小儿过敏变态反应性疾病的临床诊治要点

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1、小儿过敏变态反应性疾病的临床诊治要点聂景海常见小儿过敏变态反应性疾病的种类及特征（一）过敏变态反应分I、II,IV型。I型:即速发型变态反应，是临床最常见的变态反应，具有明显个体差异和遗传倾向，发病快，消退也快，较少发生组织损伤，主要为呼吸道过敏反应、消化道过敏反应、皮肤过敏反应以及过敏性休克。以此为主要表现的疾病有过敏性鼻炎，过敏性哮喘，食物过敏，过敏性肠胃炎以及湿疹、尊麻疹、斑疹、丘疹、划痕症、异位性皮炎、风团皮疹、皮肤痉痒等过敏性皮肤病。常见小儿过敏变态反应性疾病的种类及特征（二）II型:即细胞溶解型或细胞毒型，抗原局限于细胞膜，引起变态反应，如输血反应、新生儿溶血、自身免疫性或药物引起

2、的溶血性贫血等。型:即免疫复合物型，为循环抗原和特异性抗体形成免疫复合物引起自身免疫病，如系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、血清病、急性免疫复合物型肾小球肾炎等。常见小儿过敏变态反应性疾病的种类及特征（三）IV型:即迟发型变态反应，为细胞免疫应答异常引起，如接触性皮炎、移植排斥反应、结核病等。单个个体可发生某一型变态反应或同时发生多型变态反应。变态反应性疾病有以下特征:发作性，反复性，一定的可逆性和自限性，特应性(即有遗传因素)小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路（一）小儿过敏变态反应性疾病诊断思路应考虑诱因及临床表现、常见危重症及临床表现、诊断及鉴别诊断、合理实验室检查及合理治疗诸多方面。2

3、.1小儿常见过敏变态反应性疾病的诱因及临床表现 小儿常见过敏变态反应性疾病的靶器官多集中于呼吸道、消化道、皮肤三大系统，可以一个系统病变为主要表现，也可同时有多个系统的病变，症状复杂多样。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路（二）小儿常见皮肤过敏变态反应性疾病(1)、湿疹:近年来，湿疹的发生率有上升趋势，与母乳喂养减少、牛奶喂养、化学制品滥用、环境污染等因素有关，任何年龄均可发病，以婴幼儿多见，可发生于体表任何部位，反复发作，局部或全身可见红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、结痂、脱屑、色素沉着，剧烈瘙痒，可伴烦躁不安、纳差、精神萎糜等症状。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路（三）(2)、荨麻疹:

4、在接触冷、热、日光等刺激，被蚊、虫叮咬，接触荨麻、漆树等植物，摄入鱼、虾、海产品，蘑菇，磺胺类药，水杨酸，青霉素，血清，寄生虫产生的毒素，病原感染，精神紧张、疲倦、抑郁等诱因下发病，表现为皮肤血管神经性反应，皮肤突然剧烈痉痒或烧灼感，患处迅速出现大小不等、局限性块状浮肿性风团，小如米粒，大至手掌，常见为指甲至硬币大小，略高于周围皮肤。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路（四）(3)、药物性皮炎:西药过敏较为多见，如青霉素、卡马西平、磺胺类、安乃近等，中药中的某些成分也可作为过敏原，如鱼腥草、鸦胆子、天花粉、冰片、大黄等。主要表现为皮肤红斑、紫癜、水疱及表皮松懈、痉痒疼痛，有时还会伴随低热，皮疹

5、消退后多无色素沉着，重型表现为渗出性多形性红斑，病情进展迅速，须积极处理。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路（五）(4)接触性皮炎:指皮肤接触某种物质后，局 部发生红斑、水肿、痒痛感，严重者可有水疱、脱皮等现象 出现容易发生接触性皮炎者多属于过敏人群，能使皮肤 产生接触性皮炎的物质多样，一旦发现有上述症状，立即 寻找导致过敏的物品，并停止接触。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路（六）2.1.2小儿常见呼吸道过敏变态反应性疾病 主要有过敏性鼻炎及过敏性哮喘 过敏性鼻炎:过敏性鼻炎的典型症状主要有3点:一、是阵发性连续性喷嚏，打喷嚏的时间常以早起、夜晚人睡或随季节变换加重，严重者几乎每天发作几

