医药儿童常用机械通气模式课件

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1、医药儿童常用机械通气模式 儿童网儿童网医药儿童常用机械通气模式呼呼吸吸支支持持换换气气通通气气ECMOECMO体内氧合体内氧合膈肌起搏器膈肌起搏器机械通气机械通气体内体内体外体外膜式，鼓泡式膜式，鼓泡式静脉内氧合器静脉内氧合器桶式桶式胸甲式胸甲式肺内正压通气肺内正压通气高频通气高频通气液体通气液体通气医药儿童常用机械通气模式 常频呼吸机常频呼吸机 高频呼吸机高频呼吸机 转运呼吸机转运呼吸机 无创呼吸机无创呼吸机医药儿童常用机械通气模式 MaquetMaquet（迈柯唯（迈柯唯 ）:Simens900C:Simens900C、300300、300A300A、300A 300A with NOwi

2、th NO、Servo-iServo-i、Servo-sServo-s DragerDrager（德尔格）：（德尔格）：Evita 2DuraEvita 2Dura、Evita4Evita4、SavinaSavina、Babylog 8000 PlusBabylog 8000 Plus HamiltonHamilton（夏美顿）：（夏美顿）：GalileoGalileo、G5G5、Raphael-XTCRaphael-XTC Puritan-BennettPuritan-Bennett（万灵科，（万灵科，TyconTycon）：PB840PB840、760760 ViasysViasys：Bi

3、rdBird鸟牌：鸟牌：VIP Gold VIP Gold、AVEAAVEA、Vela Vela Bear Bear熊牌：熊牌：Bear1000Bear1000 Sensormedic Sensormedic：3100A3100A、B B医药儿童常用机械通气模式 Newport(纽邦纽邦)：E100、E150、E200，e500、e360、HT50 Sechrist：Millennium仟喜仟喜 鹰牌：鹰牌：750、754、706 法国法国Air Liquid：Taema extend（天马）（天马）美国美国eVent Medical：灵智呼吸机灵智呼吸机医药儿童常用机械通气模式 高频呼吸机：

4、高频呼吸机：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus、Sensormedic 转运呼吸机：转运呼吸机：J-III型型、Oxylog、柏莱德、柏莱德 无创呼吸机（无创呼吸机（BiPAP）：）：德国万曼、伟康、瑞德国万曼、伟康、瑞斯迈斯迈 CPAP：Infant flow（Si-CPAP）、阿拉丁）、阿拉丁 宜安（北京）：宜安（北京）：宜安呼吸机宜安呼吸机医药儿童常用机械通气模式n 时间转换、限压、恒流转变时间转换、限压、恒流转变n 比例电磁阀、氧电池比例电磁阀、氧电池n 最小潮气量达到最小潮气量达到3ml-5ml3ml-5mln 敏感的压力、容量和工作状态异常报警敏感的

5、压力、容量和工作状态异常报警n 快速反应时间和优良触发灵敏度（压力快速反应时间和优良触发灵敏度（压力/流量）流量）n PC/VCPC/VC、CPAP/PEEPCPAP/PEEP、PSVPSV和和SIMVSIMV等基本模式等基本模式n 部分具有双重通气模式如部分具有双重通气模式如PRVCPRVC、VSVVSV或或VAPSVAPS模式，模式，少数少数 具备具备ASVASV、MMVMMV、PAVPAV等先进的闭环模式等先进的闭环模式医药儿童常用机械通气模式n反应时间（响应时间、延迟时间）反应时间（响应时间、延迟时间）n灵敏度（吸气、呼气，压力、流量）灵敏度（吸气、呼气，压力、流量）n时间常数时间常数

6、=R=R*C CnSIMVSIMV与与P-SIMV P-SIMV 医药儿童常用机械通气模式完全机械通气部分机械通气其他附加模式特殊通气模式A A CMV,CMV,PRVCPRVC、VAPSVVAPSVVCV,PCV VCV,PCV IMV,SIMV,PSV,IMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPSPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVHFV,HFV+CMV,IRVDLV,DLV,ASVASV、MMVMMV，PAVPAV医药儿童常用机械通气模式常规通气模式：常规通气模式：CV（PCV、VCV、ACV）同步支持模式：同步

7、支持模式：IMV，SIMV自主通气模式：自主通气模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP，APRV双重通气模式：双重通气模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、Auto-flow高级通气模式：高级通气模式：CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通气：特殊通气：ASPID，DLV医药儿童常用机械通气模式n四类：四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸n分类依据：分类依据：由什么触发通气，由什么限制吸气流由什么触发通气，由什么限制吸气流速，由什么进行通气切换速，由什么进行通气切换n“触发触发”机器定时（控制通气）或患者用力启动机器定时（控制通气

8、）或患者用力启动（辅助、支持或自主通气）。（辅助、支持或自主通气）。“限制限制”通过设置通过设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）进行。流量（压力可变）或设置压力（流量可变）进行。“切换切换”通过设置容量、时间或流量进行通过设置容量、时间或流量进行医药儿童常用机械通气模式 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者医药儿童常用机械通气模式主要依据：主要依据：呼吸能力和通气需要呼吸能力和通气需要所采用的机械通气支持水平对其所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响它生理学参数的各种影响完全或部分完全

