他汀减少造影剂肾病学术进展及临床实践

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1、他汀减少造影剂肾病学术进展及临床实践AMI-AKI报告报告(2012)：美国：美国AMI患者患者AKI发生率高发生率高Fox CS.et al.,Circulation.2012;125:497-504n 美国美国GWTG项目中项目中383家医院的家医院的AMI患者患者(N=59,970)(0.3mg/dlScr0.5mg/dl)(0.5mg/dlScr1.0mg/dl)(Scr1.0mg/dl)(Scr0.3mg/dl)AMI患者心脏问题急需解决，患者心脏问题急需解决，“肾脏问题肾脏问题”也不容忽视也不容忽视AKI发生率：16.1%3 CIN已成为已成为PCI术后第三大并发症术后第三大并发症

2、（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）CIN的发病率从的发病率从3%到到50%不等不等 CIN是是PCI患者发生事件和死亡的重要原因患者发生事件和死亡的重要原因 CIN定义（对比剂肾病中国专家共识）：定义（对比剂肾病中国专家共识）：在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高，或绝对升高0.5 mg/dl(44 mol/L)对比剂肾病对比剂肾病(CIN)日益受到关注日益受到关注Neesh Pannu;Natasha Wiebe;Marcello Tonell

3、i;et al.JAMA.2006;295(23):2765-2779住院死亡率住院死亡率%OR 5.5(P16,000名名PCI患者患者)Am J Cardiol.2010;105:624628对比剂肾病影响对比剂肾病影响PCI手术的近远期预后手术的近远期预后James MT,et al.Circulation.2011;123:409-416.回顾性研究，入选回顾性研究，入选14,782名接受冠脉造影的患者名接受冠脉造影的患者急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）定义为造影后）定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过天内肌酐峰浓度自基线的改变超过AKI网络标准网络标准评估评估AKI与远期预后

4、（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系与远期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系AKI诊断标准：AKI 1期：血清肌酐绝对增长0.3 mg/dL 或增加倍;AKI 2期：血清肌酐增加2-3倍;AKI 3期：血清肌酐增加3倍或血清肌酐水平 同时急性增加.6.4.200123时间（年）时间（年）AKI 2/3期期AKI 1期期无无 AKI.4.200123时间（年）时间（年）累积事件累积事件累积事件累积事件.6.4.200123时间（年）时间（年）.6累积事件累积事件死亡死亡终末期肾病终末期肾病与与AKI相关的住院相关的住院2011回顾性分析：回顾性分析：

5、造影剂肾病与造影剂肾病与 肾脏远期预后密切相关肾脏远期预后密切相关6如何预防如何预防CIN？危险分层危险分层静脉水化静脉水化药物预防药物预防急诊手术尽早造影急诊手术尽早造影降低对比剂用量降低对比剂用量预防预防CIN：风险评估新探索：风险评估新探索Tan N,et al.,Catheterization and Cardiovascular Interventions 2012;79:7075造影剂用量造影剂用量/肌酐清除率是肌酐清除率是PCI术后发生术后发生CIN的独立危险因素。的独立危险因素。Raposeiras-Roubn S,et al.,Angiology.2012;online对肾功

6、能正常的对肾功能正常的ACS患者，患者，GRACE评分评分140是是PCI术后发生术后发生CIN的独立危险因素。的独立危险因素。预防预防CIN：药物预防：药物预防常用方法常用方法新思路新思路 水化疗法水化疗法 扩血管药扩血管药 抗氧化剂抗氧化剂 透析疗法透析疗法 他汀他汀 证据不断积累证据不断积累2目录目录他汀预防对比剂肾病：学术进展他汀预防对比剂肾病：学术进展Pappy R.et al.,International Journal of Cardiology 2011;151:348353首个首个Meta分析：分析：他汀治疗对他汀治疗对PCI术后术后CIN的影响的影响检索截至检索截至2010

7、年年10月月MEDLINE和和EMBASE数据库数据库n 3个随机对照研究（个随机对照研究（N=770）n 7个非随机对照研究（个非随机对照研究（N=31,959）n 所有患者中所有患者中12,266名名PCI术前有他汀治疗术前有他汀治疗Pappy R.et al.,International Journal of Cardiology 2011;151:348353他汀治疗有显著降低他汀治疗有显著降低PCI术后术后CIN的趋势的趋势 随机对照研究随机对照研究 非随机对照研究非随机对照研究24%40%Zhang BC.et al.,Canadian Journal of Cardiology

8、2011;27:851858Meta分析分析(2011)评估评估PCI术前短期高剂量他汀治疗与常规剂量他汀治疗或术前短期高剂量他汀治疗与常规剂量他汀治疗或安慰剂相比，对安慰剂相比，对CIN的影响的影响(8个随机对照研究，个随机对照研究，N=1,423)PCI术前短期高剂量他汀显著降低围术期术前短期高剂量他汀显著降低围术期CINZhang BC.et al.,Canadian Journal of Cardiology 2011;27:85185849%14Meta分析分析(2011)：专门评估围术期阿托伐他汀：专门评估围术期阿托伐他汀治疗对治疗对CIN的影响的影响(7个随机对照研究，个随机对照

