气道、肠内营养

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1、1 人工气道管理要点（1）.体位（2）.湿化（3）.吸引（4）.气囊压力2 气道的主要作用 （1）气体通道湿化、温化；清洁过滤（2）防御功能 一、体位护理： 半卧位、翻身床口半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率 若无禁忌证，无论患者是否机械通气 和肠内营养口 3045 的半卧位口 简单、经济、有效并安全的措施口改良式变化体位提咼执行率口使用翻身床动态改变患者体位二、充足的液体 液体入量应保持每日25003000ml 呼吸道湿化尽量以全身不脱水为前提 湿化方法 主动湿化 呼吸机湿化装置 附加电加热丝管路加热的湿化器 气道内滴注 雾化 套管外湿纱布覆盖法 被动湿化 新型的湿热交换器 主动湿化将无

2、菌蒸馏水加热，产生水蒸汽，与吸入气 体进行混合，从而达到对吸入气体进行加 温、加湿的目的热湿交换器使用热湿交换器（人工鼻）VAP发生率降低？ 热湿交换器可以减少呼吸机管路内 冷凝水的积聚 更换频率每周一次（或必要时） 被动湿化优点 保证粘液纤毛系统运动正常 减少热量丧失 保证管路干燥，减少细菌孳生 操作简单，可以不需要每日更换 缺点：增加气道阻力、死腔容积和吸气做功 不适用被动湿化1. 分泌物粘稠或血性2. 中心温度32度3. 呼出TV小于吸气TV量的75%4. 呼出TV大于10L/min5. 咯血6. 撤机困难 湿化监测痰液性状人工气道外露部分 定期评估患者气道，并做好相应记录 分泌物性状的

3、评价观察吸痰结束后吸痰管A：稀薄仍然干净B：较粘稠侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉 C：粘稠 侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉D：血性痰湿化效果的监测 较好：分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄 一般：分泌物性状及量没有变化 差：分泌物明显变稠三、吸引 要点 评估 找出问题 实施护理措施 评价措施的有效性 反馈、记录评估并找出问题 人工气道类型 气囊 气道分泌物 气囊上吸引人工气道内吸痰 评估：是否需要 找出问题：需要的地方 Step1 ： 听诊 其他观察吸痰注意气道内吸引流程 预充氧调节吸引压力连接吸痰管气道内 吸引预充氧评估吸引效果无菌操作；负压：200mmHg；时间：15秒；顺 序：气道口腔鼻腔叩背手掌

4、呈杯状运用手腕力量自下而上、由外而内避开脊柱、肾区声门下冲洗调节气囊压力回抽冲洗再回抽-负压吸引 经口气管插管口腔护理 评估1. 口腔粘膜、牙龈、舌苔、酸碱度、口唇2. 人工气道固定带的清洁度3. 镇静水平、意识、呼吸、循环情况4. 气管插管深度、气囊压力流程1. 病人取半卧位或仰卧位，头偏向一侧2. 洗手3. 调整气囊压力4. 吸尽气道及口腔分泌物冲洗法5. 解开固定牙垫及气管插管的固定带6. 一人固定，一人行口腔冲洗方法7. 用注射器从咼处将冲洗液注入病人口中8. 从低处吸出，每次注入30ml9. 反复冲洗至吸出液清晰为止a） Step2：引流i. 体位：健侧卧位ii. 振动：1. 叩背、

5、机械iii. 吸引：预充氧 23 分钟口评价 Step3：听诊以吸痰为例口 评估：是否需要口 找出问题：需要的地方 Stepl：听诊，或其他观察 护理措施 Step2：引流预充氧体位震动吸引后再纯氧 评价 Step3：听诊记录口 记录1：（时间：翻身叩背湿化吸痰 签名） 口缺陷口没有体现： 需要？部位？针对性的措施 痰液性状、效果 有无并发症口对其他人没有提示作用四、气囊的作用封闭气道n 预防感染fi 固定导管推荐意见口 套囊压力在 25cmH2O-30cmH2O 口应常规监测人工气道的气囊压力声门下吸引推荐意见: 有条件的情况下, 建立人工气道的患者 应进行持续声门下吸引。（B级）口 死腔:

