市三级综合医院评审标准

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1、市三级综合医院评审标准（试行）市卫生局二O一二年三月目 录一、综合管理部分二、医疗部分三、护理部分四、医技部分五、院感部分六、财务后勤部分 170 评审标准与要点评价要素评审方法判定结果备注、评价、建议ABCD三级综合医院评审标准综合管理组评审员用表参考文件说明1.综合医院评价标准（修订稿）和综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）。2. 卫生部三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）。3. 卫生部大型医院巡查评价标准（2010）。4. 三级综合医院评审标准实施指南（2011年版）5. 三级综合医院评审标准（条款评价要素与方法说明）（2011年版）6. 在基本标准中，60%符合要求视为

2、合格，否则为不合格。一、 医院功能任务（一）医院规模1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。2、保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本市前列3、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到市级卫生行政部门规定的三级标准。4、控制公立医院特需服务规模C1、编制床位800张，床位利用率70%。2、卫生技术人员占职工总人数80%3、开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。4、开放床位与病房护士之比1:0.4。5、护士占卫生技术人

3、员总数50%。B1.临床科室主任具有正高职称90%2.在岗护理人员中具有大专学历者50%。3.平均住院日14天（内科与外科总床位占开放总床位60%）。4.保持适宜的床位使用率84%93%。5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（10%）。A自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改成效。C1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，获得批准至少执业5年以上；2.临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、疼痛科，ICU。3一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯

4、队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。4各科室服务项目逐步扩展， 重点学科技术能力保持领先。B1. 设有三级诊疗科目2. 有市级临床重点科室或诊疗中心；3重点学科技术能力领先（1）优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于全市前列；（2）重点学科在市级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。（3）为市级临床质控中心单位。A1. 在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。2. 为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。医院医技科室、人员编制、设备设置符合市级卫生行政部门关于三级医院标准。保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。C 1.

5、医技科室至少设有药剂科（含或独立临床药学室）、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应功能检查室。 2. 工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 3. 临床营养师不少于2人。 4. 设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备。 5. 达到市级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。B1.医技科室主任具有正高职称70%。2. 医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。控制公立医院特需服务规模有措施C1特需专家门诊总量占总体专家门诊量10%。2住院特需床位数量占总体编制床位数量10%。3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出

6、诊频次1:1。B1特需专家门诊总量占总体专家门诊量7%。2住院特需床位数量占总体编制床位数量7%。3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:1.5。A1特需专家门诊总量占总体专家门诊量5%。2住院特需床位数量占总体编制床位数量5%。3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:2。查看市级卫生行政部门批准文件、执业许可证、医疗报表、医院人事部门报表查医疗机构执业许可证查组织机构图和医疗报表确认科室设置查科室设置、人员梯队与科室业务需求的匹配性查医院服务项目逐年变化情况查医院诊疗科目查市级有关学科或中心批复 参照医疗组检查结果进行评价查学术团体聘书查市级批复查学术团体聘书查国家批复查

7、医院组织机构图查人事部门报表查营养师资格证书查设备购置档案查技术项目列表清单查医技科室主任职称聘书查医院实验室设置和布局抽查一天特需专家门诊总量占总体专家门诊量比例查医院床位编制表实地随机抽查某个特需专家个人门诊工作资料同上同上同上同上同上同上（二）医院公益性1. 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位2、完成政府指令性任务（1）、将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（2）、.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（3）.根据中华人民

8、共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（4）、定期开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（三）医疗任务1、应急任务及管理（1）各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案内容，明确医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的功能。完成救治任务（2）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（3）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（4）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（5

9、）合理进行应急物资和设备的储备。（6）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。2、急救任务及管理（1）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（2）、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。C1对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和完成比例。2参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2）完成边远地区

