第35章-肾上腺皮质激素类药物课件

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1、 第三十五章第三十五章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物 药学院药理学教研室药学院药理学教研室 刘瑞丽刘瑞丽学习目标学习目标一、掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反一、掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应、应用注意事项及禁忌证。应、应用注意事项及禁忌证。二、熟悉糖皮质激素的体内过程、用法及疗程；熟悉二、熟悉糖皮质激素的体内过程、用法及疗程；熟悉糖皮质激素的生理作用。糖皮质激素的生理作用。三、了解糖皮质激素的抗炎机制；了解盐皮质激素及三、了解糖皮质激素的抗炎机制；了解盐皮质激素及皮质激素抑制药。皮质激素抑制药。被膜被膜皮质皮质髓质髓质 球状带球状带 束状带束状带髓髓质质 被

2、膜被膜网状带网状带皮质皮质 肾上腺肾上腺 应激及肾上腺皮质激素分泌的调节应激及肾上腺皮质激素分泌的调节 每日一次或隔日一次给药：早上每日一次或隔日一次给药：早上8时给药；时给药；停药：先停晚上。停药：先停晚上。肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性 早晨早晨8时左右血中浓度最高，随后逐渐降低，零时左右血中浓度最高，随后逐渐降低，零时到时到2时降至最低点，以后又逐渐升高。成人一般每时降至最低点，以后又逐渐升高。成人一般每日分泌日分泌20-30 mg。如长期使用超过如长期使用超过30 mg，垂体分，垂体分泌泌ACTH减少，减少，可引起肾上腺皮质萎缩。可引起肾上腺皮质萎缩。第一

3、节第一节 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有广糖皮质激素是体内重要的内分泌激素，具有广泛的生理作用：泛的生理作用：调节机体的主要物质代谢调节机体的主要物质代谢 调控机体器官的发育和功能调控机体器官的发育和功能 参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡参与机体的应激反应，维持机体内环境的平衡短效短效中效中效长效长效可的松可的松 氢化可的松氢化可的松强的松强的松 强的松龙强的松龙 曲安西龙曲安西龙地塞米松地塞米松 倍他米松倍他米松抗炎作用抗炎作用 糖代谢半衰期糖代谢半衰期水盐代谢等效剂量水盐代谢等效剂量 注注:氟轻松氟轻松外用外用,水盐代谢副作用水盐代谢副作用

4、和抗炎作用都很强。和抗炎作用都很强。常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较GC作用广泛而复杂，且随剂量不同而异作用广泛而复杂，且随剂量不同而异 生理情况下所分泌的生理情况下所分泌的GC主要影响物质代谢的过程主要影响物质代谢的过程 超生理剂量的超生理剂量的GC则有抗炎、抗免疫、抗毒、抗休则有抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克等药理作用克等药理作用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用-对物质代谢的影响对物质代谢的影响 糖皮质激素的允许作用糖皮质激素的允许作用定义：糖皮质激素对有些组织细胞虽然无直接定义：糖皮质激素对有些组织细胞虽然无直接活性，但给其他激素发挥作用创造有利条件。活性，但给其他激

5、素发挥作用创造有利条件。例如：糖皮质激素对儿茶酚胺血管作用。例如：糖皮质激素对儿茶酚胺血管作用。糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用1、抗炎作用：、抗炎作用：非特异性强，各种原因所致类症反应均有效。非特异性强，各种原因所致类症反应均有效。1)早期：早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。2)后期：后期：抑制毛细血管和成纤维抑制毛细血管和成纤维C增生。增生。延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。延缓肉芽组织的形成，减轻后遗症。糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用v抑制抗原抑制抗原-抗体反应引起的肥大细胞脱颗粒，抗体反应引起的肥大细胞脱颗粒，减少组胺、减

6、少组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等过敏介质的产生。缓激肽等过敏介质的产生。糖皮质激素的抗过敏作用糖皮质激素的抗过敏作用糖皮质激素抗休克作用糖皮质激素抗休克作用主要用于感染中毒性休克主要用于感染中毒性休克糖皮质激素其它药理作用糖皮质激素其它药理作用糖皮质激素其它药理作用糖皮质激素其它药理作用糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制影响基因表达影响基因表达 （基因效应）（基因效应）v通过胞内受体介导通过胞内受体介导 v影响细胞内大约影响细胞内大约10-20%基因的表达基因的表达 v方向：上调方向：上调/下调下调糖皮质激素（糖皮质激素（GCS）基本作用模式）基本作用

