护理查房病例报告

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1、心肌梗死的护理查房目的：心肌梗死是CCU常见的疾病。此次查房的主要目的是在老师们的特别指导下进一步学 习常见冠状动脉性心脏病的护理常规，巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习 的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理，牢固掌握和熟练运用与 患者有效沟通的语言和非语言技巧。病例汇报：患者，张满德，男性74岁。主诉“突发胸痛 3.5小时”，于8 月 2 日 19：00 在家属的陪同下入院。入院诊断冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能II级（killips分级）。 入院查体：T36.9C, P 78次/分，R 14次/分，BP 145/70mmHg.叩诊双肺过清音。心肌酶谱显示：

2、 CK 156U/L，CK-MB 21U/L，TnT 0.15ng/ml。ECG 示：V1V4 S-T 段抬高，T 波高尖。有高血 脂病史，高血压病史，胃溃疡病史，硅肺和陈旧性肺结核，吸烟史40余年。否认糖尿病史和其 他疾病史，否认药物过敏史和食物过敏史。患者的母亲有高血压，心脏病，哥哥有高血压。家 属给予积极有效支持，有医保，暂无经济负担。诺顿评分 17 分（见表一）。入院后给予抗凝， 调脂，扩血管和护胃药物治疗。于入院当日20:00即行CAG+PCI术，21： 30完成手术后顺利返 到病房。术中示三支病变（前降支近中段100%闭塞；回旋支：近段中重度狭窄；右冠：中段重 度狭窄），于前降支安

3、放2枚支架。术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征检测，并鼓励患者 多饮水和持续出入量记录。于 8月 3日上午11： 00拔除右下肢动脉鞘管。当日 22:30时体温由 22： 00的37C上升到37.9C，经温水擦浴后，23:00复测体温为37C 鉴于患者有肺部病史，考 虑为肺感染，查血结果显示中性粒细胞轻微升高，白细胞数正常。故而增加了他唑仙抗感染药 物进行治疗。另外考虑也可能是心肌坏死组织重吸收而引起体温升高。继续出入量记录和心电 监护以及密切观察伤口敷料情况。 8月 4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。 现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。

4、胸廓：桶状胸肺：视诊：呼吸动度一致 触诊：语颤：未及 叩诊：过清音 听诊:呼吸音：粗语音传导：无增减心：视诊：心前壁隆起：无 触诊：心尖搏动：同上胸膜摩擦感：未及皮下捻发感：未及啰音： 双下肺可及啰音胸膜摩擦感：无心尖搏动：第五肋间左锁骨中线内 0.5cm震颤： 无心包摩擦音：无项 目身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况总 分17结 果好般不 好极 差思 维 敏 捷无 动 于 衷不 合 逻 辑昏 迷可 以 走 动帮 助 走 动坐 轮 椅卧 床行 动 自 如轻 微 受 限非 常 受 限不 能 活 动无 失 禁偶 有 失 禁常 常 失 禁完 全 失 禁分 值42132142142132120表

5、一 诺顿评分护理查体： （主查胸部）叩诊：心界如右表锁骨中线距前正中线 9 cm听诊：心率：71 次/分心律：齐杂音：无右cm肋间左cm2II22III43W7V8邓永芳）健康教育和出院指导针对一般门诊收住入院和择期进行 CAG+PCI 术患者，其相关指导包括如下内容：1 入院指导 用通俗易懂的语言讲解心脏病发病机制以致对患者的日常生活的不良影响以及低盐低脂易消化 饮食、注重休息和避免过度劳累的重要性，和心脏病情的不稳定性可能造成的不良后果。解释 科室相关规章制度和设施使用和维护。2 围手术期的指导 仔细讲解相关的术前术后注意事项和术的目的，根据具体情况对手术的具体实施过程作相关解 释。对相关

6、药物的使用作仔细指导。对继续心脏病护理常规和生命体征监测的必要性作相关说 明。3 出院指导3.1 建立健康的生活方式：3.1.1合理膳食：低热量、低脂（低饱和脂肪）、低胆固醇（v200mg/d）、低盐饮食；多食水果、 蔬菜及粗纤维食物，如芹菜、糙米，保持大小便通畅；少食或禁食动物脂肪，肥肉、动物内脏 等；避免暴饮暴食，少量多餐。3.1.2 控制体重3.1.3 适当运动：制定运动计划时，应考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等；到 病人最大心率的 60%-5%的低强度长期锻炼；一般为有氧运动，包括步行、慢跑、极拳、骑自行 车、游泳等；每周运动34天，开始时每次1015min,逐步延长到每