9、或部分通气支持通气支持的选择的选择部分通气支持：部分通气支持：具备部分自主呼吸能力具备部分自主呼吸能力有些病人在开始就应用有些病人在开始就应用也常应用于撤机过程也常应用于撤机过程完全通气支持：完全通气支持：严重呼吸衰竭初始阶段严重呼吸衰竭初始阶段呼吸肌疲劳或衰竭呼吸肌疲劳或衰竭病人的中枢通气驱动缺病人的中枢通气驱动缺乏或不可靠时乏或不可靠时医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式n指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量并输送预定潮气量n呼吸机

10、完全代替患者的自主呼吸呼吸机完全代替患者的自主呼吸,患者的呼患者的呼吸方式（吸方式（RRRR、VtVt、I:EI:E和和FlowFlow）完全由呼吸）完全由呼吸机控制机控制n呼吸机提供全部呼吸功呼吸机提供全部呼吸功医药儿童常用机械通气模式无吸气触发，压力上升前无负向波出无吸气触发，压力上升前无负向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，为时间指令性通气为时间指令性通气医药儿童常用机械通气模式ttPFPausePIPPEEPITVTFIT医药儿童常用机械通气模式ttPF气道峰压气道峰压气道平台压气

11、道平台压吸气相吸气相呼气相呼气相用以克服用以克服气道阻力（气道阻力（P1）用以克服用以克服弹性阻力（弹性阻力（P2）反应肺内压反应肺内压 流速或气道阻流速或气道阻力对气道峰压力对气道峰压产生影响，但产生影响，但对平台压无影对平台压无影响响顺应性的变化顺应性的变化对气道峰压和对气道峰压和平台压都产生平台压都产生相同影响相同影响医药儿童常用机械通气模式ttPFPplaPIPPEEPITVTFIT医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式 传统容量控制模式当患者的吸气努力增强的情况下，传统容量控制模式当患者的吸气努力增强的情况下，流量不能相应增加，将导致明显的人机不协调，即使流量不能相应增加，

12、将导致明显的人机不协调，即使有自主呼吸，呼吸机也无法快速反应增加流量有自主呼吸，呼吸机也无法快速反应增加流量医药儿童常用机械通气模式 改进的流量适应改进的流量适应容量控制模式容量控制模式（FAVCFAVC），在），在吸气相患者出吸气相患者出现增强的吸气现增强的吸气需要时，可提需要时，可提供额外的流量供额外的流量支持，满足患支持，满足患者需要者需要医药儿童常用机械通气模式ttPFVTPIPPEEP医药儿童常用机械通气模式PFlowtimeAlveolar pressureSensor pressure医药儿童常用机械通气模式123456SEC123456VT600 cc -20120120SEC

13、V.LPM0450cc期望期望VT500VT500，设置，设置PIP20PIP20，结果，结果VT450VT450，如图，如图示，要达到示，要达到500500，应调整哪个参数？，应调整哪个参数？医药儿童常用机械通气模式123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500 cc450cc600 cc Lost VT医药儿童常用机械通气模式12345630-10PawcmH20SecWhat if your pressure curve in PCV starts looking like this.What do you suppose is happening?Pres

14、sure higher than setInspiratory time is too long医药儿童常用机械通气模式123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhat did we do to fix the problem with this patient?医药儿童常用机械通气模式n能够满足病儿需要的可变流速能够满足病儿需要的可变流速n减少病儿呼吸功减少病儿呼吸功n肺泡快速充盈肺泡快速充盈n改善气体分布，改善通气血流比值，改善改善气体分布，改善通气血流比值，改善氧合氧合n可控制气道压可控制气道压医药儿童常用机械通气模式n潮气量不稳，有赖于病儿肺

15、顺应性潮气量不稳，有赖于病儿肺顺应性n若气道阻力及肺顺应性发生变化，可致若气道阻力及肺顺应性发生变化，可致潮气量不稳定及导致通气不足或过度通潮气量不稳定及导致通气不足或过度通气。气。医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式（1 1）严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等系统功能障碍、或药物过量等（2 2）最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳有利于呼吸肌休息和恢复疲劳（3 3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，

16、以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血医药儿童常用机械通气模式（4 4）实施实施“非生理性非生理性”特殊通气方式，如反比通特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及闭合性颅脑损气、分侧肺通气、低频通气以及闭合性颅脑损伤时为减少脑血流和降低颅内压采用的过度通伤时为减少脑血流和降低颅内压采用的过度通气等气等（5 5）呼吸力学监测，如呼吸阻力、顺应性、呼吸力学监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPPEEPi i、呼气末、呼气末COCO2 2 浓度、呼吸功等，只有在浓度、呼吸功等，只有在CVCV控制通气时测定才准确可靠控制通气时测定才准确可靠医药儿童常用机械通气模