6、声门下气囊上口导致院内获得性肺炎的常见原因 病原菌一致率高于 50口有效的声门下吸引能够降低VAP发生率 声门下吸引护理口保持通畅，避免导管堵塞 持续给予低负压，间断冲洗口冲洗前气囊内压力调整到正常高限 口 观察记录声门下引流的量 50ml/24hr 以上 引流量减少应及时发现并处理口有效的声门下吸引可减少误吸，防止VAP 找出存在问题口通过护理措施可以解决的问题 引流 湿化 气道痉挛实施护理措施口有效引流的措施 体位 吸痰 咳嗽 振动排痰口湿化的措施 主动湿化 程度 液体平衡评价措施的有效性密切观察患者对给与的护理措施的反应评价效果寻找最适合的针对该患者的措施及时反馈与记录将患者对护理措施的

7、反应及时与管床医师沟通制定可行有效的护理措施记录护理过程气囊内压力口 气管导管套囊的管理是控制VAP的关键 维持囊内压力在2530 cm H2O 应用专用压力表调整气囊内压力 常规监测气囊内压力（每日3次） 不提倡常规间断放气监测方法口测压前需将气囊压力调整至30cmH2O小结口 人工气道：气体通道口 体位：3045。的半卧位 若无禁忌证，无论患者是否机械 通气和肠内营养口湿化：充分吸引：按需口 气囊压力：维持囊内压力在 2530 cmH2O肠内营养肠 内 营 养通过口服或鼻饲等方式经肠道提供代谢需 要的热量及营养物质重症医学与营养支持概念的发展常见ICU患者的类型及其代谢特点脓毒症和 MOD

8、S-高代谢状态且途径异常；对外源 性营养物利用率低，对蛋白消耗增幅增大 创伤-胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭 -肾脏排泄功能的可逆性急剧恶 化，发展过程中出现多种代谢改变 （机体容量、电 解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量）-急性重症胰腺炎-高分解代谢，很快出现严重负氮 平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭-代谢率高，体重减轻是营养不良 的标志心功能不全-不同程度的营养不良，体重下降，低 蛋白血症等心脏恶病质表现ICU患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果：降低并发症率；缩短住院期；减少 相关花费危重患者营养支持原则越重症患者常合并

9、代谢紊乱与营养不良，需给予 营养支持醤重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养 不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营 养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后 醤重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官 的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、 严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持 很难有效实施肠内营养的禁忌症肠梗阻、肠道缺血-肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合征-增加腹腔压力，增加 返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步 恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停 用

10、肠内营养肠内营养的优点口营养因子经门静脉进入肝脏口能自控营养的吸收口营养素较全面口促进肠蠕动口 增进门静脉系统的血流口促进释放胃肠道激素口改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位 长期肠外营养1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，导致粘膜萎缩、 消化酶分泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破 坏肠道的屏 障作用，增加细菌移行的危险。2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功能受损，腹泻肠内营养（Enteral Nutrition）组成 蛋白质分类：整蛋白型、肽类、氨基酸； 糖类的组成：单糖、双糖（去乳糖）、多糖 （糊精和淀粉）； 脂肪的组成： LCT、 MCT （橄榄油）；多 价不饱和脂肪酸（polyunsaturated

11、fatty acid, PUFA）,源于大豆油、红花油等植物油； -3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二酰 甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、 椰子油等。 维生素和矿物质大部分高于RDA（推荐每 日需要量）标准。 纤维素 瑞素：蛋白：糖：脂肪 =15:55:30,1.0kcal/ml， MCT 占脂肪的 24%，直接供能， 必须脂肪 37%，提高免疫力。渗透压 250， 不易腹泻。 瑞代：含果糖，纤维素，含钠低， 0.9 kcal/ml， 适合糖尿病患者。 瑞能：脂肪供能50%，含脂肪酸，富 含脂溶性维生素，1.3 kcal/ml,抑制肿瘤 生长，提高免疫力，去除氧自由基，保护 肠粘膜屏障。