7、天30min以上；避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长每次运动前后，可进行 510min 的热身运动个人卫生活动、 适量家务劳动等对病人都有益经24 个月的体力活动锻炼后，恢复部分或轻工作，逐渐病人可 恢复全天工作，但不宜从事重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大工种3.1.4 戒烟3.1.5 减轻精神压力：保持平和的心态3.2 避免诱发因素：过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等3.3 病情自我监测指导： 日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。当心绞痛发作时，要就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有条件时尽快高浓度氧气吸入（46 L/min）。如疼痛剧烈，含

8、硝酸甘油无效，经上述处理病情仍不缓解时，且伴大汗、恶心、呕吐等，应立即与急救中心联 系，住院治疗。3.4 用药指导：3.4.1 遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应，定时测脉搏，定期门诊随访。 若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，及时就医。3.4.2. 硝酸甘油应避光保存（棕色瓶内），防止受潮，使用时注意有效期（药瓶开封后每6个月 更换一次），如含服药物后，舌下无烧灼感，说明药物失效，不宜再用。3.5 照顾者指导：心肺复苏基本技术（同学演示和照顾着回示评估：略） 因此为一例由急诊收住入院并立即实行 CAG+PCI 术患者，因此适用于此患者的健康教育和出

9、院 指导和一般门诊收住入院的病人存在细微差异，即入院和围手术期的指导方面。针对这个患者 具体的指导为：跟患者及其家属解释手术的重要意义和手术的风险性，指导家属避免给患者增 加负性心理影响以免引起病情恶化，跟病人解释相关术前护理操作的必要性和作用。（岳 阳）病因和病理讨论基础知识回顾：急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。绝大多数心肌梗死基本病因是由冠状动脉粥样硬化所致，少数为冠状动脉血栓，炎症，先天性 畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞，造成一支或多支血管狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分 建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达 2030 分钟

10、,即 可发生心梗。AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，出血和管腔内血栓形成，导致管腔闭塞。诱 发因素：在清晨6 时至午间 12时这段时间内，交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌 收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。心排血量骤降，休克、脱水、出血、严重的心 律失常或外科手术等引起心排出量骤降心肌需氧需血量猛增，重度体力劳动、情绪激动或血压 剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。血液粘稠度高，饱餐尤其是进食多脂肪，血脂升高。急性心肌梗死发病与天气和气候的变化有 一定的关系。每年有2个发病峰期：即111月高峰期和34月小峰期。发病的季节性特点与寒 潮、强冷空气活动基

11、本一致。持续低温、阴雨和大风天气容易发病，多为冠状动脉急性堵塞所 致。冠状动脉粥样硬化的危险因素： 年龄、性别：患者，男性， 74 岁； 血脂异常：高血脂病史。实验室检查甘油三酯偏高。高血压：高血压病史，高压可达 180，诊断为高血压 3级极高危。 饮食：喜欢吃肉，特别是猪肉。吸烟：吸烟史 40 余年，每天 10 根左右，无戒烟。 职业性质：技术工作，属重体力劳动。糖尿病和糖耐量实验：Glu 10.2mmol/L，但是否认糖尿病史。 遗传因素：患者的母亲有高血压和心脏病，哥哥有高血压。病理左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。 （右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈

12、面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并 可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉 占优势时），和左心房，可累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。） 心肌的病变和后果：2030 分钟，心肌即可有少数坏死， 112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。 12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，68周形成疤痕而愈合一陈旧性心梗。心电图病变 V1V4 ST段抬高，T波倒置（张永雪）诊断：1. 急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备以下3条的标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变； 心肌坏死的血

13、清心肌标记物浓度的动态改变。2. 临床表现(1) 疼痛：患者入院前 1 月劳累后出现胸骨后疼痛伴大汗，入院前 3.5 小时患者睡眠中突 发胸骨后疼痛伴大汗，疼痛剧烈且持续不能缓解，含服硝酸甘油不能缓解。(2) 全身症状：一般在疼痛发生后2448 小时出现，表现为发热、白细胞增多和血沉增快 等，由坏死物质吸收所引起。(3) 心率失常：在发病 12 天发生，出现室性期前收缩。3. 实验室及其他检查(1)心电图改变：VIV4导联ST段抬高，T波高尖。定位诊断：V1V2导联示间壁心肌梗死，V4V6导联示局限前壁心肌梗死，V1V6导联 示广泛前壁心肌梗死，II、III、aVF导联示下壁心肌梗死，V5V6