17、式n刚上机时均选用辅助控制通气模式刚上机时均选用辅助控制通气模式n顺应性低时应用压力控制通气顺应性低时应用压力控制通气n阻力高时选用容量控制通气阻力高时选用容量控制通气医药儿童常用机械通气模式 医药儿童常用机械通气模式 医药儿童常用机械通气模式非均质肺疾病单位，在正压呼吸时发生肺泡过度扩张的增意图非均质肺疾病单位，在正压呼吸时发生肺泡过度扩张的增意图中图表示肺顺应性异常；右图表示气道阻力异常。中图表示肺顺应性异常；右图表示气道阻力异常。PPVPPV比比VPVVPV更有更有利于非均质的病变肺区带较好充张（右下图）利于非均质的病变肺区带较好充张（右下图）医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气

18、模式（1 1）VCVVCV：潮气量设定，压力根据呼吸力学改变：潮气量设定，压力根据呼吸力学改变 适用于成人、大年龄儿童、气道阻力增高适用于成人、大年龄儿童、气道阻力增高（2 2）PCVPCV：压力设定，潮气量根据呼吸力学改变：压力设定，潮气量根据呼吸力学改变 适用于小婴儿适用于小婴儿 、肺顺应性改变、肺顺应性改变 （3 3）部分成人型呼吸机使用于小儿童时可选用部分成人型呼吸机使用于小儿童时可选用PCVPCV，满足小潮气量的要求满足小潮气量的要求注意管道水凝结、漏气、打折等间影响潮气量注意管道水凝结、漏气、打折等间影响潮气量/压力压力医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式 压力压力-时

19、间曲线上升前出现负向波，说明机械时间曲线上升前出现负向波，说明机械通气由患者吸气用力触发。负向波大小反映触发通气由患者吸气用力触发。负向波大小反映触发用功的大小；若应用流量触发（用功的大小；若应用流量触发（flow-by)flow-by)，负向，负向波减小（流量触发可减小患者的触发功）波减小（流量触发可减小患者的触发功）医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式压力、流量波形的广泛应用，经常压力、流量波形的广泛应用，经常可发现可发现“无效触发无效触发”现象，尤其是应现象

20、，尤其是应用高水平用高水平PSVPSV或或A-CVA-CV时，有时，有1/41/31/41/3患者出现无效触发（触发波后没有患者出现无效触发（触发波后没有压力和流量波）压力和流量波）医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式重复触发重复触发医药儿童常用机械通气模式任何与呼吸有关的信号均可用作触发任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式方式医药儿童常用机械通气模式56Esophagus医药儿童常用机械通气模式结合结合AVAV和和CVCV的特点，通气靠患者触发，的特点，通气靠患者触发，CVCV的的预设频率为备用预设频率为备用nA-CVA-CV模式大多以容量切换型通气来实行，应用容模式大多以容量切

21、换型通气来实行，应用容量切换量切换A-CVA-CV时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发敏感度、潮气量（V VT T）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型n近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CVA-CV医药儿童常用机械通气模式Control:Only machine initiated mandatory breaths:Assist:Only patient initiated mandatory breaths:Assist/Control:machine and patient initiated

22、 breaths:PawPawPaw医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式 有些呼吸机写的是控制模式，实际有些呼吸机写的是控制模式，实际上是上是A-CVA-CV模式。应用模式。应用A-CVA-CV模式时，预模式时，预设频率应与实际频率相近；预设频率比设频率应与实际频率相近；预设频率比实际频率慢太多，可导致反比通气和气实际频率慢太多，可导致反比通气和气体陷闭。应用体陷闭。应用A-CVA-CV时应监测实际时应监测实际I:EI:E比比医药儿童常用机械通气模式PCVPCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）压力控制水平（压力控制水平（P P）通气频率（通

23、气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）VCVVCV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）医药儿童常用机械通气模式l时间及患儿触发时间及患儿触发,容量限制，恒定流速容量限制，恒定流速(大多数）大多数），容量或时间切换，容量或时间切换l有些呼吸机称之为有些呼吸机称之为CMVCMVl是目前使用最广，研究得最透的模式是目前使用最广，研究得最透的模式医药儿童常用机械通气模式优点优点:稳定，潮气量有保障稳定，潮气量有保障稳定，分钟通

24、气有保障稳定，分钟通气有保障医师很容易操作医师很容易操作用于：用于：手手术后术后药药物过量物过量严严重肺疾患，如：重肺疾患，如：ARDS ARDS医药儿童常用机械通气模式设置：设置：通气频率通气频率潮气量潮气量流速、流速、ITIT、IT%IT%任选一任选一流量波形流量波形触发灵敏度触发灵敏度医药儿童常用机械通气模式缺点缺点若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致若肺力学恶化，峰压及肺泡压上升，可致危险。危险。恒定恒定流速可能难以满足病人需求。导致不流速可能难以满足病人需求。导致不同步且增加呼吸功（同步且增加呼吸功（WOBWOB）若过度触发，可致呼吸性碱中毒若过度触发，可致呼吸性碱中毒医药儿童常用机