6、次;二、是喷嚏过程后，大量清水样鼻涕;三是鼻腔堵塞，每次发作轻重程度不一。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路（七）过敏性哮喘:过敏性哮喘多在幼年发病，患者常具有某些物质过敏的特应性体质，如吸人冷空气、花粉、尘螨等;进食鱼、虾、牛奶等;或接触某些药物。当这些过敏原进人患者体内，便通过一系列反应，使肥大细胞或嗜碱细胞释放致敏活性物质，作用于支气管上，造成广泛小气道狭窄，发生喘憋症状，如不及时治疗，严重哮喘或哮喘持续状态可以致命。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路-小儿常见消化道过敏变态反应性疾病食物过敏:食品过敏现已成为一个新兴的公众性健康问题，特别是在发达国家，调查显示，全世界范围内有1%2

7、%的成年人对食品过敏，而低于3岁的儿童中有8%以上对食品过敏。产生的临床症状包括：皮肤反应(荨麻疹、血管性水肿、湿疹)，呼吸道症状(哮喘、鼻炎)，胃肠道症状(呕吐、腹泻、肠胃痉挛)，全身性及系统反应(心血管症状、过敏性休克)等。引起过敏的常见食物有海鲜、牛奶、鸡蛋、花生、果仁、大豆等。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路-小儿常见消化道过敏变态反应性疾病 要特别重视小儿过敏的非特异性症状及行为改变，常在小儿接触过敏原半小时至数小时后出现，以免漏诊误诊。非特异性症状表现为面颊、鼻头及耳垂潮红，耳道湿润，耳痛，鼻塞，打喷嚏，黑眼圈，眼睑肿胀、下垂，头痛，唇干，皮肤干燥或多汗，眼角或手掌出现皱纹，腹

8、痛，腹泻，腹胀，便秘，臂、腿或关节处有湿疹，反复感染，慢性咳嗽，哮喘，呼吸浅而快或不规则，脉搏紊乱，血压升高，关节发紧等。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路-全身系统性过敏变态反应性疾病 过敏性休克:为临床上较常见的危重症，是指强烈的全身过敏反应，症状包括血压下降、皮疹、唯头水肿、呼吸困难等 过敏性紫瘫(HSP):机体对某些物质发生变态反应，引起广泛性小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性和脆性增高，伴有出血和水肿。目前，重症HSP患者有增多的趋势，要特小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路-全身系统性过敏变态反应性疾病 别注意没有典型皮疹而腹部症状表现明显的HSP，此类患儿容易与外科急腹症相混淆

9、，在出现消化道穿孔之前，此类患儿往往腹痛症状表现明显，但腹部压痛、拒按表现不明显，甚至喜按，表现为“腹部症状、体征分离现象”，有别于外科急腹症。小儿过敏变态反应性疾病的临床诊断思路-全身系统性过敏变态反应性疾病 药物过敏:可表现为皮肤过敏、过敏性休克、渗出性多形红斑等。50%的过敏性休克是由药物引起的，最常见的是青霉素过敏，多发生在用药后5 min内。重症渗出性多形红斑可损害多个系统及器官，皮肤黏膜损害明显，要特别注意眼部的损害，处理不当可导致角膜穿孔、视力损害，甚至失明。不同年龄组小儿过敏行为的特点 小儿过敏行为不同年龄组有不同特点:(1)、1岁婴儿组为持续哭喊或尖叫，不能进食或需要不停地进