14、、I、aVL导联示高侧壁心肌 梗死，V7V9导联示后壁心肌梗死，V3RV5R导联示右室心肌梗死。( 2)超声心动图：室间隔与左室后壁运动呈逆向，左心增大，主动脉瓣反流( I +)，二 尖瓣反流(1+)，三尖瓣肺动脉瓣反流(1)，左室壁节段性运动障碍，左室收缩舒张功能下 降。( 3)实验室检查： 血液检查示:中性粒细胞增多，淋巴细胞减少。血清心肌坏死标记物增高：TnT在起病34小时后升高，2448小时达高峰，1014天降 至正常。 肌红蛋白于起病后 2h 升高， 12h 内达高峰， 2448h 内恢复正常。 肌酸激酶在起病 6h 内升高， 12h 达高峰 34 天恢复正常。 肌酸激酶同工酶在起病

15、后 4h 内增高， 1624h 达高峰， 34 天恢复正常。诊断结果：根据临床表现和检查结果可诊断该患者为急性广泛前壁心肌梗死。(张翠坡)治疗：心梗的治疗可分为四个阶段：急诊救治、早期院内治疗、院内进一步治疗、风险评估。包 括休息吸氧等一般治疗，解除疼痛再灌注心肌清除心律失常极化液的治疗。其中，急诊救治对 于挽救病人的生命极为重要。治疗要点：1 一般治疗包括休息、吸氧、监测心电血压呼吸。2 用吗啡解除疼痛。3 再灌注心肌包括 PCI 和溶栓治疗。其中溶栓治疗药物包括UK, SK和t-PA。目前国内溶栓治疗方案为50mg在90分钟内静脉 给予：先静脉8mg，继而90分钟内静脉匀速滴注42mg，用

16、药之前，先用肝素5003,静脉注射， 然后每小时700-1000u，静脉滴注2448小时，后后改为皮下注射7500u，每12小时一次，连用 35 天。10 床张德满在突发症状口服“速效救心丸”“硝酸甘油”未得到有效缓解后来我院诊治， CAG 明确诊断立即行 PCI 手术，术后状况良好，在院进行进一步治疗。静点硝酸甘油、肝素钙、泮 立苏改善心肌缺血、抗凝、保护胃肠粘膜。静推呋塞米利尿。同时口服蒙诺、美托洛尔、拜阿 司匹林、立普妥降压解热阵痛调脂。 随着医疗技术的发展，在心梗的治疗方法上有了更新的突破。第一种是骨髓肝细胞移植技 术，治疗心梗的目标就是对缺血的心肌恢复血供。而通过干细胞的移植可以直接

17、或间接地增加 成体心肌细胞的数量，采用患者自身的骨髓干细胞移植可以避免免疫排斥反应，已试用于治疗 心肌梗死的干细胞包括骨髓干细胞、骨骼肌细胞和胚胎干细胞，其中以骨髓干细胞最有优势。 法国和德国分别有 40 例和 30 例心梗患者接受干细胞移植，其治疗后的射血分数得到显著恢复。 中国辽宁省人民医院成功用外周血分离的自体骨髓干细胞一介入方式注入冠脉内，梗死区域相 关血管开放，血流完全恢复，使患者得到成功救治。第二种壳聚糖水凝胶局部注射对心梗有治疗作用。壳聚糖水凝胶材料由两种液体成分组成， A 液为氯化壳聚糖用超水配制成 2% 的溶液，在冰箱中留臵 12 天后成为清亮粘稠的液体，在进 行灭菌处理，B

18、液为B-甘油磷酸钠，用超纯水配制成2.5%的液体，在进行灭菌处理，使用前取 8份A液和2份B液充分混合。通过临床对大鼠的实验证明注射后明显提高了心梗部位的心室 壁厚度，梗死部位的血管密度明显增加，有利于梗死部位心肌细胞的存活。但这项研究还为真 正应用到临床人体，缺少对病人心肌改善的有力证据。（朱 娜）护理：（一）手术前护理患者于8月2日19：00急诊入院，拟立即进行手术治疗。进入病房后给予心电监护、无创血压、血氧饱和度及呼吸监测；建立静脉通道，适当补液；给予拜阿斯匹林，立普妥，硝酸甘 油进行抗栓、调脂稳定斑块、扩血管药物治疗；清洁备皮；协助病人更换清洁衣服；优维显过 敏试验，结果呈阴性；给予心

