医疗安全(不良)课件

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1、医疗安全不良事件及防范医疗安全不良事件及防范龚学红龚学红 关键词：医疗医疗 不良事件不良事件 防范措施防范措施二层意思：医疗安全不良事件（或隐患）是二层意思：医疗安全不良事件（或隐患）是 存在的存在的 要防止医疗不良事件发生，保证要防止医疗不良事件发生，保证 医疗安全医疗安全 培训目标培训目标期望培训结束后，学员能达到以下要求期望培训结束后，学员能达到以下要求 一、知晓不良医疗安全事件的种类一、知晓不良医疗安全事件的种类 二、在诊疗过程中应采取的防范措施二、在诊疗过程中应采取的防范措施培训内容培训内容 一、医疗安全不良事件定义和分类一、医疗安全不良事件定义和分类 二、案例分析二、案例分析 三、

2、存在的问题三、存在的问题 四、防范措施四、防范措施 何为医疗安全不良事件？何为医疗安全不良事件？医疗安全不良事件的定义医疗安全不良事件的定义 医疗安全不良事件指在临床诊疗活动中以及医疗安全不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。的和不可预防的两种。第

3、一部分第一部分那么哪些属于那么哪些属于医疗安全不良事件呢？医疗安全不良事件呢？根据所属类别不同根据所属类别不同医疗安全不良事件划分为医疗安全不良事件划分为7类：类：1、病房诊治问题病房诊治问题 2、不良治疗不良治疗 3、意外事件意外事件 4、辅助检查问题辅助检查问题 5、手术相关问题手术相关问题 6、医患沟通医患沟通 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件其他非上列导致医疗不良后果的事件病房诊治问题病房诊治问题错误诊断错误诊断错误用药错误用药严重漏诊严重漏诊错误治疗错误治疗院内感染院内感染治疗不及时治疗不及时不良治疗不良治疗多用药多用药漏用药漏用药血液反应血液反应输液反应输液反应错用药错用药药物

4、不良反应药物不良反应意外事件意外事件跌倒跌倒坠床坠床自残自残烫伤烫伤失踪失踪自杀自杀猝死猝死返回辅助检查问题辅助检查问题标本丢失标本丢失标本错误标本错误报告错误报告错误检查过程中出现检查过程中出现严重并发症严重并发症手术部位错误手术部位错误手术方式错误手术方式错误患者术中死亡患者术中死亡术中术后术中术后出现并发症出现并发症手术患者错误手术患者错误手术器械手术器械遗留体内遗留体内住院期间住院期间二次手术二次手术麻醉相关事件麻醉相关事件手术相关问题手术相关问题沟通不良沟通不良语言冲突语言冲突行为冲突行为冲突医患沟通医患沟通等着你的发现和报告等着你的发现和报告？其他其他案例案例1患者：患者：周某周某

5、经过：经过：20052005年年1010月月2626日，该患者因头痛视物不清，自日，该患者因头痛视物不清，自带某县医院脑带某县医院脑CTCT一张，诊断为一张，诊断为“右颞叶实性占位右颞叶实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区医院科室未再做相符合脑转移瘤现象，入住某地区医院科室未再做相关的检查，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好转，关的检查，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为脑视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行手术切除术后病理证实（合体细胞）瘤。膜瘤，行手术切除术后病理证实（合体细胞）瘤。存在问题：存在问题：1 1、误诊：脑膜

6、瘤误诊为脑膜转移瘤；、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤；2 2、没有进一步明确病变性质，如请相关、没有进一步明确病变性质，如请相关科室会诊或强化科室会诊或强化CTCT扫描；扫描；3 3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手术切除肿瘤，改善视神经损害的时机。行手术切除肿瘤，改善视神经损害的时机。案例案例2 某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂，接生医生为其做了缝某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂，接生医生为其做了缝合手术。术后一个星期，她由家人接回学校。回家后，其阴部一合手术。术后一个星期，她由家人接回学校。回家后，其阴部一直疼痛不止，像针扎一般难受，尤其是夫妻两