25、械通气模式V123456SEC.LPM120120医药儿童常用机械通气模式120123456SECV.LPM120医药儿童常用机械通气模式50l/min75l/min医药儿童常用机械通气模式PressureFlow医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式患儿及时间触发，压力限制，时间切换。患儿及时间触发，压力限制，时间切换。流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零流速波形为指数式减速波形，吸气末降为零保证压力，不保证容量保证压力，不保证容量目前欧美目前欧美PCVPCV用得越来越多，原先仅限于小用得越来越多，原先仅限于小儿用，现成人亦非常推崇。儿用，现成人亦非常推崇。医药儿童常用机械通气模

26、式医药儿童常用机械通气模式VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime医药儿童常用机械通气模式设置设置:呼吸频率呼吸频率吸气峰压吸气峰压IT or IT%IT or IT%触发灵敏度触发灵敏度医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。医药儿童常用机械通气模式指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令指令通

27、气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压表示吸气，正压代表呼气。吸气，正压代表呼气。医药儿童常用机械通气模式 医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式n保证患者最低通气要求的同时允许患保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸者自主呼吸n合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机进脱机n人机不协调的问题仍然存在人机不协调的问题仍然存在n适用于有一定自主呼吸能力或准备过适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者渡脱机的患者医药儿童常用机械通气模式完全控制通气完全控制通气 控制支持控制

28、支持 自主呼吸自主呼吸 医药儿童常用机械通气模式SIMVSIMV时，指令通气的输送与患者的时，指令通气的输送与患者的吸气用力同步，在压力上升前常有患者吸吸气用力同步，在压力上升前常有患者吸气用力引起的负向波气用力引起的负向波医药儿童常用机械通气模式压力、流量或时间触发压力、流量或时间触发 容量、压力控制容量、压力控制 时间切换时间切换 +自主呼吸自主呼吸触发窗触发窗（Trigger WindowTrigger Window）“工作工作-休息休息”两不误两不误triggerwindow医药儿童常用机械通气模式n病人没有自主呼吸：病人没有自主呼吸：SIMVSIMV与与CVCV、A/CA/C和和IM

29、VIMV一样，病人获得一样，病人获得的都是的都是VIMBVIMBn病人有自主呼吸：病人有自主呼吸：SIMVSIMV相当于相当于PIMBPIMB自主呼吸自主呼吸医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式n位于下一呼吸周期之前，长度为呼吸周期25%n强制通气呼吸时间与SIMV呼吸周期分开设定。Servoi设定强制通气吸气时间（强制通气吸呼比缺省为1：2，触发窗位于SIMV呼吸周期起始部分，长度是强制通气吸气时间3倍），或设定强制通气的吸呼比n按SIMV呼吸周期一定比例设定，如PB840整个呼吸周期前60%医药儿童常用机械通气模式nA/C和和SIMV病人在有自主呼吸时只要病人呼吸频率超过病人在

30、有自主呼吸时只要病人呼吸频率超过设定最低呼吸频率，在设定最低呼吸频率，在A/C时就都会是时就都会是PIMB，而在，而在SIMV就都是就都是PIMB+SPONTn呼吸机上显示都是呼吸机上显示都是20次次/分，设定的最低频率都是分，设定的最低频率都是10次次/分。分。nA/C模式这模式这20次都是次都是PIMB，即，即A（Assisted)，没有，没有C(Controlled)。n20次次/分时呼吸周期是分时呼吸周期是3秒，最低频率秒，最低频率10次次/分的周期是分的周期是6秒，病人每次触发都在秒，病人每次触发都在VIMB之前发生，因此就都是之前发生，因此就都是A 医药儿童常用机械通气模式设定呼吸

31、机频率设定呼吸机频率1010次次/分分 呼吸机的实际呼吸机的实际 工作频率工作频率患者呼吸频率患者呼吸频率A-CMVSIMV0520医药儿童常用机械通气模式是否是否“较高频率下较高频率下A/C和和SIMV差不多差不多”？n无论无论A/C还是还是SIMV，由于设定频率较高，其，由于设定频率较高，其强制通气的设定周期都比较短，有时甚至可强制通气的设定周期都比较短，有时甚至可能和病人自主触发的周期十分接近，那么病能和病人自主触发的周期十分接近，那么病人获得的基本上就是人获得的基本上就是PIMB，而在，而在SIMV时就时就根本没什么时间再完成自主呼吸了。根本没什么时间再完成自主呼吸了。n从表现上看，呼

32、吸频率设定较高的从表现上看，呼吸频率设定较高的A/C和和SIMV是差不太多是差不太多 医药儿童常用机械通气模式临床应用时，选择临床应用时，选择A/C还是还是SIMV是经常争论话题是经常争论话题n机械通气是为呼吸衰竭病人提供通气支持，即便换气功机械通气是为呼吸衰竭病人提供通气支持，即便换气功能衰竭最终也会合并通气功能衰竭（呼吸肌无力），机能衰竭最终也会合并通气功能衰竭（呼吸肌无力），机械通气作用之一让呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息械通气作用之一让呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息n故刚上机病人选择故刚上机病人选择A/C完全正确。只要参数设置合理，完全正确。只要参数设置合理，A/C模式与病人同步完