10、医疗服务援助项目。3）有开展或举办各种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。B1评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。2评审前三年或政府基本医疗服务管理部门表彰。3有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并对反馈意见有总结。将支援下级医院的工作目标纳入院长目标责任制管理中，有计划和具体实施方案。C1各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核项目。2医院有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3对受援医院的需求（技术指导、人才培养及管理协助等），至少内、外、妇科的二级专业中选择23个重点。4制订重点专科建设计划，能从诊疗技术、人

11、才培养、设备应用管理等反面进行重点扶持。B1建立对口支援县医院工作的长效机制；提供相应科查询的执行文件。2对受援县医院是否达到预期目标，提供相应可查询的执行文件。A医院所协助受援县医院，根据本区域医疗需求状况，在三年内：1）80%的临床科室达到同级医院技术服务的能力。2）80%的医技科室达到同级医院技术服务的能力。3）根据本区域医疗资源状况与医疗需求，被重点扶持的专科，能够在三年内，达到二级甲等医院技术项目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。对政府指令的社区、农村人才培养任务，有具体计划和保障措施。C1有明文规定“医师在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”，且相关医师

12、均能知晓。2有自文件发布以来的执行情况（到农村服务人数/符合晋升条件人数之比例）。3提供每年承担为社区、农村培养人才计划的项目和总体数量。4各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有计划、有管理、有落实，并能够提供相关资料。5培训受援医院的管理人员，并提供相关资料。B有定期对受援医院协助情况进行的评价，尤其对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者安全管理等反面，进行全面帮扶与持续改进活动，并由具体措施予以保障。有专门部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作C1依据卫生行政部门的相关规定，对发现的法定传染病患者、病源携带者、疑似患者的密

13、切接触者采取了必要的治疗和控制措施2依据法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录3有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录4根据卫生行政部门政策与指令，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，并由完整记录B对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、依据反馈及持续质量改进，、反馈结果有可查询记录。有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动的计划、具体实施方案C1医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况2医院自

14、发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。3. 医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制4. 医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部门等实施针对医院提供的公益活动的满意度调查B1对所开展的健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有定期的效果评价，满意度调查。2获得无烟医院称号3针对各种活动开展的效果评价级满意度结果进行有效的分析，并能够做到持续改进，以满足社会公众需求。医院有完备的应急响应机制，有针对各级政府指令完成突发公共卫生事件的应急预案的院内实施方案，并开展应急准备。C1有主管的职能部门监管。2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。3完成突发公共卫生事件的

15、医疗救治任务，无违规行为。4未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事件。5执行报告与信息发布制度。B1有职能部门监管记录（问题和缺陷）。2职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。3及时、有效完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，有实例说明，并有完整的档案记录。4对执行救治任务效果有评定分析，对发现的不足，在实际工作中有改善。院长是医院应急管理的第一责任者，承担启动应急管理程序。C1医院领导团队负责制定医院应急管理工作的计划、规章制度、启动程序与相应机制。2建立医院应急管理组织，定期召开会议，组织相关活动。3主管的职能部门及专人负责管理应急管理工作。

16、4科室负责人应按照程序响应，遵照制度执行应急管理各项工作。5随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B1根据工作计划开展应急管理相关准备工作。2院长及主管领导对应急管理工作目标完成情况，并履行监管的责任，有记录，并于必要的资金保障。3主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。4有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。组织有关人员对医院面临的各种潜在的危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。C1有应急指挥系统，应急队伍构成合理，职责明确。2有主管的职能部门监管。3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4根据脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应

17、对不同突发公共卫生事件的标准操作程序。5制订医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。B1有脆弱性分析报告，对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。2应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备的支持。有实例为证。3与其他医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订协议，必要时寻求专业支持。4主管的职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。A1定期对脆弱性分析结果加以回顾，应对的重点进