12、士强：免疫增强型悬液， 1.25 kcal/ml， . 高谷氨酰胺1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪 比率LCT/MCT（40%）,含6种纤维，促伤 口愈合。 能全力：低能量密度0.75 kcal/ml，含6种纤维，整蛋白，适合胃肠道耐受性差的患者。 重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。詡如存在休克或使用大剂量升压药等急性 复苏早期阶段暂缓。肠内营养制剂的分类 氨基酸型肠内营养剂-口服散剂 短肽型肠内营养剂（百普系列）- 口服散剂、口服液 体剂整蛋白型肠内营养剂-口服散剂、口服液体剂 疾病特异型肠内营养剂-口服散剂 整蛋白、多肽、短肽、氨基

13、酸整蛋白-外源性蛋白质形式，消化水解后吸收 短肽-由10个以内的氨基酸相连而成的肽 多肽-由10个以上的氨基酸相连而成的肽氨基酸-游离形式存在，直接吸收 人体内蛋白质消化吸收的过程 整蛋白 ）蛋白质-经胃蛋白酶等消化分解成多肽 （胃） -经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基 酸（小肠） -短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入 门静脉（以短肽吸收为主 ）-转氨基和脱氨基作用蛋 白质合成（肝脏） 短肽吸收是蛋白吸收的主要途径 蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 （67%），其次为游离氨基酸（33%），而非仅仅游离氨基酸。短肽比游离氨基酸更易吸收 蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三 肽比游

14、离氨基酸更易吸收 短肽的吸收率是游离氨基酸的 2-2.5 倍 短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟 短肽的吸收利用程度几乎达到 100% 短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸短肽的营养学作用巒提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的 合成巒提咼矿物质的利用率促进生长发育 阻碍脂肪吸收 巒降低肠道疾病的发生率 短肽吸收机制的六大特点巒 不需消化，直接吸收，完整进入人体循环 系统巒 吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发 挥作用100%被吸收，完全被人体利用巒主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩 散吸收并存巒不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道 负氮詡起载体作用，运输人体所需营养物质到组 织器官预消化

15、配方优势：充分利用双通道 百普系列同时含有游离氨基酸和短肽的预消化配 方制剂/ 即使在游离氨基酸转运体系损耗或先天 性缺损时，也可快速补充营养/ 即使小肠功能减退，也不影响运转率返流/误吸短肽对氮平衡的改善速度腹泻 是游离氨基酸制剂的9倍堵管/滑脱是整蛋白的1.6倍高血糖不同肠内营养制剂的渗透连接错误输注途径渗透压过高*会导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹给药错误泻及相关水及电解质不足等一、反流和误吸百普系列的能量组成口 输注途径？碳水化合物70%；蛋白质15%；脂肪15%（中链甘口 输注方式？油三酯(MCT) 50%)口 机械通气？/不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收口 体位？/减轻胃肠道负担口

16、 胃工作正常吗？/提供不需脂肪酸口 意识障碍？肠内营养，护理是关键口 镇静？应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理肠内营养途径的选择肠内营养的护理不良事件 肠内营养途径的选择肠内营养的输注方式口连续输注（泵入） 口间歇性重力滴注口 一次性输注肠内营养输注方式的比较优点 缺点 适应症一次性输注（顿服）操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症多仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者间歇性重力滴注同上胃肠道并发症仍较多增加护理工作量适用于鼻饲喂 养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最少营养吸收 最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者肠内营养泵输注的优势口可以精确控制肠内营养液的输注口可提供适当的压力以

17、克服阻力保证输入的速度口 可减少胃肠道不良反应，提高患者对 EN 的耐受性，同时有利于血糖的控制最新指南推荐：使用营养泵输注EN,禁忌使用输 MRI液泵代替超声检査CSPEN 推荐意见口 对接受 2-3 周及以上 EN ,或长期采用 PEG 进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。（A）口 对危重症患者（如短肠综合症,部分肠梗 阻,肠瘘,急性胰腺炎等）,重大手术后 患者在刚接受EN时，推荐使用肠内营养 输注泵。（A）口 血糖波动较大的患者,推荐使用肠内营养 输注泵。（A）口 老年卧床患者进行EN,推荐使用EN输 注泵。（B）口 对输入 EN 的“速度”较为敏感的患者, 推荐使用EN输注泵。（D）口