33、全没有问题，并不存在什么模式与病人同步完全没有问题，并不存在什么“只只要病人有自主呼吸就要用要病人有自主呼吸就要用SIMV，用，用A/C就会发生人机对就会发生人机对抗抗”的说法。的说法。n要是参数设置不对，要是参数设置不对，SIMV模式下也会发生人机对抗模式下也会发生人机对抗 医药儿童常用机械通气模式 定容模式下定容模式下以最低的吸以最低的吸气压力输送设定的潮气气压力输送设定的潮气量量 定容模式下以最低的吸气压力输送设定的潮气量定容模式下以最低的吸气压力输送设定的潮气量医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式降低平均气道压降低平均气道压呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和呼吸肌的连

34、续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善改善V/QV/Q比例比例应用应用SIMVSIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要对镇静剂的需要 医药儿童常用机械通气模式增加患者的舒适感增加患者的舒适感能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生毒的发生根据患者需要，可提供不同的通气辅助根据患者需要，可提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性功，并具有预设指令通气水平的安全性医药儿童常用机械通气模式 IMVIMV和和SIMVSIMV主要是在撤机时作为控制

35、主要是在撤机时作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。很多情通气到完全自主呼吸之间的过渡。很多情况下，况下，IMVIMV和和SIMVSIMV也已作为长期通气支持也已作为长期通气支持的标准技术的标准技术注意：人机协调好？有利于撤机？注意：人机协调好？有利于撤机？医药儿童常用机械通气模式Drager Evita 4Drager Evita 4辅助自主呼吸辅助自主呼吸(Assisted(Assisted spontaneous breathingspontaneous breathing，ASB)ASB)医药儿童常用机械通气模式患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气

36、道正正压压以克服吸气阻力和扩张肺脏以克服吸气阻力和扩张肺脏提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整调整PSPS水平，提供恰当的呼吸辅助功。水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，同步性能良好，PIPPIP和和PmeanPmean较低，可减少气较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。压伤等机械通气的并发症。医药儿童常用机械通气模式 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决定的正压，通

37、气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。每次通气前有于压力支持水平和患者的吸气用力。每次通气前有触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。的平台压以后，成指数减至基线。医药儿童常用机械通气模式n人人-机协调性好机协调性好n许多智能化通气模式，均以许多智能化通气模式，均以PSVPSV来实施来实施n对对PSVPSV的最新改进，是压力上升时间和呼的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度（气触发敏感度（ETSETS）可调）可调医药儿童常用机械通气模式 吸气上升时间吸气上升时间流量的增加如果与患者的需要

38、不相称，压力可以超流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸过设置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加太慢），导致人气用力（流量增加太慢），导致人-机不协调。现在机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让医生选择压有许多新一代呼吸机在压力通气时可让医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要力上升时间以适应患者的吸气需要医药儿童常用机械通气模式 Pramp Pramp 压力上升时间压力上升时间概念概念 :达到呼吸机设定的供气达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。压力值所需的时间。治疗治疗ARDSARDS患者使用患者使用PCVPC

39、V时设置较时设置较低的低的PrampPramp值可快速升高压力而值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。的通气需求相协调。有时设置较高的有时设置较高的PrampPramp值可令气值可令气道压缓慢上升道压缓慢上升,而不至于使大多而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。而与顺应性差的组织产生应力。Pramp压力上升时间压力上升时间50200低低Pramp高高Pramp医药儿童常用机械通气模式Flow原吸气时间原吸气时间ETS=25%吸气提前结束吸气提前结束ETS=40%Time概念概念 ：PSVP

40、SV时时,ETS,ETS决定病人吸气与呼气间的切换决定病人吸气与呼气间的切换。临床临床 ：降低降低ETSETS值将延长吸气时间值将延长吸气时间,获得较大的潮气量获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间或较长的吸气时间,常规常规ETS ETS 设在设在25%25%可能会造成吸气时间提前结束可能会造成吸气时间提前结束,在这种情在这种情形下形下,较低的较低的ETSETS如如15%15%能使病人更舒适些；能使病人更舒适些；COPDCOPD病人则相反病人则相反,其其ETSETS设定值可能要设定值可能要大于大于25%,25%,让病人较早开始呼气。让病人较早开始呼气

41、。ETSETS设置值设置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)(10%,15%,20%,25%,30%,40%)医药儿童常用机械通气模式患 者 的 呼 气 时 间 常 数 长 的（如患 者 的 呼 气 时 间 常 数 长 的（如COPDCOPD），），ETSETS应选较高值；呼气时间应选较高值；呼气时间常数短的（如常数短的（如ARDSARDS，肺纤维化），肺纤维化），ETSETS应选较低值。应选较低值。选择选择ETSETS的的原则原则医药儿童常用机械通气模式PflowToo late switchoverToo late switchoverProper switchoverPr

42、oper switchoverToo early switchoverToo early switchoverETS can improve synchrony and change Ti of ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breathsspontaneous breaths医药儿童常用机械通气模式 研究表明：研究表明：PSVPSV时呼气的不协调受时呼气的不协调受许多因素影响，如设置的许多因素影响，如设置的PSVPSV水平，水平，设置的压力上升时间，患者用力的设置的压力上升时间，患者用力的大小，患者的呼气时间常数