18、行调整，并予修订。并开展再培训与教育。2主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。医院有应急培训及考核计划。对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，有主管的职能部监管。C1有主管的职能部门监管。2根据培训考核计划定期对各级、各类人员开展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有记录。3各科室、部门都要参加系统的防灾训练，如：可以用每年一次以上的火灾时综合避难训练来代替4有节假日及夜间应急相关工作制度与程序。5明确医院总值班制度、岗位职责有应急管理的条款。6有适宜的停电临时应急指挥系统。各个病区都设置有应急用照明灯。B1培训考核的内容

19、涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共卫生事件。2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，掌握培训主要技能。3应对突发公共卫生事件医院内、外的应急救治综合演练。4应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练。5在节假日及夜间有应急对策联络网与通讯工具。6实施节假日及夜间应急演练，并有记录。7.确认使用应急电源的范围、实施应急供电的训练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。8对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。9对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。10定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备。11有主管的职能部门监管记录（问题

20、与缺陷）。A1有应对突发公共卫生事件的院内院外演练，有总结和评估。2对演练中发现的问题，采取有效措施进行改进，有实例为证。制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。C1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3必备物资储备的目录，有应急物资和储备的使用登记。4有主管的职能部门监管。B1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资至少准备七日量的药品器材，生命复苏设备药品、消毒药品器材与防护用品。3有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）。定期对医院应急管理工作进行分析；对培

21、训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；针对发现的问题制订措施，不断改进工作。C1应急管理主管部门对开展日常应急管理工作（培训、演练等），进行及时分析与评估。2针对日常管理中发现的问题，制订切实可行的改进措施。B医院应急管理组织定期对医院应急管理工作及年度工作目标完成情况进行评估。医院有院前急救与急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。C1针对急诊“绿色通道”，相关医疗与医技部门职责明确。2有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程3医务处、护理部有监管与协调体制4有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者的工作流程：1）特殊人群：“

22、三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。5医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。B医务处、护理部有针对急诊“绿色通道”实施情况的定期督查、有结果分析及问题反馈。A1医务处、护理部定期对该地区通过“绿色通道”就诊病人的情况有总结、分析及问题反馈。 2急诊病种进行追踪检查，起诊疗快速反应性、便捷性等综合评价位居该地区医院前五位。医院承担本辖区急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1）重症医学科床位占医院总床位的3%5%，符合危重评估标准的患者4

23、0%。2）在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。3）能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。4）医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B-重症医学科床位占医院总床位的比例6%，符合危重评估标准的患者50%。A-1. 重症医学科床位占医院总床位的比例8%，符合危重评估标准的患者60%。 2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列查规划、计划中是否体现医院公益性质查计划、方案和实施比例查完成项目数量、总人数，资金额度 查各类项目查援助项目查活动资料查获奖证书查表彰资料查满意度调查及意见反馈资源计划和方案已经纳入目标考核晋升考评标准中有相关内容有部门和专人负责该项内容查支援

24、计划中是否有符合标准的具体要求查支援计划中是否有符合标准的重点专科建设计划查询执行文件 查询执行文件 提供受援医院技术服务能力查文件，随机抽查医生知晓程度查执行情况统计资料查计划项目和数量查相关计划及实施情况资料查培训管理人员的相关资料查定期评价资料医院提供资料对发现的法定传染病患者、病源携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施以及该例医疗废物消毒和无害化处置的信息记录查记录查医疗救助服务的完整记录对问题有总结分析、反馈及持续改进结果的记录按照评价要素提供相关资料按照评价要素提供相关资料查管理规定和督查机制查满意度调查表查定期效果评价及满意度查评定结果查效果评价、分析及持续性改进

25、资料查监管记录抽查相关人员知晓度卫生主管部门提供资料卫生主管部门提供资料查制度查监管记录医院提供持续改进的实例查实例记录查评定分析及改进效果记录查计划、制度、程序、机制查有无应急管理及相关活动记录查有无负责应急管理的职能部门抽查科室负责人程序知晓度查相关人员知晓程度查工作计划查领导监管记录及资金保障凭据查主管职能部门落实监管责任的记录查会议及开展活动的记录查应急队伍组成是否合理，有无明确职责查主管部门及人员情况查相关人员知晓度及履责情况查各项预案、操作程序查预案及程序查系统分析资料查提供一实例证明应急行动协调高效查签订的应急协作协议或协同应急的实例查督查记录提供定期分析、调整资料及针对性培训与