7、模式 CBG：皮质激素转运球蛋白；：皮质激素转运球蛋白；S：糖皮质激素：糖皮质激素；R：糖皮质激素受体；：糖皮质激素受体；R*：激活的糖皮质激素受体；：激活的糖皮质激素受体；HSP：热休克蛋白；：热休克蛋白；IP：免疫亲和素：免疫亲和素RRIPIPSIPHSP70HSP90R*R*激素激素-受体受体 二聚体（激活二聚体（激活）R*R*DNAGRE转录复合体转录复合体（RNA聚合酶等）聚合酶等）pre-mRNAmRNA生物效应生物效应功能蛋白功能蛋白细胞浆细胞浆细胞核细胞核编辑编辑（不稳定）（不稳定）CBGIPIPSSIPSSSSSS促进炎症细胞凋亡促进炎症细胞凋亡 糖皮质激素抗炎作用机制糖皮质

8、激素抗炎作用机制 糖皮质激素抗过敏作用机制糖皮质激素抗过敏作用机制临床应用临床应用1.替代疗法：替代疗法：（1）急慢性肾上腺皮质功能减退症）急慢性肾上腺皮质功能减退症 （2）脑垂体前叶功能减退。）脑垂体前叶功能减退。（3）肾上腺次全切除术后。）肾上腺次全切除术后。2.严重急性感染：中毒性感染或同时伴有休克者严重急性感染：中毒性感染或同时伴有休克者 中毒性菌痢，暴发性流行性脑膜炎，败血症，中中毒性菌痢，暴发性流行性脑膜炎，败血症，中毒性肺炎，急性粟粒型肺结核等。毒性肺炎，急性粟粒型肺结核等。足量有效的抗生素控制感染为主要措施足量有效的抗生素控制感染为主要措施 联用皮质激素以控制症状度过危险期联用

9、皮质激素以控制症状度过危险期 采用大剂量冲击疗法采用大剂量冲击疗法 先停激素，后停抗生素先停激素，后停抗生素 病毒、真菌感染一般不用病毒、真菌感染一般不用一般感染能用吗？一般感染能用吗？严重急性感染用药目的：严重急性感染用药目的：1.增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒反应；增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒反应；2.为抢救争取时间为抢救争取时间 防止某些炎症后遗症防止某些炎症后遗症v某些主要脏器的炎症（如：胸膜炎、心包炎、脑炎某些主要脏器的炎症（如：胸膜炎、心包炎、脑炎等）损伤修复时，如产生粘连及瘢痕可引起严重功等）损伤修复时，如产生粘连及瘢痕可引起严重功能障碍。能障碍。对虹膜炎、角膜炎、

10、视网膜炎、视神经炎等非特对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性眼炎，应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊异性眼炎，应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕、粘连的发生和疤痕、粘连的发生（角膜溃疡者禁用）。（角膜溃疡者禁用）。3.3.自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病 （1 1）自身免疫性疾病：）自身免疫性疾病：风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、全风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、全 身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮质激素身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮质激素 可缓解症状。可缓解症状。多发性皮肌炎，首选糖皮质激素类药物。多发

11、性皮肌炎，首选糖皮质激素类药物。（2 2）过敏性疾病：）过敏性疾病：荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接触荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接触 性皮炎、血清病、过敏性休克、支气管哮喘等。性皮炎、血清病、过敏性休克、支气管哮喘等。以上疾病应以肾上腺素受体激动药和抗组胺药以上疾病应以肾上腺素受体激动药和抗组胺药 为主。糖皮质激素类药物作为辅助用药。为主。糖皮质激素类药物作为辅助用药。（3 3）器官移植排斥反应）器官移植排斥反应4.抗休克治疗抗休克治疗 （1）感染中毒性休克）感染中毒性休克 a.配合足量、有效抗菌药物；配合足量、有效抗菌药物；b.早用、短时间，大剂量突击疗法。待产生效果早用、短