10、食，烦躁或极度萎糜，入睡困难或嗜睡，不愿被抱，摇头等;(2)、13岁幼儿组为莫名其妙地发脾气，过分活跃，乱蹦乱跳，撞床，疲劳，蜷缩在桌椅下、床底下或家具内等黑暗的角落里，拒绝被接触，不愿穿衣、脱衣等;不同年龄组小儿过敏行为的特点(3)、3-6岁儿童组为情绪和行为突然改变，多动，不能安静地坐着吃饭、听故事或看电视节目，烦躁、疲劳、违拗、沮丧，有攻击行为，摇晃腿，嗜睡或梦魔，写字或画画时不能在同一水平线上进行，或字越写越大并往上翘(兴奋型)，或字越写越小并往下降(抑郁型)，间歇性讲话困难，5岁后仍尿床等。小儿常见过敏变态反应性疾病的临床诊断思路 2.2.1 临床非特异性诊断 临床非异性诊断指医生根

11、据患者提供的病史、临床表现及体征，一些非特异的实验室辅助检查，试验性治疗等做出的疾病诊断。这是一种推测性诊断，临床非特异性诊断的思路要广，以避免漏诊误诊，要充分认识小儿过敏变态反应性疾病临床表现的复杂多样性，还要注意有些患儿起病初期表现不典型，可仅表现为关节炎等类似自身免疫性疾病的表现，有些幼年特发性关节炎全身型的皮疹可表现为过敏样风团皮疹，须认真鉴别。过敏变态反应性疾病和自身免疫性疾病可合并发生，须随诊观察较长时间。小儿常见过敏变态反应性疾病的临床诊断思路 特异性诊断 特异性诊断即找出引起过敏性疾病的过敏原或进行病因学诊断。型变态反应疾病的诊断试验：包括体内试验和体外试验。体内试验包括：（1

12、）皮肤试验（皮内、挑刺）：检测肥大细胞活性及IgE（肥大细胞结合的）活性，皮肤点刺试验是将变应原和对照液分别滴于试验部位皮肤（前臂掌侧），用点刺针垂直刺入皮肤表层，轻柔地、压力均衡地维持1 s 后垂直拔出，具安性好的特点，标准的皮肤试验是简单、安全、快捷、敏感性和特异性均较好的临床诊断筛选试验，推荐为最佳皮肤试验方法，阳性反应表现为红斑。皮内试验：只在皮肤点刺试验阴性而无更高浓度的变应原提取物可供使用时才进行，阳性反应表现为风团。（2）激发试验：是模拟自然途径使变应原进入体内，引起一次轻微的发病，规范的激发试验是最可靠的特异性诊断方法，但有一定危险性。3）支气管激发试验：为非特异性激发试验，可

13、测定气道反应性、肥大细胞活性及IgE（肥大细胞结合的）活性。可用冷空气、高渗盐水、化学药物（如组胺）作为非特异刺激物，试验前测定第1 秒用力呼气容量（FEV1）和肺活量，试验前应停用茶碱类、-受体激动剂、抗组胺药和皮质激素。（4）变应原激发试验：可确定过敏原、检验新制剂的抗原性、评价平喘药疗效、观察脱敏治疗结果，但每次只能测试1 种抗原，需专门设备和技术，吸入浓度倍增的变应原溶液，出现明显的自觉症状（胸部紧迫感和喘息等），肺部闻及哮鸣音，FEV1 下降20%以上者判定为阳性，本试验特异性高，与患者病史、症状相关性强。体外试验包括（1）总IgE 测定：可用双抗体夹心法、放射免疫吸附剂试验（RIS

14、T）、酶联免疫吸附（ELISA）法、化学发光法等测定，注意患儿年龄、性别、种族、寄生虫感染等均影响总IgE 水平，总IgE 水平高不一定是过敏患儿，过敏者总IgE 水平不一定高。（2）特异性IgE 测定：CAP 过敏原检测系统检测血清总IgE 和特异性IgE 具有良好的敏感性和特异性，并能弥补皮肤试验虽敏感性较好，但特异性不够的缺点。Master 过敏原检测系统检测血清总IgE 和特异性IgE 敏感性相对较低，特异性相对较高。（3）放射变应原吸附试验（RAST）及酶标记过敏原吸附抑制试验技术（EAST抑制试验）：因固相放射性计数与标本IgE 含量成正比，载体-过敏原加待检血清，抗原特异性IgE