26、教育计划查督查记录查有无应急培训和考核计划查主管职能部门监管记录查是否按照要求开展培训和考核（查记录）查防灾训练记录查相关工作制度和程序查总值班制度、岗位职责有无应急管理条款实地核查病区应急照明查培训考核记录查相关人员对本部门、本岗位的职责知晓度及相应技能掌握情况查演练记录查演练记录查应急对内、外联络方式查节假日、夜间演练记录查应急电源范围，应急供电训练查应急发电装置的维护实验记录查停电应急措施查接地系统检查记录查主管部门监管记录查院内外演练记录、总结评估记录和改进措施（实例）查物资清单、设备储备计划查应急物资管理制度、审批程序查必备物资储备目录及使用登记记录查主管职能部门监管记录查自查记录查

27、相关物资储备数量查监管记录查分析、评估和改进措施查年度工作目标评估报告模拟工作流程抽查某部门职责查门急诊病人的就诊、入院工作流程查医务处、护理部参与监管、协调的工作记录 有急诊患者病情危重程度评估标准及处置原则，医护人员知晓度查医务处、护理部督查记录、结果分析、整改及反馈记录查医务处、护理部督查记录、结果分析、整改及反馈记录？按照要素指标评价三、医院管理（一）依法执业1、依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无“院中院”。2、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。3、由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范

28、围执业。4、按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告5、有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度（二）医院发展规划1、医院规划符合区域卫生发展要求2根据医院的宗旨与功能任务，制定医院的远景发展规划文件、应与卫生区域规划相适应。根据医院的远景发展规划，确定医院规模和发展目标、经营方针与策略。3制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。4医院及科室每年度都制订工作计划、工作目标等文件，并有落实。5医院总体发展建设规划并经相关部门批准。医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。（三）管理职

29、责与决策机制1、建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。2、医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。3、医院实行院、科两级管理，院、科两级管理目标明确，突出医疗质量和医疗安全。院长定期召开各职能部门和科主任联席会议，履行各科室、部门之间的协调职能，各职能部门建立监督与反馈机制。4、医院与科室领导应掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。5、建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、

30、可追溯。（四）人力资源管理1、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。2、有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。3、有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。5、贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。（五）医疗管理1、医保管理1）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方

31、便患者就医。2）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。3）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。5、投诉管理1）、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。3）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。4）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。6、信息管理1建立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展

32、规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。6根

33、据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。四、医疗质量管理（一）院级管理1、有健全的院级质量管理组织。2、各委员会人员构成合理，管理职能明确3、委员会有会议制度，各委员会每年至少开会2次以上，并有会议记录4、各委员会应定期研究一定医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果。5、院级领导负责各委员会的协调，有联席会议制度，对医院重大质量议题，采取共同决策。6、院长是医院医疗质量管理第一责任人，医院领导团队参与质量改进与患者安全计划与相关政策的制定，领导和推进质量管理与持

34、续改进工作，有院长办公会记录。7、有记录显示院长与职能部门采纳质量持续改进意见与措施，有反馈和相应举措。8、至少每季度开展一次医疗质量评价工作，定期分析，并有评价信息反馈渠道。9、有健全的院级质量管理责任组织体系，医疗质量管理职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。10科主任是科室医疗质量管理第一责任人，执行医院质量与医疗安全管理和持续改进，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。11、每一个科室（管理或诊疗单元）都有质量管理小组，开展质量控制活动和质量持续改进工作。12、医院专职或兼职（建议删除兼职）质量管理人员与实际床位比1:200.13、医院确立医疗服

