咳嗽的诊断与治疗赖克方

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1、咳嗽的诊断与治疗赖克Company number :【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】咳嗽的诊断和治疗指南解读与实践咳嗽的诊断与治疗指南修订介绍广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室赖克方科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异 耒医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开有关咳嗽病因诊治的临床研究 了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学 泪关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于05年共同制定了咳嗽的诊断和治）5年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家

2、的宝贵意见和加入国内外咳嗽领域研究最新进展2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于009年颁布 09版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为个专题及附件。新增亚急性（病程,慢性咳嗽的经验治两个专题以及亥嗽的定义、祛痰治疗部分内容 并在附件中增补了 少内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。的定义和分类的病因部分，包扌定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗国内考虑到临床的应用，所So义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因但频繁剧烈的咳嗽对患者的 告成严重的影响。类：类：急性3周；亚急性3-8周；慢性M8周 在时间分类上除了慢性变成了周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加按性质与

3、辅助检查史与体格检查专助检查：1）诱导痰检查2影像学检查3）肺功能检查4纤维支气管镜检查5 2 佥测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。咳嗽敏感性检查7）咳嗽的诊断与治疗的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺的治疗原则：症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱30-60mg次，tid等 农镇痛药类。3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那HH4mg/次, tid等。 烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。曲中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗：性气管支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管气管黏膜的急

4、性炎症。病毒旦常继发细菌感染 冷空气、粉尘及剌激性气他可引起此病。:呈自限性，全身症状可在数天内消失但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异S体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。断主要依据临床表现 疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛 脱性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物 性咳嗽的诊断与治疗 乡订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳 敷性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续8周时间，甚至更长时间。线胸片检查无异常 刍限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标而日本咳嗽 断则有如下原则：

5、E状消失后持续咳嗽。:线照片无明显异常。B活量、一秒率正常。t呼吸系统疾患的既往史。嗽治疗：5物治疗无效餌曼性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺受体拮抗剂等。攵顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖豆松37d。慢性咳嗽的病因表1 :常见慢性咳嗽的病因05年指南09年修订版指南（）咳嗽变异型哮喘CVA）（）咳嗽变异性哮喘CVA）（二）鼻后滴流综合征(PNDS（二）上气道咳嗽综合征UACS,又称PNDS（三）嗜酸细胞性支气管炎(EB)（三）嗜酸细胞性支气管炎EB）（四）胃食管反流性咳嗽(GERC（四）胃食管反流性咳嗽（ERQ变异性哮喘CVA： 中特殊类型的

6、哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征,现：主要表现涮激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒.冷空气加重咳嗽。表2：CVA的诊断标准日本指南欧洲指南美国指南2006)中国指南2009咳嗽持续8周以上不伴无具体标准,无具体标准,气慢性咳嗽，常伴有鸣和呼吸困难。气道高应性阳性道高应性阳性不一剌激性咳嗽既往没有喘鸣、呼吸困难不一定就是CVA定就是CVA支气管激发试验阳性走状只有经过抗哮+/只有经过特异性PEF变异率220%在8周内无上呼吸道感染喘治疗后咳嗽缓治疗后咳嗽缓解才0支气管扩张剂治疗有解才能诊断CVA能诊断CVA排除其它原因引起的气道高反应性气道咼反应

7、性阴性咳嗽性基本上可以排除哮喘支气管扩张药有效 咳嗽敏感性不增高 胸部X线检查无异常 ：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸小剂量糖皮质激素口 b2激动剂支 艮少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。够嗽综合征UACS,又称PNDS综合征PND3 : PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声 委表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直 鱼2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征ACS替代PNDS。UACS是引起慢性余了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合挪CS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关如变应性或非兆体炎、喉炎等床表现

8、： 症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增可有频繁清 吕滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等-鼻窦炎表现：粘液脓性固部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征 殆异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。体征：变应性鼻炎的鼻黏膜 聲道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变， 日样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应 和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。版本中，UACS诊断：文嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感;B、咽喉基础疾病史；扌鼻部、