12、时间，大剂量突击疗法。待产生效果后即可停药。后即可停药。（2）过敏性休克）过敏性休克 首选什么药？首选什么药？（3）心源性休克，低血容量休克等）心源性休克，低血容量休克等5.5.血液病血液病 （1 1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。（2 2）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，粒细）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，粒细 胞减少症，血小板减少症等。胞减少症，血小板减少症等。6.6.局部用药局部用药 （1 1）皮肤病：）皮肤病：湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等 （止痒、（止痒、消炎、退肿疗效显著）消炎、退肿疗效显著）（2 2）眼科：）眼科：虹

13、膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。虹膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。1.类肾上腺皮质亢进综合征：类肾上腺皮质亢进综合征：（1）血糖升高，引起糖尿。）血糖升高，引起糖尿。（2）高血压、低血钾）高血压、低血钾 （3）皮肤变薄，骨质疏松，肌肉萎缩）皮肤变薄，骨质疏松，肌肉萎缩 （4）异常肥胖：满月脸，水牛背，向心性肥胖。）异常肥胖：满月脸，水牛背，向心性肥胖。不良反应不良反应-长期大剂量应用长期大剂量应用 2.消化系统并发症：消化系统并发症：促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液泌，促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液泌，降低黏膜抵抗力，故可降低黏膜抵抗力，故可诱发或加重溃疡病诱发或加重溃疡病。

14、3.诱发或加重感染：诱发或加重感染：糖皮质激素抑制免疫功能，抗炎不抗菌，尤其糖皮质激素抑制免疫功能，抗炎不抗菌，尤其在机体抵抗力降低时更易发生。在机体抵抗力降低时更易发生。4.白内障和青光眼白内障和青光眼 抑制晶状体上皮抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶状体纤泵功能，导致晶状体纤维积水和蛋白质凝集。维积水和蛋白质凝集。不良反应不良反应-长期大剂量应用长期大剂量应用 5.心血管系统并发症：心血管系统并发症：水钠潴留和血脂升高引起高血压和动水钠潴留和血脂升高引起高血压和动脉粥样硬化。脉粥样硬化。6.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓、生长发育迟缓：骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓、生长发育迟缓

15、：7.对妊娠的影响：对妊娠的影响：增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。的发生率。8.糖尿病糖尿病 9.其他：其他：可诱发精神异常或癫痫发作。可诱发精神异常或癫痫发作。不良反应：长期大剂量应用可引起不良反应：长期大剂量应用可引起严重不良反应严重不良反应 病例病例 某女，某女，52岁，患支气管哮喘岁，患支气管哮喘20余年。依赖余年。依赖 糖皮质激素糖皮质激素10余年。应用泼尼松的量最多余年。应用泼尼松的量最多15 mg，每，每日日4次；最少时为次；最少时为10 mg，每日两次。，每日两次。就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗条，就诊时仍按此量服

16、用。患者自述年轻时身材苗条，得病以后逐渐发胖。得病以后逐渐发胖。检查：体重检查：体重110 kg，血压，血压160/110 mmHg，满月脸，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能亢进综合征。诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能亢进综合征。治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：40 mg，qd。泼尼松：泼尼松：15 mg，qd。治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15 kg。将

17、泼。将泼尼松用量降至尼松用量降至10 mg，每日一次，二丙酸氯地米松，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至继续按原量吸入。又经一月，体重降至90 kg，哮，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松喘偶有发作，于发作时加服泼尼松5 mg 即可控制症即可控制症状。后将泼尼松改为状。后将泼尼松改为15 mg，隔日一次，二丙酸氯，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。地米松继续吸入。一个月后，到某医院复诊，该院医生不了解将泼尼一个月后，到某医院复诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用药用意，认为集中给药不利于保松改为隔日疗法用药用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，将泼尼松改为持血

18、中药物有效浓度，将泼尼松改为10 mg，每日，每日3次。次。诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能 亢进综合征。亢进综合征。诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能诊断：支气管哮喘；类肾上腺皮质功能 亢进综合征。亢进综合征。患者第三次就诊时体重增至患者第三次就诊时体重增至100 kg以上，建议隔日以上，建议隔日用药，但没有被接受。用药，但没有被接受。第四次就诊时因消化道出血伴发骨折住院，泼尼第四次就诊时因消化道出血伴发骨折住院，泼尼松用量为每日松用量为每日40 mg左右，必要时加服左右，必要时加服5 mg，并积，并积极止血治疗，血糖明显升高，精神状态不佳，于一极止血治疗