9、研究，N=1,251)Takagi H.et al.,International Journal of Cardiology 2011;153:323337手术类型：手术类型：CAG/PCI剂量：剂量：40/80mg为主为主围术期阿托伐他汀治疗显著降低围术期阿托伐他汀治疗显著降低CIN，同时改善肾功能同时改善肾功能Takagi H.et al.,International Journal of Cardiology 2011;153:323337对血肌酐的影响对血肌酐的影响对肌酐清除率的影响对肌酐清除率的影响对对CIN的影响的影响44%排除标准(N=1,048)：既往他汀药物治疗(N=801)

10、急诊冠脉造影(N=92)射血分数30%(N=88)他汀禁忌症(N=52)严重肾衰竭(N=15)随机分组（N=270）排除(N=29)：-改为药物治疗(N=13)-需行搭桥手术(N=16)造影前12小时：阿托伐 80mg+造影前2小时：阿托伐 40mg（N=135）冠脉造影阿托伐40mg（N=120）主要终点：CIN发生率第一次血样（术前）第二、三次血样（术后24、48小时）肌酐、C反应蛋白行冠脉造影（25%，或绝对升高0.5 mg/dl(44 mol/L)ARMYDA-CIN研究：研究：PCI术前大剂量阿托伐术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低他汀治疗显著降低CIN发生率发生率Patti G et

11、 al.,Am J Cardiol.2011;108(1):1-7发生CIN的OR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)年龄65岁造影剂用量超过最大值造影剂负荷阿托伐他汀Multivariable AnalysisPatti G et al.,Am J Cardiol.2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究：研究：PCI术前阿托伐他汀术前阿托伐他汀治疗是降低治疗是降低CIN风险的独立预测因子风险的独立预测因子PCI术CRP峰值基线CRP水平两组间无显著性差异：阿托伐他汀组；安

12、慰剂组 6.310.8mg/L(P=0.90)Patti G et al.,Am J Cardiol.2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究研究阿托伐他汀降低阿托伐他汀降低CIN风险与抗炎作用有风险与抗炎作用有关关International Journal of Cardiology 126(2008)435436 他汀稳定易损斑块、改他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低的作用，可能与降低CIN有有关。另外，他汀能够减少缺关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。诱导的急性肾衰。他汀

13、的他汀的这些多效性作用可能有这些多效性作用可能有助于他汀降低助于他汀降低CIN的发的发生。生。他汀预防他汀预防CIN、改善患者预后、改善患者预后可能与他汀的多效性有关可能与他汀的多效性有关ARMYDA-CIN的临床意义的临床意义PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN风险1 阿托伐他汀组CIN风险显著降低66%，NNT=12(每治疗12个患者即能预防1人发生CIN)该研究中包括25-30%糖尿病患者(常合并肾功能不全)，故阿托伐他汀对CIN的预防作用更具有临床价值PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著缩短住院时间2 阿托伐他汀组天 vs 安慰剂组 天(P=0.007)该研究进一步支持PCI术前

14、应尽早启动高剂量阿托伐他汀治疗ESC/EACTS血管重建指南血管重建指南2010：PCI术前他汀治疗减少术前他汀治疗减少CIN预防预防CIN的推荐：的推荐：口服药物治疗（推荐药物包括他汀、口服药物治疗（推荐药物包括他汀、-受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI或沙坦类）（或沙坦类）（I，A）Eur Heart J.2010;31(20):2501-2555小结：小结：PCI围术期强化他汀治疗围术期强化他汀治疗保心护肾，一箭双雕保心护肾，一箭双雕PCI围术期围术期强化他汀治疗强化他汀治疗3目录目录他汀预防对比剂肾病：临床实践他汀预防对比剂肾病：临床实践Am J Cardiol.2006;98suppl

15、:2K4K临床对比剂使用诊疗流程停用有肾脏损害的药物美国美国CIN预防专家共识预防专家共识(2006)2011 ESC/EAS血脂异常管理指南血脂异常管理指南European Heart Journal 2011;32:17691818CKD患者血脂管理安全性：患者血脂管理安全性：尽量选用经肾脏排泄少的他汀（如尽量选用经肾脏排泄少的他汀（如阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀）阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀）临床实践中，临床实践中，尽量选用肾脏代谢少、安全性好的他汀尽量选用肾脏代谢少、安全性好的他汀上市剂量半衰期蛋白结合率代谢途径阿托伐他汀10-80 mg14 小时98%几乎全部经过胆汁瑞舒伐他汀5

16、-20mg19小时8872经过胆汁28经过肾脏（静脉注射）辛伐他汀10-40 mg约2小时94%60%经过胆汁普伐他汀10-40 mg约2-3小时50%70%经过胆汁,20%经过肾脏氟伐他汀10-80 mg约2小时98%93%经过胆汁 6%经过肾脏洛伐他汀20-80 mg约1-2小时98%83%经过胆汁10%经过肾脏各产品说明书各产品说明书28总总 结结CIN日益成为日益成为PCI患者的患者的“常见病常见病”，严重，严重 影响介入手术的预后影响介入手术的预后新的研究及新的研究及Meta分析显示：术前他汀治疗分析显示：术前他汀治疗 既能显著降低围手术期心血管病风险，又为既能显著降低围手术期心血管病风险，又为 预防预防CIN提供了一种新思路提供了一种新思路PCI术前尽量选择肾脏安全性好、且有明确证据提示心肾获益的术前尽量选择肾脏安全性好、且有明确证据提示心肾获益的他汀，特别是老龄、有基础他汀，特别是老龄、有基础CKD的患者。的患者。CIN Can Be Prevented！