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1、湘雅医院湘雅医院急诊科急诊科 周利平周利平4月月26日日CT右肺中叶，左肺上叶，右肺中叶，左肺上叶，双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液 入院入院48小时后发生的小时后发生的肺炎，入院时无感染肺炎，入院时无感染，也无潜在感染，也无潜在感染HAP概述概述早发性的早发性的HAP:为患者入院后为患者入院后48小时小时-5天内发天内发生的肺炎生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起通常预后较好，多由非耐药菌所引起迟发性的迟发性的HAP：为患者入院后：为患者入院后5天或天或5天以上发天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率
2、的病死率因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致增加所致 较较CAP更加难以治疗更加难以治疗 相对于相对于CAP的致病菌更易对抗生素耐药的致病菌更易对抗生素耐药 问题问题?可能可能否否是是 抗生素如何选择？抗生素如何选择？与同病房老年与同病房老年CAP病原学同源吗？病原学同源吗？医院获得性肺炎细医院获得性肺炎细菌谱吗？菌谱吗？经验抗感染治疗？经验抗感染治疗？参考当地流行病学特点参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果治疗，待病原学结果确立后，根据体外药确立后，根据体外药敏试验调整用药敏试验调整用药 Yes诊疗分析
3、诊疗分析 了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期择合理的抗菌药物早期经验性经验性抗感染治疗抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素，是挽救患者生命的关键因素 不良反应低，安全性和依从性好不良反应低，安全性和依从性好初始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？初始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？组织穿透力强，靶组织浓度高组织穿透力强，靶组织浓度高 抗菌谱广，全部覆盖主要病原体抗菌谱广，全部覆盖主要病原体 出色的药代动力学出色的药代动力学 常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 占占ICU感染的感染的25%使用的抗菌药物占使用的抗菌药物占50%高死亡率高
4、死亡率 死亡率高达死亡率高达33-50%多重感染多重感染 G-杆菌为主杆菌为主 对抗菌药物耐药，治疗困难对抗菌药物耐药，治疗困难 早发性早发性HAP患者痰菌谱与老年患者痰菌谱与老年CAP相同相同HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 天天)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体急诊急诊CAP患者流行病学现状患者流行病学现状 肺炎链球菌仍是肺炎链球菌仍是CAP最重最重要病原体，且对大环内酯要病原体，且对大环内酯呈高水平耐药，对头孢
5、菌呈高水平耐药，对头孢菌素耐药呈上升趋势素耐药呈上升趋势 非典型病原体检出率呈上非典型病原体检出率呈上升趋势，且传统治疗药物升趋势，且传统治疗药物(大环内酯类大环内酯类)对其耐药性对其耐药性上升上升 混合感染占重要地位，常混合感染占重要地位，常以细菌合并非典型病原体以细菌合并非典型病原体常见，不容忽视常见，不容忽视急诊CAP主要致病菌礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-1132.Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases.2010;51(2):189-943.2009-2010亚太地区社区获得性呼吸道感染致病菌耐药监测（CA
6、RTIPs研究）莫西沙星莫西沙星 0.4 每日一次每日一次静脉注射静脉注射初始抗生素使用初始抗生素使用 对肺炎链球菌高度敏感对肺炎链球菌高度敏感(包括耐药肺炎链球包括耐药肺炎链球菌菌)对严重感染，症效果明显对严重感染，症效果明显 抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌见致病菌(包括典型及非典型病原体包括典型及非典型病原体)单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率显著降低病死率拜复乐拜复乐全面覆盖全面覆盖HAP常见致病菌常见致病菌HAP常见致病菌常见致病菌拜复乐拜复乐左氧氟沙左氧氟沙星星头孢菌素头孢菌