35、务质量监控重点指标，监控医疗服务质量。14、职能部门定期采用追踪检查方法，评价服务过程质量，提出改进管理系统的意见与措施。15、监控重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况。16、临床路径、单病种管理将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。17、建立与写着专门的质量管理部门，对服务质量实行统一监管（或分步建立专门的质量管理部门）。其职责与权限，工作制度与流程均有明确的文件。18、根据院长的指令，制订工作规划与年度工作计划。对全院重点部门、重点岗位的服务与质量实施监管，结果对院长负责;有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。19、有多部门的质量管理协调机

36、制，以确保每项质量管理工作均能落到实处。20、有效控制平均住院日五、医院服务（一）预约诊疗1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（二）、流程管理1、门诊流程1）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。3）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。4）有保护患者的隐私设施和管理措施。5）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。6）落实创建“平安医院”九点要求，有措

37、施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2、住院、转诊、转科流程（1）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。3）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。4）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。六、医德医风和医院文化建设1执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。2有医德医风建设的制度、奖惩

38、措施并认真落实。3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。4医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。5、院务公开（1）按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院应当向社会及患者公开信息。（2）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（3）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。6、社会评价(1)医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，

39、实施社会评价活动。3建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。七、统计学评价（一）资源配置登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。C1医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。2医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。B1诊疗项目、诊疗实际和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。2评审周期内新开展诊疗项目均经卫生行政部门核准审批。3“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。4无“院中院”。医院能够严格遵循已经公布的各项规章制度（核心制度、医疗护理

40、常规、操作规范）。积极开展法律法规培训，每年至少两次，有文件记录表明参加人员全院医务人员的50%。C1各级各类员工有明确的岗位职责及技能要求。2评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故。3无对外出租、承包及院中院现象。卫生行政部门督查中未发现存在违规行为或卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度的不足之处能及时进行整改。4有主管的职能部门的监管。 B1评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。 2有主管的职能部门的监管，记录问题与缺陷，有改进成效追踪评价的记录。3积极开展法律法规培训，每年至少两次，有文件记录表明参加人员全院医务人员的70%。4随机抽查员工对常用

41、法律法规知晓率高。医院有对卫生技术人员执业资格的相关规章与程序明示。C 1医院明确规定研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业，不得独立值班。2随机抽查执业卫生技术人员，均取得执业资格，并在本院注册，均按照本人执业范围开展诊疗活动，不超范围执业。3抽查多地点执业卫生技术人员，均持有卫生行政部门批准文件。4抽查未使用非卫生技术人员从事诊疗活动的现象。 5有主管的职能（医务处、护理部、人事部）部门监管。B1新进员工经卫生法律、法规上岗培训，考核合格。2有全面的卫生技术人员执业资格管理资料。3实习生、研究生、进修生执业管理资料全面。A有主管的职能部门的监管，记录问题与缺陷，有改进程序追踪

42、评价的记录。C1医院执业许可证及年度校验合格，无超范围执业，无对外出租、承包科室。院中院。2向病人发布的医疗信息真实可靠。B1医院设有专门部门负责核对审批医疗信息的发布，医疗广告均通过上级卫生行政部门审批。 2能及时根据医疗实际情况及时更新服务信息。A有主管的职能部门的监管，记录问题与缺陷，有改进成效追踪评价的记录。医院管理规章制度、岗位职责、诊疗常规规范完整。C 1有主管的职能部门（医务处）监管。2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B1规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。2新的制度与职责有试用期、正式启用时间。3每位员工均知晓本岗位的职责与必须遵循的制度，做到自律。4科室要对存