43、，患者大小，患者的呼气时间常数，患者的神经吸气时间等。的神经吸气时间等。医药儿童常用机械通气模式n当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加及时增加PSPS水平，就不能保证足够潮气量，故水平，就不能保证足够潮气量，故呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用者应慎用PSVPSV。呼吸中枢驱动受抑制或不稳定。呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用的患者也应避免应用PSVPSVn为保证为保证PSVPSV时的安全，必须设置时的安全，必须设置“窒息通气窒息通气”作后备。作后备。医药儿童常用机械通气模式 医

44、药儿童常用机械通气模式412 ICU,412 ICU,用机用机16381638例例,所用通气模式所用通气模式平时平时撤机时撤机时A-CVA-CV47%47%93%93%PSVPSV36%36%SIMVSIMV6%6%SIMV+PSVSIMV+PSV28%28%PSVPSV15%15%SIMVSIMV5%5%SIMV+PSVSIMV+PSV25%25%间歇自主呼吸间歇自主呼吸17%17%其他其他7%7%每天自主呼吸每天自主呼吸4%4%其他其他(BIPAP,2(BIPAP,2种以种以上方法上方法)9%9%医药儿童常用机械通气模式日常最喜欢应用模式日常最喜欢应用模式A-CVA-CV62%62%撤机方

45、法撤机方法PSVPSV34%34%SIMVSIMV或或+PSV+PSV35%35%医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压 低幅波动为自主呼吸波形，向上的压力代表呼气低幅波动为自主呼吸波形，向上的压力代表呼气所有呼吸周期均在正压范围内所有呼吸周期均在正压范围内医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式

46、医药儿童常用机械通气模式tPawPawtPawPawPIPCPAPCPAPPEEPPEEPPEEPPEEP流量不够流量不够医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式 4 4个参数：个参数：P Phighhigh、P Plowlow、T Thighhigh、T Tlowlow；频率频率 可将可将P Phighhigh视为视为IMVIMV 选择原则：根据不同的疾病和患者的具体选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况情况60ThighTlow医药儿童常用机械通气模式静态静态PV环上、环上、下部折返点与下部折返点与压力的关系压力的关系 医药儿童常用

47、机械通气模式T Thighhigh 2 24 4秒，秒，T Tlowlow 4 48 8秒秒(相当于相当于IMV IMV 5 510/min)10/min)P Plowlow 5cmH5cmH2 2OO，P Phighhigh在在P Plowlow以上以上151525cmH25cmH2 2OO，取决于产生的取决于产生的V VT T撤机阶段：随自主呼吸的增加，撤机阶段：随自主呼吸的增加，P Phighhigh减至减至10102020cmHcmH2 2OO，P Plowlow仍仍5cmH5cmH2 2OO；然后减少；然后减少IMVIMV频率频率4 46/min6/min，若患者仍呼吸平稳，再将，若

48、患者仍呼吸平稳，再将P Phighhigh减至减至10cmH10cmH2 2OO，若患者仍平稳，通常可以拔管，若患者仍平稳，通常可以拔管医药儿童常用机械通气模式方法一：方法一：T Thighhigh 2 25 5秒，秒，T Tlowlow 0.50.51.51.5秒秒(相当于相当于 APRVAPRV频率频率9 924/min)24/min)，P Plowlow 5cmH5cmH2 2O,O,P Phighhigh在在P Plowlow之上之上151535cmH35cmH2 2O,O,取决于取决于 V VT T和平均气道压和平均气道压方法二：方法二：P Plowlow低拐点以上低拐点以上1 12

49、cmH2cmH2 2OO，P Phighhigh在高在高 拐点以下，拐点以下，T Thigh high 2 24 4秒，秒，T Tlowlow 2 24 4秒秒医药儿童常用机械通气模式T Thighhigh 短，短，T Tlowlow长长 ,相时比相时比1:21:2P Plowlow 1 15cm,5cm,P Phighhigh在在P Plowlow 以上以上151525cmH25cmH2 2OO，取决于取决于V VT T，应观察流量在呼气末是否回到基，应观察流量在呼气末是否回到基线（零位）线（零位）医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式 如果采用相时比（如果采用相时比（PhTRPh

50、TR）2:12:1，即，即IR-BIPAPIR-BIPAP，且低压（且低压（PloPlo）相的时间很短，自主呼吸仅在高）相的时间很短，自主呼吸仅在高压力（压力（PhiPhi）水平阶段进行，即相当于气道压力）水平阶段进行，即相当于气道压力释放通气释放通气（APRVAPRV）。IR-BIPAPIR-BIPAP方式所提供的通方式所提供的通气辅助和改善氧合的作用机理与气辅助和改善氧合的作用机理与APRVAPRV相同。与相同。与PSVPSV比较，比较，IR-BIPAPIR-BIPAP能显著降低气道峰压能显著降低气道峰压。医药儿童常用机械通气模式 应用应用BIPAPBIPAP模式比应用模式比应用CPAPC

51、PAP对增加患者的氧对增加患者的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用在疾病的各个阶段，均可用BIPAPBIPAP模式作为患者模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。曾认为曾认为BIPAPBIPAP和和APRVAPRV仅适应用轻中度呼吸衰竭，仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅助功并不是很高的。但近年因为它提供的机械辅助功并不是很高的。但近年已用于中重度已用于中重度ARDSARDS患者患者医药儿童常用机械通气模式 “重名重名”现象现象，名称相似，而实际是完全