19、，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然死亡。日夜间突然死亡。尸检尸检 四肢消瘦，全身脏器满布大小不等的脓肿，四肢消瘦，全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内细菌培养为白色念珠菌感染。脓肿内细菌培养为白色念珠菌感染。诊断诊断 1.白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2.双侧肾上腺皮质萎缩双侧肾上腺皮质萎缩 3.类肾上腺皮质功能亢进综合征类肾上腺皮质功能亢进综合征 4.消化道出血消化道出血分析分析 1.机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发真菌机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发真菌 感染感染白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2.肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩 3.类肾上腺皮质亢进症状：四肢消瘦，高血压，

20、类肾上腺皮质亢进症状：四肢消瘦，高血压，糖尿病糖尿病 4.骨折骨折 5.消化道出血消化道出血 外源性外源性减量过快减量过快 骤然停药骤然停药糖皮质激素停药反应总结糖皮质激素停药反应总结v全身给药全身给药 大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 小剂量替代疗法小剂量替代疗法v局部外用局部外用 给药方法：给药方法：适用范围：适用范围：自身免疫性疾病、白血病、肾病综合征自身免疫性疾病、白血病、肾病综合征给药方法：给药方法：常用药物：常用药物：泼尼松泼尼松 途径：途径：口服给药口服给药 剂量：剂量：每日每日10-30 mg,Tid，获得临床疗效后逐渐减量；，获得临床疗效后逐渐减

21、量；最小维持量应稍高于生理分泌量；最小维持量应稍高于生理分泌量；维持量用法：维持量用法：1）每日晨给药法；）每日晨给药法；2）隔日晨给药法）隔日晨给药法 疗程：疗程：视病情而定视病情而定(数月数月数年数年)维持量用法：维持量用法：1）每日晨给药法；）每日晨给药法；2）隔日晨给药法）隔日晨给药法每日晨给药法每日晨给药法 采用短效的可的松或氢化可的松，一日量一次采用短效的可的松或氢化可的松，一日量一次清晨清晨(7-8时时)服用。服用。隔日晨给药法隔日晨给药法 也称隔日疗法，每也称隔日疗法，每2日的剂量隔日清晨日的剂量隔日清晨1次给予。次给予。采用中效类的泼尼松或泼尼松龙采用中效类的泼尼松或泼尼松龙

22、临床应用临床应用 用法与疗程用法与疗程皮质功能减退皮质功能减退 严重感染或炎症后遗症严重感染或炎症后遗症休克休克自身免疫性疾病自身免疫性疾病 严重过敏性疾病严重过敏性疾病 排斥反应排斥反应血液疾病血液疾病局部炎症局部炎症小剂量替代疗法小剂量替代疗法 大剂量突击疗法大剂量突击疗法3-5天见天见 效停药效停药一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 一般剂量一般剂量,产生疗效产生疗效 后逐渐减量后逐渐减量,缓慢停药缓慢停药数月数月-数年数年外用外用 vv vv vv vv vv vv 终生用药终生用药糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结糖皮质激素的临床应用、用法与疗程小结 抗抗 炎炎糖皮质激素类药物总结糖

23、皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结 糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结 类皮质综合征类皮质综合征 (柯兴综合征柯兴综合征)糖皮质激素类药物总结糖皮质激素类药物总结糖皮质激素禁忌症糖皮质激素禁忌症思考题思考题1.论述糖皮质激素的药理作用、用途及主要不良反应。论述糖皮质激素的药理作用、用途及主要不良反应。2.糖皮质激素临床应用有哪几种方法？各在什么情况糖皮质激素临床应用有哪几种方法？各在什么情况下应用？下应用？3.糖皮质激素分泌的昼夜规律有什么临床意义？糖皮质激素分泌的昼夜规律有什么临床意义？4.糖皮质激素体内过程与临床用药有什么关系？糖皮质激素体内过程与临床用药有什么关系？5.简述糖皮质激素的抗炎机理及利弊。简述糖皮质激素的抗炎机理及利弊。