19、理护理，安慰患者，缓解其焦虑、紧张情绪，同时做好家属的工 作以取得其积极配合；术前嘱病人排空膀胱；记录生命体征；术前给予安定5mg肌注。患者于20： 00行CAG+PCI术，21: 30完成手术回到病房。（二）手术后护理协助患者取平卧位，右下侧肢体制动伸直，床头抬高 20-30度；连接监护设备，密切观察心电图、血压、血氧、呼吸、脉搏，检测患者的病情变化，并与手术室护士交接，了解患者术 中于前降之安放 2 枚支架，无并发症；密切观察穿刺点情况，有无渗血、血肿，肢体的颜色、 温度，观察足背动脉的搏动情况；鼓励患者多饮水，以利于造影剂的排出；给予欣维宁注射泵 泵入抗凝，速尿利于排尿；给予清淡易消化饮

20、食；行心脏病护理常规，一级护理，低盐低脂糖 尿病饮食，密切观察患者的生命体征，意识状况，病情变化，做好重症监护记录；并给予肝素 泵入治疗。于 8 月 3 日上午11： 00 拔除鞘管，拔管时密切监测血压变化5 分钟/次，拔管后按压 15 分钟，右下侧肢体制动8小时，加压包扎。给予倍他乐克，蒙诺，克塞降低心率，降压、抗凝 并在用药过程中观察出血倾向。于 19： 00 换药， 20： 00 给予他唑仙抗感染。患者22： 30出现发热症状，体温37.9U给予温水浴降温后体温降至37C,监测体温变化。8 月 4 日，体温已恢复正常，患者连续两日未解大便，遵医嘱给予麻仁口服。（三）运用护理程序探讨相关护

21、理问题及相应护理措施1 诊断：便秘 与术后长时间卧床有关患者术后 2 天未解大便，大便不畅对于心脏病患者来说是很重要的危险因素，病人可 能由于排便困难而过度用力而加重病情甚至猝死，因此需要尽快解决该问题。措施： 给予清淡易消化饮食，增加富含纤维的水果和蔬菜 适当腹部按摩以促进肠蠕动 遵医嘱给予麻仁口服，开塞露或低压盐水灌肠 提供隐秘的排便环境，用屏风遮挡 嘱病人排便困难时勿用力，以防腹压突然增高加重病情 目标：患者便秘缓解，大便通畅2 诊断：活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关措施：病情稳定后鼓励患者逐渐增加活动，由床上活动开始逐步过渡到床旁活动 患者在护士监测下进行活动，保护患者安全 活动中注

22、意监测心率、血压变化，观察活动中的不良反应，出现异常情况立即停止 活动目标：患者主诉活动耐力增强，可进行自主床上活动及床旁活动3 诊断：知识缺乏 与缺乏心梗相关知识有关措施： 对患者进行疾病相关知识宣教，向其讲解心梗相关知识及危险因素 对患者进行药物使用方法和注意事项的知识宣教 对患者进行饮食健康宣教，低盐低脂饮食 目标：患者了解自己疾病的基本相关知识，治疗以药物的使用方法4 诊断：焦虑 与担心疾病愈后有关患者对疾病愈后十分关注，对于自己的病情考虑的较多，害怕疾病对今后的生活质量 产生巨大的影响，需要更多的心理护理与指导。措施： 给予病人充分的疾病相关知识宣教，并针对病人的具体病情进行细致、耐

23、心的讲解 鼓励患者保持良好、乐观的心情，帮助其正确对待自己的病情 指导病人坚持治疗，积极配合的对疾病愈后的重要性 当病人出现不安、焦虑等不良情绪时，及时给予心理疏导与帮助 目标：患者焦虑情绪明显改善，正确认识疾病治疗5 诊断：潜在并发症：出血倾向有个患者需长期使用抗凝药物治疗，可能会出现出血倾向，需要密切注意。措施： 密切观察患者有无出血倾向 进行穿刺性操作后，延长按压时间 嘱病人需要自行关注的出血表现，有异常情况应及时告知医生 目标：患者不出现出血倾向相关表现6 诊断：潜在并发症：猝死 患者诊断为三支病变，此次手术治疗仅对其中对此次发病起关键作用的前降之植入支 架，其余两支病变依然对患者的生命存在威胁。措施： 告知病人应避免情绪激动，饱餐，用力排便等可加重心脏负担的相关因素 嘱病人坚持遵医嘱服药控制疾病的重要性 嘱病人一旦出现不适症状要紧急就医 目标：患者能避免诱发心脏病猝死的诱发因素，不发生猝死情况（史华娜）参考文献：1 陆再英，钟南山. 内科学（第 7 版）.北京：人民卫生出版社， 2009： 182228.2 尤黎明，吴瑛. 内科护理学（第 4 版）. 北京：人民卫生出版社， 2008： 107191.3 吕探云. 健康评估（第 2 版）. 北京：人民卫生出版社， 2007： 6078.