52、不名称相似，而实际是完全不同的通气模式，如：双相气道正压同的通气模式，如：双相气道正压(BIPAP)(德德国国1989年注册年注册)和无创双水平正压和无创双水平正压 Bilevel positive airway pressure,BiPAP(美国伟美国伟康康,1989年注册年注册)。前者是双水平交替出现的。前者是双水平交替出现的CPAP，无论高压相或低压相，患者可无妨碍，无论高压相或低压相，患者可无妨碍地进行自主呼吸；后者的通气模式实际上是地进行自主呼吸；后者的通气模式实际上是PSVPEEP，呼吸机在吸气时呼气阀是关闭，呼吸机在吸气时呼气阀是关闭的，呼气时吸气阀是关闭的。的，呼气时吸气阀是关

53、闭的。医药儿童常用机械通气模式 无创无创BiPAP BIPAP压力压力压力压力时间时间时间时间医药儿童常用机械通气模式nDuoPAPDuoPAP(双水平正压通气双水平正压通气)APRVAPRV(气道压力释放气道压力释放通气通气)n可适用于成人可适用于成人/儿童儿童/婴儿婴儿.n设定适当的两个水平压力设定适当的两个水平压力(PAP)(PAP)进行通气进行通气.n病人在两个水平压力病人在两个水平压力(PAP)(PAP)下下,均可自由自在均可自由自在地呼吸地呼吸.n在两个水平压力在两个水平压力(PAP)(PAP)下下,均可获得压力支持均可获得压力支持.n在两个水平压力在两个水平压力(PAP)(PAP

54、)下下,均可触发自主呼吸均可触发自主呼吸.医药儿童常用机械通气模式PT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breath is supported at P-high level.Spont.breath is supported at P-low level.Spont.breath is NOT supported at P-high level.Spont.breath is supported at P-low level.Passive patient(control breaths only)Active patient(h

55、igh P-support)In active patient(low P-support)Time triggering/cyclingpatient triggeringPatients inhalation activityFlow(ETS)cycling医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式患者接受恒定水平的正压和进行自患者接受恒定水平的正压和进行自主呼吸，正压按医生设置的频率周期性主呼吸，正压按医生设置的频率周期性释放和立即重建释放和立即重建医药儿童常用机械通气模式 设置恰当的设置恰当的FiOFiO2 2以维持以维持PaOPaO2 260mmHg60mmHg；设；设置置CP

56、APCPAP初始为初始为20cmH20cmH2 2OO；PEEPPEEP（FRCFRC）：）：0 010cmH10cmH2 2OO；T TE E固定于固定于1.5”1.5”3 3 (R Rdyn)dyn)以以避免避免PEEPiPEEPi的产生。的产生。APRVAPRV频率频率4 48 8次次/分，取决于分，取决于镇静的情况。镇静的情况。医药儿童常用机械通气模式 允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压和性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压和PEEPPEEP的情况下，使通气的情况下，使通气/血流灌注（血流灌注（V/QV/Q）比例

57、改善，血流动力学的损害较小比例改善，血流动力学的损害较小医药儿童常用机械通气模式 对于顺应性差的患者，应用对于顺应性差的患者，应用APRVAPRV的效的效果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用APRVAPRV 。必须仔细监测每分通气量。如果。必须仔细监测每分通气量。如果呼吸频率增至呼吸频率增至3030次次/分，可产生过高的分，可产生过高的PEEPiPEEPi医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式容量控制模式容量控制模式 VCVCu气道压力可变，在气气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性道阻力增加或肺顺应性降低的情况下容易导致降

58、低的情况下容易导致气道压力过高气道压力过高u流速波形为方波或递流速波形为方波或递增波，病人感觉不适增波，病人感觉不适压力控制模式压力控制模式 PCPCu气道峰压固定，在气道气道峰压固定，在气道阻力或肺顺应性改变的阻力或肺顺应性改变的情况下不能保证潮气量情况下不能保证潮气量u为达到目标潮气量，需为达到目标潮气量，需要经常调整压力水平，要经常调整压力水平，增加工作量增加工作量医药儿童常用机械通气模式容量控制容量控制 VCVC预设潮气量，预设潮气量，保证通气效率保证通气效率压力控制压力控制 VCVC控制气道峰压，控制气道峰压，减少肺损伤减少肺损伤PRVCPRVC模式集合了两种通气模式的优点模式集合了

59、两种通气模式的优点医药儿童常用机械通气模式n定压型通气的定压型通气的优点优点是人是人-机协调性好，易限制气道机协调性好，易限制气道峰压和有利于气体交换。峰压和有利于气体交换。缺点缺点是不能保证恒定潮是不能保证恒定潮气量。定容型通气的气量。定容型通气的优点优点是能保证恒定潮气量是能保证恒定潮气量n双重控制模式让呼吸机建立自动反馈功能，双重控制模式让呼吸机建立自动反馈功能，在病在病人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到通气压力和容量进行双重控制来达到预定的预定的目标目标潮气量潮气量n对压力和容量对压力和容量同时同时进行双