43、在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。符合区域卫生发展规划，医院有明确的宗旨、目标及功能任务。C 1随机抽查相关人员能知晓。 2医院的宗旨、功能任务与目标，应用多种途径有效地教育全体职工，并向患者、社会宣传。B1医院宗旨、功能与任务能充分体现医院公益性。 2随机抽查相关人员知晓，医院的宗旨、目标及功能与任务。A1体现以病人为中心、尊重病人的权利及尊严的理念。 2医院的宗旨与目标能被病人感受和认可。根据医院的宗旨与功能任务，制定有医院的远景发展规划。C 1医院的远景发展规划是经院务会集体讨论决定的，并有记录。 2医院规模、经营方针与策略符合区域卫生发展。B1根据远景规划，制订医院年度工作计划，并及

44、时传达至每位员工。 2职能部门按医院年度工作计划，制订具体落实措施，可从管理体系、规章制度、工作流程获得支持。 3医院的经营方针与策略能通过各种有效途径传递到全体员工。 4随机抽查相关人员知晓对本部门、本岗位的要求。C根据医院的等级与功能任务、服务宗旨与目标制订中长期发展规划（5年）。B中长期发展规划强调医疗质量与病人安全。A有阶段性工作重点。医院有年度工作计划、工作目标等。C 1各科室都有年度工作计划、工作目标与落实办法，并与全院工作计划、工作目标保持一致。 2随机抽查相关人员知晓本部门的要求。B医院能将近期重点工作及时传达，多数职工能知晓，并落实到全体员工的行动之中。A各科室都有具体执行措

45、施。有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准。 C 1按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目管理。 2医院建筑符合国家建设标准和消防规范。 3医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。B1未出现被查实的违反规定的事件。 2能秉持“以病人为中心”的理念，通过新建、改建、扩建医院建筑，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。院领导的管理职责与责任明确，将医疗质量与病人安全作为主要管理目标。重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项有经院领导班子集体讨论，并有文件记录。C1院领导班子定期召开院务会，讨论医院医疗服务质量与病人安全。每

46、年至少有两次专题研究医疗质量与病人安全管理。2院领导深入科室，定期与不定期开展行政查房。B1院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。2对院领导决策形成的讨论意见或行政查房时发现的问题，相关责任部门有落实记录。3职能科室负责人认真履职，实行管理问责制。4重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有明示。A1对院长办公会决策，院长办公室有追踪与成效评价的记录。 2“三重一大”事项及时报送上级卫生行政部门，且在重大事项实施过程中医院职工知晓并理解。医院制定有组织结构图，各部门职责有表述。医院对各级管理人员有明确岗位职责与能力要求。医院实行管理问责制有制度与程序。C1随机抽查相关人

47、员知晓本部门、本岗位的履职要求。2对各科室（部门）负责人的管理职责与责任有明文规定。3有具体考核办法。B1职能部门在落实原工作决策过程中，能体现执行力，进行追踪与成效评价，有记录。2目标责任中突出医疗质量与病人安全。3院领导定期考核，达到考核目标，并有奖惩机制。C1各科室（部门）负责人职责明确，每年院、科签订目标管理文件。 2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 3院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每年不少于两次。B1目标责任中突出医疗质量与病人安全的考核目标与指标。 2联席会议有主题，并有记录。 3对联席会议形成的决议有落实措施。A1科室定期向医院述职，分

48、析目标完成情况，并有奖惩机制与记录。 2职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。C1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训，并有记录。2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B1院领导及管理人员均至少掌握一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。 2重点是医疗质量与病人安全管理，用事例说明。 3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。C 1医院运行基本统计指标数据库 2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B1保障信息准确有措施。 2职能部门定期与不定期对信息的追溯，记录问题与缺陷，有持续改进的措施。 3医院合理使用信息，用于质量改进活动，重点是医疗质量与病人安全管理方面，用事例说明。A职能部门合理使用信息，用于质量改进活动，重点是医疗质量与病人安全管理方面，用事例说明。医院有人事管理相关制度与程序。有合理的人力资源配置原则与方案。卫生技术人员配置及其结构，能否适应医院规模任务的需要。专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。C1医院有人事管理机构。2医院有人事管理相关制度与程序。3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4医院有人力