15、 加核素标记的抗人IgE 抗体，可有效测定IgE 含量。要注意没有一种单一的试验能保证其结果的准确，体内和体外试验互为补充，以得到准确的特异性诊断，对于IgE 介导的食物过敏，要结合特异性IgE 及皮肤点刺试验判断，如果两者不一致，则需要通过双盲安慰剂食物激发试验来建立诊断。注意 型变态反应疾病的诊断试验：常用的检测为RhAb（IgG 型）的检测（直接coombs 试验及间接coombs 试验）和抗基底膜（GBM）抗体的检测。抗GBM 抗体的检测：抗GBM抗体相关疾病是一组自身免疫性疾病，包括Goodpasture 综合征、急进型肾小球肾炎、免疫复合物型肾小球肾炎、药物诱导的间质性肾炎等。型变

16、态反应疾病的诊断试验：常用的检测有类风湿因子（RF）、抗核周因子（APF）、抗核抗体（ANA）、抗nRNP抗体、抗Smith 抗体、抗双链DNA 抗体、抗Jo-1 抗体、SS-A抗体、SS-B 抗体、抗Scl-70 抗体、抗AKA 抗体、抗CCP 抗体、RF-IgM、IgG 抗体等用于幼年特发性关节炎（JIA）抗体、系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫性疾病的辅助诊断。型变态反应疾病的诊断试验：结核菌素皮肤试验是型变态反应最典型、用途最广的试验，阳性表示曾感染过结核菌，根据反应强弱，可判断结核病的严重程度，假阳性提示非典型抗酸杆菌感染，有交叉感染。假阴性提示机体免疫力弱，临床上要特别注意原发性免

17、疫缺陷病患儿接种卡介苗后可致不典型结核分支杆菌感染扩散，处理起来会比较棘手。治疗要点 1、非特异性治疗 用各种药物，包括抗组胺药、膜稳定剂、肾上腺素类药物、皮质类固醇类药物等，中和或拮抗已产生的过敏介质、抗炎、解痉等，使过敏症状减轻或消失，但其作用短暂，容易复发，且有些过敏介质无相应的拮抗剂，因此非特异性治疗易复发，且有时无效。2、免疫调节剂治疗 检测患儿细胞免疫及体液免疫紊乱状况，常规检查血CD3、CD4、CD8、CD19、CD56、CD25、IgG4、IgE，根据免疫紊乱状况有针对性地选用免疫调节剂治疗。3、特异性治疗 为了能够针对病因治疗，须在查出过敏原或病因的前提下进行。对查出过敏原的

18、患儿，要避免诱因，遵循“避、替、忌、移”四字原则，即避免接触、他物替代、禁忌食入、移开过敏原。特异性脱敏疗法是指应用引起患儿过敏的过敏原浸液，由低剂量开始，为患儿连续注射，在能耐受的前提下逐渐增加浓度和剂量，从而增强患儿对此类过敏物质的耐受性，达到减敏或治愈的目的。适合脱敏治疗的患儿包括：能明确查到过敏原，又无法脱离过敏原者；疾病反复发作、用非特异性方法治疗不理想者；一般状态良好，无免疫功能低下及高敏状态者。4、重症小儿过敏变态反应性疾病的处理要点 （1）重症或危重状态小儿过敏变态反应性疾病诊断、鉴别诊断及处理应及时，可谓“急病不能缓”。（2）询问过敏接触史及突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、休克、神志异常等），紧急评估患儿有无气道阻塞、有无呼吸及其频率和程度、有无脉搏及循环是否充分、神志是否清楚。若气道阻塞则须立即清除气道异物，保持气道通畅，用适当管径管吸痰；若呼吸异常，则要气管切开或插管；若呼之无反应、无脉搏，则立即行心肺复苏术等。（3）药物治疗，特别是糖皮质激素的使用，须在充分考虑迅速控制原发病的基础上，注意掌握药物的治疗作用及副反应“收益及风险的平衡。