18、下述情况均推荐使用输注泵,包括： 当 EN 液粘度较高时（如高能量密度的 EN 液）,进行直接十二指肠或空肠喂养时, 当喂养强调以准确时间为基础（在限定时 间内输注完成）时,为避免在短时间内输 注大剂量,高渗透压的营养液时,家庭 EN（D）误吸-机械通气 误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素 1.喉、咽部肌肉松弛2. 低容量高压气囊（80%）3. 高容量低压气囊（15%抬高床头3045做到了吗？口 研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究口 研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人 胃液反流增加取半卧位可将胃内容物误吸降 到最低程度，半卧位能减少VAP的发生。口半卧位

19、45-病人频繁变化体位口 30斜卧位抬高床头3045度 正确评估床头抬高的角度 勿忘操作后及时抬高胃肠动力障碍口 胃肠疾病口 全身性疾病 创伤 严重感染 ACS MODS 肠屏障功能受损 胃肠动力检测与评价口 测压法口 胃电图检查法口 胶囊内镜检查法口 影像学检测方法 核素法 X 线检查法口 胃残余量（GRV）测定口 其它：肠鸣音口 理想的胃肠动力检查法口 非侵入性口 无放射性口 准确性口 可重复性口 容易操作口 低成本口 可以床旁实施胃的工作正常吗？通常每6小时监测胃残留量（GRV）胃内储留量W200 ml,维持原速度 胃内储留量W100 ml,增加输注速度20ml/h 胃内储留量M2O0

20、ml,暂停输注或降低输注速度GRV 评估价值口 要考虑病人的特点,以及单位时间的喂养 量GRV 的标准与喂养方式与单位时间输注量相 关GRV动态观察优于单次测定结果GRV评价应考虑到病情的变化误吸的防治口 防治措施 及时吸出返流液对气管切开套管和插管的病人，定时检査气囊内压力； 囊上吸引插管/气切套管 注意抬高床头至 3040 去除诱因 严重感染,严重低氧血症,低血容量, 电解质失衡,抑制胃肠动力药物,广 谱抗生素 停止或减少口服饮食或肠道喂养 PN + EN部分EN：保存维护肠粘膜屏障的药 理作用 重视肠内营养过程中胃肠排空功能的评估 加用促胃肠动力药物 选择喂养途径 根据不同疾病选择不同营

21、养配方二、腹泻定义：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d,粪便 量200g/d,其中水份粪便总量的85%。肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹 泻,经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减 少输注量并应用止泻药后症状好转 腹泻的处理方法腹抗真菌污染喂养速度从20ml/h开始,视机逐渐增加每日更换输液管/袋，现配用，冰箱内保持不得超过24h不耐受乳糖、膳食纤抗生素应一球杆药物应腹泻的护理流程口高血糖的原因腹泻-寻找原因是：对症处理危重病人机体处于高代谢状态否：措施注意速度、浓度、温度营养液滴速过快加强肛周皮肤红肿、糜烂的护理，

22、预防褥疮的发生 胰岛素抵抗 做好患者心理支持，加强心理护理，遵医嘱给药三、堵管、脱管怎样通过管道提供药物?ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有 高血糖，并且难以控制 高血糖的护理将所有药物分开 压碎, 溶解或稀释!加强血糖监测分别给予药物 给药后用 20ml-50ml 水冲强化胰岛素强化治疗洗管道严格控制血糖在目标血糖不要 将药物与肠内营养彼此混合!使用肠内营养泵- 改变生物利用度五、输注错误- 管道阻塞各类导管标识清晰- 微生物污染加强科室人员的培训用药前 才将药物压碎认真交接班，加强管道监测标示清晰，加强培训使用肠内营养泵 不能将输液泵用于肠内营养持续EN每隔4小时用30ml水冲洗 间隙EN营养前后冲洗测量GRV后用30ml水冲洗推荐无菌水作为冲洗液给药前后要冲洗使用肠内营养泵Kangaroo（袋鼠）电子泵的优势 两种喂养模式：Bolus & Continue 多种护理功能： 定时定量的喂养治疗； 定时定量的冲洗和水合治疗； 即时冲洗肠内给药治疗。 人性化的设计： 耗材的多种选择，操作简单等。胃管固定分叉交织固定法 螺旋固定法 四、高血糖