不明原因消化道出血

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1、LOGO不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血 诊治流程诊治流程中南大学湘雅二院ContentsOGIB的概念的概念1OGIB出血病灶不易发现的因素出血病灶不易发现的因素2OGIB病因与部位病因与部位34OGIB的诊断方法及流程的诊断方法及流程5OGIB的治疗的治疗不明原因消化道出血（不明原因消化道出血（Obsucre Gasrointestinal Obsucre Gasrointestinal BleedingBleeding，OGIBOGIB）概念：）概念：是指经过常规消化内镜检查（胃镜、结肠镜）是指经过常规消化内镜检查（胃镜、结肠镜）和和X X线小肠钡餐检查或小肠线小肠钡餐检查或小肠

2、CTCT不能明确病因的持续或反不能明确病因的持续或反复的发作的消化道出血。复的发作的消化道出血。占消化道出血的占消化道出血的3%5%3%5%。OGIBOGIB分类：分类：隐性出血：反复发作的缺铁性贫血或大便隐血实隐性出血：反复发作的缺铁性贫血或大便隐血实验（验（+）。）。显性出血：表现为黑便、便血或呕血等肉眼可见显性出血：表现为黑便、便血或呕血等肉眼可见的出血。的出血。不明原因消化道出血的概念不明原因消化道出血的概念导致常规检查不能明确出血病灶的因素导致常规检查不能明确出血病灶的因素 由于引起消化道出血的原因很多由于引起消化道出血的原因很多,包括炎症、机械损伤、包括炎症、机械损伤、血管、肿瘤、

3、全身疾病及邻近器官病变等因素血管、肿瘤、全身疾病及邻近器官病变等因素,导致对导致对其诊断的困难其诊断的困难;病变可能位于内镜难以达到的部位病变可能位于内镜难以达到的部位,如如Treitz Treitz 韧带远端、韧带远端、空肠及回肠近段的血管畸形、肿瘤、胆道出血、克罗恩空肠及回肠近段的血管畸形、肿瘤、胆道出血、克罗恩病及憩室等病及憩室等;除非有活动性出血除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显；某些病变的表现并不明显；在内镜检查时可能发现不止一处的出血在内镜检查时可能发现不止一处的出血;导致常规检查不能明确出血病灶的因素导致常规检查不能明确出血病灶的因素 缺乏内镜的重复检查，如内镜检查时，病灶

4、已停止出缺乏内镜的重复检查，如内镜检查时，病灶已停止出血，难以发现或易被忽略；血，难以发现或易被忽略；临床表现为呕血或黑便临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血但并非源于消化道出血,而是由而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。OGIB病因与其他病史病因与其他病史v（一）上消化道来源：（一）上消化道来源：v 1.1.食管食管/胃：反流性食管炎，糜烂性胃炎胃：反流性食管炎，糜烂性胃炎/溃疡溃疡/吻合口溃吻合口溃疡疡/食管贲门粘膜撕裂症，卓食管贲门粘膜撕裂症，卓-艾综合症，输入袢残端溃疡艾综合症，输入袢残端溃疡/糜烂，食管糜烂，食管/胃胃/十二指肠静脉

5、曲张，十二指肠静脉曲张，DieulafoyDieulafoy病变病变（杜氏溃疡），胃窦血管扩张，门脉高压性胃病等。（杜氏溃疡），胃窦血管扩张，门脉高压性胃病等。v 2.2.小肠：十二指肠炎，口炎性腹泻，小肠：十二指肠炎，口炎性腹泻，MeckelMeckel憩室，憩室，CrohnCrohn病等。病等。（二）（二）下消化道来源 v 1.结肠：憩室，缺血性肠病，溃疡性结肠炎，其他肠炎，结肠：憩室，缺血性肠病，溃疡性结肠炎，其他肠炎，感染（寄生虫感染如钩虫等、结核性小肠结肠炎、阿米感染（寄生虫感染如钩虫等、结核性小肠结肠炎、阿米巴病、巨细胞病毒等）巴病、巨细胞病毒等）v 2.直肠：肛裂、痔疮直肠：肛裂

6、、痔疮（三）（三）任何胃肠道来源 v 肿瘤（尤其小肠），血管扩张肿瘤（尤其小肠），血管扩张/血管发育不良，口服药血管发育不良，口服药物引起的出血（如物引起的出血（如NSAID，抗凝剂），血管炎，抗凝剂），血管炎/血管瘤，血管瘤，主动脉肠瘘，其他肿瘤（淋巴瘤、类癌瘤、黑色素主动脉肠瘘，其他肿瘤（淋巴瘤、类癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛细血管扩张，淀粉样变性病，肝肾等瘤），息肉，毛细血管扩张，淀粉样变性病，肝肾等脏器衰竭，放射引起的粘膜损伤脏器衰竭，放射引起的粘膜损伤.（四）肠道外来源 v 胆道出血，胰腺出血等：经胆管或胰腺管流入肠道。胆道出血，胰腺出血等：经胆管或胰腺管流入肠道。OGIB病因与年龄病

