达的冲动，都能通过传导组织下传，心房程序期前刺激可观察房室顺传的裂隙现象，心室

29、程序期前刺激可观察室房逆传的裂隙现象。裂隙现象是房室传导系统两个相邻水平应激性不同所致。八、心内电生理检查的适应证 1严重心律失常射频消融和外科手术前检查。2不明原因的晕厥疑与心率失常有关。3研究心律失常的机理。4抗心律失常药物筛选。心内电生理检查的禁忌证 1穿刺局部或全身严重感染疾病。2有出血性疾病或出血倾向。3严重心功能不全。4严重肝、肾功能障碍。5严重电解质紊乱及酸碱平衡失调心内电生理检查的并发症与处理1穿刺部位出血 2血栓栓塞 3静脉炎 4气胸：锁骨下静脉穿刺并发症。5心律失常：期前刺激或快速心房刺激时，很容易诱发房颤，多数为一过性，不需特殊处理。除颤方法，应用HRA和CS近端电极组成一组电极，HRA为正极，CS为负极，连接除颤器，使用25J可转复。偶尔在电生理检查中可诱发室颤，应迅速应用电复律 。