小儿补液地原则

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1、儿科补液三部曲之一小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题，特别是经验不足的临床医生。这里，我根据现有的补液资料，及其自己的理解，总结如下：补液三部曲。一、首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。1、程度性脱水判断：轻度脱水：由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。（轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪）中度脱水：患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，

2、会拼命吸吮；医学教育网原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。（中度脱水主要的判断标准：开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷）重度脱水：患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。（重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。）2、渗透性的判断：低渗：血清钠130mmol/L;（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水月中）等渗：血清钠130150mmol/L；高渗：血清钠15

3、0mmol/L。（口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高）小儿补液三部曲之二先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。一、补什么、补多少1、补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。 累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50T00ml/k

4、g，重度脱水为100T50ml/kg。 继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg?d,非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。 生理需要量：生理需要量，即基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。2、量知道了，那么给补什么样的液体呢？上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。累计损失量的补充：根据脱水性质来给予低渗性脱水：2/3张液体等渗性脱水：1/2张液体高渗性托说：1/3-1/5张液体注：渗

5、透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体二、了解何为张力，如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的0.9%Nacl:等张葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力，因为葡萄糖都溶解了，并没有离子，何来的张力呢，5%NaHC03:3.5张1.4%NaHCO3:等张注意:所谓等张液，是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液，是指与血浆渗透压近似。等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是

6、有渗透压的，但是确实0张的。2、各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）生理盐水配液:等张：2：1含钠液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于2:1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）1/2张：有两种：1:1含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的（混合液张力二3份张力/6份总量=1/2张）1/3张：1:2含钠液，由一分0.9%Nacl和两份

7、葡萄糖组成的（混合液张力二1份张力/3份总量二1/3张）1/5张：1:4含钠液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力二6份张力/9份总量二2/3张）高渗氯化钠溶液配液：常用的有3%NaCI和10%NaCI，均为高浓度电解质溶液，3%NaCI主要用以纠正低钠血症，10%NaCI多用以配制各种混合液。配液方式如下：（注意全都是10%的高渗氯化钠）凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按照以下方法来配制:公式1:10%氯化钠的液量（ml）二混合液总量X张力X6%公式2：5%碳酸氢钠的液量（ml）二混合液总量

8、X张力X9.3%或11.2乳酸钠的液量（ml）二混合液总量X张力X6%公式3:5%或10%葡萄糖的液量（ml）二混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量举例配制例一、配制等张液（2:1液）200ml,所需10%氯化钠=200X1X6%=12ml,5%碳酸氢钠二200X1X9.3%=19ml,10%葡萄糖二2001219二169尬丨；例二、配制1/2张含钠液（：2：1液）300ml，所需10%氯化钠二300乂1/2乂6%二9尬丨，11.2%乳酸钠二300X1/2X6%=9ml,10%葡萄糖二300-9-9二282尬丨；例三，配制2/3张含钠液（4:3:2液）300ml

9、，所需10%氯化钠二300乂2/3乂6%二12尬丨，5%碳酸氢钠二300乂2/3乂9.3%二19尬丨，10%葡萄糖二300-12-19二269尬丨；例四，配制1/3张含钠液（6:2:1液）300ml，所需10%氯化钠二300乂1/3乂6%二6尬丨，5%碳酸氢钠二300乂1/3乂9.3%29尬丨，10%葡萄糖二300-6-9二285尬丨；例五，配制1/5张含钠液300ml，所需10%氯化钠二300乂1/5乂6%二3.6尬丨，5%碳酸氢钠二300X1/5X9.3%=5.6ml，10%葡萄糖二300-3.6-5.6二290尬丨。儿科补液三部曲之三：补液1、轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、

10、药物控制外，只给予0RS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将0RS等量稀释后，根据需要随意口服。注意：0RS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：1）用2：1等张含钠液20ml/kg,3060分内静脉推注或快速滴注。2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容

11、，累积丢失量应减去扩容量。累积量二总量一2扩容量812小时滴入，810ml/kg.h3）维持补液阶段：余量于1618小时或5ml/kg.h输注举例患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻PE:眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）输液步骤：第一步扩容，用1/2的含钠液，（2:1含钠液，由0.9%Nacl和5%NaHC03组成）.扩容总量是200ml，由2份的0.9%Na

12、cl和1份的5%NaHCO3组成。所以计算如下：每份：200/3=70ml盐：70*2=140ml盐，碱：70ml碱（1.4%NaHCO3）第二步补累积损失量700m丨的4：3：2液，4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。故，所需量及算如下：700/9=77.7，大约为80盐80*4=320ml糖80*3=240糖碱80*2=160碱(1.4%NaHC03)第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。计算如

13、下：900/6=150盐150*2=300ml糖150*3=450碱150ml(1.4%NaHCO3)第四步：两补1) 补钾：见尿补钾，浓度低于0.3%,0.150.3g/kg.日需46天。2) 补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg;补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h第二天及以后的补液经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量，继续补钾。1) 一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。2) 溶液的定性：生理需要量：6080ml/kg,用1/5张；继续丢失量：丢多少补多少，用1/21/3张。二者加起来

14、1/31/4张，1224小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。这是一个很大的话题，限于本人的知识，本不想写的，但朋友说想学液体疗法，所以就写了这个话题。所以此帖说的比较基本，没办法，我自己对于液体疗法也不精通。其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法，照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解，算是一种补充吧。恳请各位高手指导，小生有礼了。一：基础问题：1. 张力的概念：这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言，钠离子对维持体

15、液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。5%糖水是等渗的，但是0张力的，生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液。5%SB是高渗液，所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。2. 张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。3. 张力溶液的配制：教科书中都不具体论述，所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用10%氯化钠（10ml/支），5%SB（10ml/支）与5%或10%的糖水等配比

16、不同张力溶液。10%氯化钠相当于11倍的等张液5%SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦，不说也罢。2：1溶液：很简单，只要记住100+6+10这个公式就是了。这个公式代表的是：5%GS100ml+10%氯化钠6ml+5%SB10ml二2：1溶液，算起来就是：（6X11+10X3.5）一116二1，根据这个公式，你可以灵活运用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他类型的配比，举两个例子就能说明问题了：现在想配500ml的1/2张溶液，可以用500一20=25ml10%氯化钠，即5%GS500ml+10%氯化钠25ml=1/2张。如想配1.

17、4%SB，只要把你想要用的5%SB量稀释三倍即可，如现在想给一患儿用5%SB20ml配成1.4%，那就是5%GS60ml+5%SB20ml=1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤

18、粘膜情况呼吸心率。这些是重点对象。3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4. 低渗脱水，血钠V120mmol/L,不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、

19、0.51小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水3050ml/kg中度50100ml/kg重度100-12

20、0ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水2/3张-等张、等渗脱水1/22/3张、高渗1/31/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在812小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8-T0ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。5. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。6. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需5%SB的量，依据的是血气分析中的BE值。计算方法：所需5%SB的ml数二（BE-3）X0.3X体重X1.7。然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB35ml/kgo这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。7. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。