7、因与年龄 年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定的意义：的意义：v 40岁的患者岁的患者:见于腺癌、间质瘤、血管性疾病（大概见于腺癌、间质瘤、血管性疾病（大概占占40%）、慢性肾功能衰竭，非甾体抗炎药引起的溃）、慢性肾功能衰竭，非甾体抗炎药引起的溃疡、大的食管裂孔疝囊内糜烂（疡、大的食管裂孔疝囊内糜烂（Cameron糜烂）、抗糜烂）、抗凝药物以及其他少见的病因，如主动脉肠瘘、胰源性凝药物以及其他少见的病因，如主动脉肠瘘、胰源性出血、胆道出血、淀粉样变性等。出血、胆道出血、淀粉样变性等。OGIB与病变的部位与病变的部位整个消化道均可发生整个消化道均可

8、发生OGIB，有经验医师仔细的重复有经验医师仔细的重复检查是必要的。检查是必要的。v 小肠和肠外来源的小肠和肠外来源的OGIB（如胰胆管）是内镜难以到达（如胰胆管）是内镜难以到达的部位，这些的部位，这些“特殊部位特殊部位”的病变常成为的病变常成为OGIB的病因。的病因。v 2000年后胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用使小肠出血年后胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用使小肠出血的病因诊断有了明显的提高，对小肠的病因诊断有了明显的提高，对小肠OGIB的疾病谱有的疾病谱有了新的经验和认识。了新的经验和认识。OGIB与病变的部位与病变的部位v 有文献报道，最常见引起有文献报道，最常见引起OGIB的小肠出血是肿瘤和

9、血管的小肠出血是肿瘤和血管病变，它们的发生率与年龄相关，在病变，它们的发生率与年龄相关，在30-50岁的患者中肿岁的患者中肿瘤是最常见，小于瘤是最常见，小于30岁患者岁患者Meckel憩室最常见，老年人憩室最常见，老年人血管病变是主要的出血原因。血管病变国外报道占血管病变是主要的出血原因。血管病变国外报道占5-10，可见于慢性肾功能不全或肾功能衰竭、瓣膜性心脏，可见于慢性肾功能不全或肾功能衰竭、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭等病、充血性心力衰竭等肠外疾病所致的肠外疾病所致的OGIB 一些较少见的一些较少见的OGIB病因可来源于胃肠道外，使诊病因可来源于胃肠道外，使诊断非常困难。断非常困难。v 胰

10、性出血、胆道出血、主动脉肠瘘以及食管外静脉曲张胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘以及食管外静脉曲张出血（胃、小肠和结肠）等。出血（胃、小肠和结肠）等。v 胰腺炎形成的假性囊肿，可压迫胃肠壁形成糜烂、溃疡胰腺炎形成的假性囊肿，可压迫胃肠壁形成糜烂、溃疡或瘘引起出血。或瘘引起出血。v 急性和慢性胰腺炎可形成假性动脉瘤及破裂出血，有急性和慢性胰腺炎可形成假性动脉瘤及破裂出血，有12-57致死率，血管造影是诊断的金标准，而增强致死率，血管造影是诊断的金标准，而增强CT扫描和彩色超声检查是辅助的检查手段。扫描和彩色超声检查是辅助的检查手段。肠外疾病所致的肠外疾病所致的OGIB肝胆疾病：肝胆疾病：v 胆道梗阻

11、伴胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或胆道梗阻伴胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或医源性损伤（逆行胰胆管造影、腹腔镜、胆囊切除术、医源性损伤（逆行胰胆管造影、腹腔镜、胆囊切除术、经皮肝穿剌胆道造影、活检、经颈静脉肝内门体分流术经皮肝穿剌胆道造影、活检、经颈静脉肝内门体分流术等）后出现上消化道出血者，均应考虑胆道出血的可能等）后出现上消化道出血者，均应考虑胆道出血的可能性。性。罕见的罕见的OGIB出血病因：出血病因：v 如遗传性出血性毛细血管扩张症（如遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler病）、肠道淀病）、肠道淀粉样变性等。粉样变性等。肠外疾病所致的肠外疾病所致的OGIBOGIB的诊断流程

12、的诊断流程不明原因消化道出血不明原因消化道出血隐形出血隐形出血显性出血显性出血大出血大出血重复常规胃肠镜重复常规胃肠镜+-血管造影血管造影小肠小肠CT、小肠镜、胶囊内镜、小肠镜、胶囊内镜按病因处理按病因处理按病因处理按病因处理随访；外科或术中胃肠镜；重复检查随访；外科或术中胃肠镜；重复检查+-v1.支持治疗：支持治疗：尤其是急性大出血患者，首先根据患尤其是急性大出血患者，首先根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况适当补液及输血治疗，创造条件进行病因并发症情况适当补液及输血治疗，创造条件进行病因诊断。诊断。v2.药物治疗：药物治疗：病变部位不明、病变弥漫，不适用内病变部位不明、病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗、血管栓塞治疗及治疗无效者，可镜治疗、手术治疗、血管栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。考虑药物治疗。v 如：生长抑素及其类似物如：生长抑素及其类似物OGIB的治疗的治疗 v3.内镜下治疗内镜下治疗v4.血管造影下栓塞等治疗：血管造影下栓塞等治疗：主要用于主要用于OGIB急性大急性大出血出血v5.病因治疗：病因治疗：一旦病因明确，即针对病因进行治疗。一旦病因明确，即针对病因进行治疗。OGIB的治疗的治疗 LOGO