9、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺减充血剂；变应性 敷素，口服或吸入第二代抗组胺药为首选。表3:（慢性 ）鼻窦炎初治方案慢性鼻窦炎初治方案（05年鼻窦炎初治方案（09年修订版中国咳嗽指南）中国咳嗽指南）对革兰阳性菌、革兰阴性 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延第一代抗组胺剂3周长使用时间鼻用减充血剂1周长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用鼻吸入糖皮质激素月第一代抗组胺剂3周促纤毛运动药物鼻用减充血剂1周必要时开创引流鼻吸入糖皮质激素月 促纤毛运动药物 必要时鼻

10、内镜手术治疗U胞性支气管炎EB）临床表现:种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床生咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。 或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性 现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的 祐液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为r （09年的修订版）：上咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；胸片正常；直气功能正常，HR气道高反应性阴性，呼气峰流速EF日间变异率

11、正常；曰胞学检查嗜酸细胞比傍;点其它嗜酸细胞增多性疾病；艮或吸入糖皮质激素有效。自常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次500 mg或等效剂量的其它糖皮卖应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天20 mg 持F反流性咳嗽Gero流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征 味类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。:新全球定义:涉及微量误吸、食管支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经 官-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁丿 :典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等

12、。临床上很ERC患者没有典型-的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。1.胃食管反流性咳嗽患者反流症状标准09年修订版） 文嗽时间8周以上MpH值监测Demees te积分全，和或SAP全75%史和相关检查，排除VA. EB、AC、R/S等疾病治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食监测结果未必 食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴艇状，如反 藪等。排除CVA. EB、变应性鼻灸鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治 可以临床诊断SERC GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑

13、制剂（如奥美拉越g -日于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显着缓解，可以临床诊GERC。冬生活方式。支药：常选用质子泵抑制剂戒受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。孑动力药：如多潘立酮等。斗治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者指征：到目前为止没有特定的标准慢性咳嗽病因的诊治中国咳嗽指南2005中国咳嗽指南2009气V支气管扩 张V变应性咳嗽V感染后咳嗽V变应性咳嗽V慢性支气管炎V支气管扩 张核善内V ACE I性咳嗽V心理性咳嗽V ACEI性 咳嗽V支气管肺 癌V心理性咳嗽表4 :慢性咳嗽的病性咳嗽AC）： 些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖

14、皮质激素治疗有效，但不能 |耆酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性 長异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油 咎易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高性咳嗽。通气功能正常，气道高反应性检测阴性。有下列指征之一过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高江V、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。寸胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。勺诊断讦咳持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加; 港正常；气道反应性正常；咳嗽敏感性增高；胸部光照片无异常；支气管

15、扩张药无效； 帯鸣和呼吸困难，支气管扩张药治疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加；组织拮抗 台疗后咳嗽缓解。所以说，日本C=中国EB+AC 5对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期5d 口服糖皮质激素气管炎： 痰连续2年以上，每年累积或持续至少个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社区 官炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由 决乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。F内膜结核与慢性咳嗽：文嗽诊断与治疗指南首次列入 文嗽指南1998欧洲咳嗽指南均未涉及 文嗽指南2006已将支气管结核列入 方法如下：首先进行普通痰

16、涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性线胸片的直 ,主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较 灵示叶以下支气管的病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷表5 :不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布例数Asthma中国马洪明20038628%赖克方200619414%,PNDsGERCEB其他原因26%14%15%/17%12%22%CB (4%)王志虹200710666%14%10%2%PIC (4%)美国Poe (198913935%26%5%/CB (7%)Irwin (199010224%41%21%/CB (5%)Mello (19

17、968814%38%40%/英国Brigh tling(19999118%24%8%13%CB () %)Birring (200423617%12%15%7%PIC (7%)Kastelik(200513124%6%22%/PIC (8%), ILD (8%)日本Fujimura(200517636%02%/AC (29%, SBS (18%)*韩国Joo JH (20029216%33%/12%CB (15%咳嗽病因诊断程序1病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史号病史选择有关检查，由简单到复杂。&查常见病，后少见病。訂牛不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗

18、无病因诊断程序2005版指南）慢性咳嗽病因诊断程序20009修订版）红圈代表修订治疗的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病 尺条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多 当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。原则：菖性咳嗽的常见病因进行治疗史推测可能的慢性咳嗽病因E用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素 上治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因 討目关的法律问题镇咳与祛痰药物性镇咳药：抑制周围（气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受

19、器，代表药物：苯丙派林 性镇咳药：抑制中枢（延脑）咳嗽感受器。代表药物：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等 据依赖性分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定和非依赖性镇咳药（如右美沙芬）吗如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗:酚甘油醚Gguaifenes）勺素（Myrtolmyrt）殳（Ambroxo为溴已新在体内的代谢产物胱氨酸 N-acetylcystei）e坦（Carbocisten愈创木酚甘油醚guaifenesi）:美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性 并降低黏滞度，并有一定的舒张支气管的作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组 吏用。，修改的

20、内容为:在2005年版本的基础上增加了咳嗽的程度评估。水诱导痰检测方法：4h pH值监测方法攵发试验方法曠的评估嗽的程度与疗效评估方法包括:1度评分W度积分 三活质量问卷R率监测表6 :咳嗽症状积分表分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分0无咳嗽无咳嗽1偶有短暂咳嗽入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳【2频繁咳嗽，轻度影响日常活亍涸咳嗽轻度影响夜间睡眠3频繁咳嗽，严重影响日常活亍涸咳嗽严重影响夜间睡眠*咳嗽症状积分表可作为病情评价和判断药物疗效之用评分 治疗前后的效果。使用方法为让病人根据自己的主观感受选择一个分值评价自己咳嗽的 陇高表示咳嗽越剧烈。配的诊断与治疗指南（草案）巻会呼吸分会（通讯作者：钟南山

21、，赖克方）.|华结核和呼吸杂志,2005第二届全国慢性咳嗽诊治新进展学习班会议列表纟会湖北省呼吸年会（专题讲座）2005?太地区呼吸年会,2005攵年会ERS）, 2005二国呼吸病学术会议（继续再教育2006与变态反应学术会议006席会议（专题报告），2006攵年会ERS）, 2007?太地区呼吸年会,007二国呼吸病学术会议,007 亍年呼吸医师论坛（专题报告）2007欠论坛（专题报告），2008 2009亍年呼吸医师论坛（专题报告）2008 席会议（专题报告），2008责任编甬选择镇咳和祛痰药物:I祛痰药的种类很多，作用机制也不尽相同，因此正确选择药物就显得很重要。现在举几 勿加以说明。

22、寺因：尽管有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心E的患者。本品与单胺氧化酶抑制剂同时应用时可致高热、昏迷，甚至死亡。由于本品 冃，故气道阻塞的病例应慎用。应告诫患者长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。II沙芬：由于具有作用在延髓咳嗽中枢，治疗剂量不抑制呼吸，没有成瘾性等优点，被岂是本品禁用于妊娠3个月以内的孕妇和精神病患者。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。壬维林：多痰与心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者应慎用 勺派林：禁用于孕妇及过敏患者。本品对口腔粘膜有麻醉作用，故应整片吞服，切勿嚼己新：胃溃疡患者慎用。艮可定：遇光易变质，应密封hi孙甘油醚：本品

23、有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎、肾炎 索：注射液不应与pH的其它溶液混合；妊娠个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用真咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的病因治疗，而不能-:曾经遇到一例心因性咳嗽患者，给予各种镇咳、祛痰和抗感染药物治疗后无效。后来通 艮者从事卫生防疫工作，这次出现剧烈、顽固咳嗽前有担所吃青菜中有农药成分的病史 H忧郁药物治疗，终于使咳嗽症状消失。同时有咳嗽和咳痰症状，部分患者（如感冒患者）还常伴有发热、鼻塞和流涕等其他症 舌镇咳和祛痰药物在内的复方制剂。在复方制剂中最常用的镇咳药物是沙芬，常用的祛痰比愈创甘油醚。复方制剂中有时还含有抗过敏药物。