7、素*G-菌菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌+克雷伯菌克雷伯菌+肠杆菌肠杆菌+G+菌菌肺炎链球菌肺炎链球菌+MSSA+/厌氧菌厌氧菌放线菌放线菌+-+/-脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌O/O梭菌属梭菌属(非艰难梭菌非艰难梭菌)+/-消化链球菌消化链球菌+:*。拜复乐拜复乐治疗呼吸道感染的优势治疗呼吸道感染的优势 拜复乐拜复乐全面覆盖呼吸道常见致病菌全面覆盖呼吸道常见致病菌 优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗菌活性，确保有效杀菌菌活性，确保有效杀菌 显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性性 呼吸道感
8、染初始经验治疗的一线用药呼吸道感染初始经验治疗的一线用药 拜复乐拜复乐优化的分子结构，显著优化的分子结构，显著增加抗菌谱和抗菌活性增加抗菌谱和抗菌活性阿扎双环阿扎双环p增强抗G+菌活性，尤其是肺炎链球菌p防止主动外排（泵出机制）引起的耐药p增大脂溶性，加强了组织穿透力p减少药物相互作用环丙基环丙基p保持抗G-菌活性甲氧基甲氧基p增强抗厌氧菌活性p抗拓扑异构酶/，双靶点作用，减缓耐药性的发展p对紫外线稳定/无光毒性非典型病原体对拜复乐非典型病原体对拜复乐敏感率为敏感率为100%100%Bin Cao et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(2):18
9、9194肺炎支原体耐药率2008年年8月月1日至日至2009年年9月月30日就诊于发热门诊及无需入院治疗的成人患者及青年患者日就诊于发热门诊及无需入院治疗的成人患者及青年患者(14岁岁)，从，从356例患者中共例患者中共分离分离67株肺炎支原体菌株，检测其对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药性株肺炎支原体菌株，检测其对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药性大环内酯莫西沙星 每日给药每日给药一次一次,半衰期长半衰期长达达12 hMIC900.25组织浓度高，强效杀菌组织浓度高，强效杀菌p 在呼吸道具有很高的药物浓度，超过相应血浆浓度Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti I
10、nfect Ther.2009;7(6):645-668 组织平均峰值浓度穿透率呼吸道上皮细胞衬液20.7 mg/l 6.78肺巨噬细胞123.25 mg/kg 55.77扁桃体8.96 mg/kg 2.89肺组织12.4 mg/kg(iv.)4.716.2 mg/kg(p.o.)p 双通道，平衡代谢模式使得莫西沙星在肾或肝功能受损的患者体内蓄积的可能性降到最低p通过肾脏和胆汁/粪便途径代谢平衡代谢，安全放心平衡代谢，安全放心Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668 下列患者下列患者无需无需调整剂量调整剂量老
11、年患者及营养不良患者老年患者及营养不良患者肾功能不全或轻肾功能不全或轻-中肝功能不中肝功能不全患者全患者入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效拜复乐拜复乐治疗期治疗期4月月25日日-5月月4日日)4.255.45.1 4月月25日，咳嗽频繁，日，咳嗽频繁，白色咳痰，胸闷明显白色咳痰，胸闷明显3-5天，咳嗽减轻，无咳天，咳嗽减轻，无咳痰，胸闷减轻，痰涂片痰，胸闷减轻，痰涂片结果见后结果见后症状缓解、复查胸部症状缓解、复查胸部CT示示肺部炎症阴影较前明显好转，肺部炎症阴影较前明显好转，胸水明显减少胸水明显减少5月月1日日改口服改口服 G+球菌球菌 可见可见 G-杆菌杆菌 可见可见 G-球菌球菌 可见可见 G+球菌球菌 较多较多 G-杆菌杆菌 少量少量 G-球菌球菌 可见可见辅助检查辅助检查(CT)（2012-4-26）CT片片 对比（对比（2012-4-26）片：右肺）片：右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶基底段见斑片状模糊影下叶基底段见斑片状模糊影明显吸收，胸水减少明显吸收，胸水减少 有有 而发，而发，在其中在其中
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