60、重控制是不可能的进行双重控制是不可能的 医药儿童常用机械通气模式 能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，同时避免它们的缺点。留，同时避免它们的缺点。以定压型通气的方式工作，以定压型通气的方式工作，不足气量以定容型通气来补充，或不足气量以定容型通气来补充，或通过持续监测肺顺通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量 容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（VAPSVVAPSV）压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（PRVCVPRVCV）容量支持通气（容量支持通气（VSVVSV）自动调

61、节医药儿童常用机械通气模式 一、对每次呼吸均进行双重控制一、对每次呼吸均进行双重控制 属此类模式的有：鸟牌（属此类模式的有：鸟牌（Bird 8400StiBird 8400Sti和和T Tbirdbird）呼吸机的呼吸机的容量保障压力支持容量保障压力支持（volume assured volume assured pressure supportpressure support，VAPS）和熊牌（）和熊牌（Bear 1000Bear 1000）呼吸机的呼吸机的压力扩增压力扩增（pressure augmentationpressure augmentation，PAPA）医药儿童常用机械通气模

62、式 将将PSVPSV和容量辅助通气和容量辅助通气（VAVVAV）结合，结合，以便提供比以便提供比VAVVAV更好的吸气流速，减少更好的吸气流速，减少患者的呼吸负荷。同时为患者提供恒定患者的呼吸负荷。同时为患者提供恒定潮气量潮气量医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式容量保障压力支持通气的压力、流量曲线容量保障压力支持通气的压力、流量曲线医药儿童常用机械通气模式 PSVPSV与与VA-CVVA-CV有机结合有机结合 通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气由由PSVPSV的按需流速与定容型的恒定流速同时输送的按需流速与定容型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽

63、快速度达到预定呼吸机以尽快速度达到预定PSPS水平，呼吸机快水平，呼吸机快速测算出已输入气量，与预设速测算出已输入气量，与预设V VT T比较，如输入比较，如输入气量已达预设气量已达预设V VT T，即转为呼气，此时实际上是，即转为呼气，此时实际上是PSVPSV。若达预定压力水平后输入气量少于预设。若达预定压力水平后输入气量少于预设V VT T，随着，随着PSVPSV流量减速，呼吸将从流量减速，呼吸将从PSVPSV转换到定转换到定容型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气容型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至达预设时间直至达预设V VT T医药儿童常用机械通气模式 主要以主要以PSVP

64、SV来实施来实施，V VT T不足时以定容型不足时以定容型通气来补充和保障通气来补充和保障。为成功应用。为成功应用VAPSVAPS，选，选择适当的压力支持水平、定容通气的流量和择适当的压力支持水平、定容通气的流量和预定预定V VT T十分重要，如果十分重要，如果设置的压力太高或设置的压力太高或V VT T太小，太小，所有呼吸都将是所有呼吸都将是PSVPSV，容量保障不，容量保障不起作用，并起作用，并可能发生实际输入可能发生实际输入V VT T大于预设大于预设V VT T的情况的情况医药儿童常用机械通气模式 如果如果恒定流量设置太高恒定流量设置太高，所有呼吸都将从，所有呼吸都将从PSVPSV转换

65、为定容型通气。如果转换为定容型通气。如果压力设置太低，压力设置太低，峰峰流量就过低，流量就过低，PSVPSV转换到定容通气将发生于呼吸转换到定容通气将发生于呼吸的晚期，吸气时间可能延长。但若吸气时间超的晚期，吸气时间可能延长。但若吸气时间超过过3 3秒，呼吸机会自动切换为呼气。秒，呼吸机会自动切换为呼气。较常用的一较常用的一种方法是设置的种方法是设置的PSPS水平等于水平等于容量控制通气容量控制通气V VT T理理想时的想时的平台压平台压，吸气流量的设置和调整应使患，吸气流量的设置和调整应使患者的吸气时间恰当者的吸气时间恰当医药儿童常用机械通气模式医药儿童常用机械通气模式 应用微电脑处理系统和

66、现代监测技术（尤应用微电脑处理系统和现代监测技术（尤其是精确的微型传感器），持续监测病人其是精确的微型传感器），持续监测病人的肺功能参数的肺功能参数(如顺应性如顺应性)，根据反馈信息，根据反馈信息自动调节吸气压以维持呼吸机某一变量自动调节吸气压以维持呼吸机某一变量 (如潮气量如潮气量)于预定范围。于预定范围。医药儿童常用机械通气模式n又称又称适应性压力通气适应性压力通气（Adaptive Pressure Adaptive Pressure VentilationVentilation，APVAPV）（伽俐略）；）（伽俐略）；自动流量自动流量（Auto-Auto-FlowFlow）（）（Evita 4Evita 4）；）；容量控制容量控制+（Volume Volume Control+Control+，VCV+VCV+）（）（PB840PB840）；）；可变型压力控制可变型压力控制（Variable Pressure ControlVariable Pressure Control，VPCVPC）（）（VenturiVenturi）医药儿童常用机械通气模式 PRVC PRVC兼具定压型