7、人偶尔过性生活时直疼痛不止，像针扎一般难受，尤其是夫妻两人偶尔过性生活时更是像触电一样，疼痛难忍。无奈，她只好求助于医院治疗，先更是像触电一样，疼痛难忍。无奈，她只好求助于医院治疗，先后在多家医院求治均未能治愈，但长期用药却使肠胃严重受损。后在多家医院求治均未能治愈，但长期用药却使肠胃严重受损。无休止的疼痛使得王某经常请假，晚上睡不好，白天精神恍惚，无休止的疼痛使得王某经常请假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情绪也越来越差。更严重的是，夫妻正常的性生活根本无法过，情绪也越来越差。更严重的是，夫妻正常的性生活根本无法过，造成两人感情不和，夫妻感情破裂，几近离婚。造成两人感情不和，夫妻感情破裂，几近离

8、婚。10 10 年后，王某年后，王某再次到县人民医院，经检查，发现其内阴左侧黏膜下隐约可见半再次到县人民医院，经检查，发现其内阴左侧黏膜下隐约可见半弧形异物，触及质硬。经处理，竟取出了菱形中号缝合断针一枚。弧形异物，触及质硬。经处理，竟取出了菱形中号缝合断针一枚。经鉴定，认定为经鉴定，认定为1010年前接生医生为其缝合撕裂伤时所留。年前接生医生为其缝合撕裂伤时所留。存在的问题存在的问题 1、医生对病人生命的漠视。、医生对病人生命的漠视。2、过失行为对患者造成诸多伤害（肉体、精神、情感、过失行为对患者造成诸多伤害（肉体、精神、情感）3、经济费用增加：反复就诊和服药、经济费用增加：反复就诊和服药案

9、例案例3 某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所就诊，以就诊，以“重感冒重感冒”、“劳力感寒劳力感寒”收住观察，并给予抗感染、收住观察，并给予抗感染、解热镇痛药物输液治疗。第三天上午，患者上厕所时晕倒，搬解热镇痛药物输液治疗。第三天上午，患者上厕所时晕倒，搬回观察室不久即进入昏迷状态，经多方抢救无效，于下午回观察室不久即进入昏迷状态，经多方抢救无效，于下午33时时2020分死亡。后经当地防疫部门血检，确定为分死亡。后经当地防疫部门血检，确定为“恶性疟恶性疟”。经首。经首次医疗事故技术鉴定为次医疗事故技术鉴定为“不属于医疗事故

10、不属于医疗事故”，患方不服，请卫，患方不服，请卫生行政部门移交再次鉴定。生行政部门移交再次鉴定。经查实，当地卫生行政部门有明文规定经查实，当地卫生行政部门有明文规定“在高疟区，凡不明原在高疟区，凡不明原因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门”，因而鉴定，因而鉴定为为“一级甲等医疗事故，医疗机构承担次要责任一级甲等医疗事故，医疗机构承担次要责任”。分分 析析 本例患者，如医生能按行政部门的规定进行血检，及时确本例患者，如医生能按行政部门的规定进行血检，及时确诊、对症治疗，年轻的生命就不至于过早地失去。虽不是诊、对症治疗，年轻的生命就不至于过早地失去。

11、虽不是医生直接造成病人的死亡，但其却是违规过失行为导致的医生直接造成病人的死亡，但其却是违规过失行为导致的严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝大多数医严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝大多数医务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的。务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的。案例案例4 一位老人因感冒去某医院看病，在挂号处因故换一位老人因感冒去某医院看病，在挂号处因故换了三次科室，挂号员不耐烦了，就在挂号单上写了三次科室，挂号员不耐烦了，就在挂号单上写了三个字：老混蛋。老人候诊时看到这三个字，了三个字：老混蛋。老人候诊时看到这三个字，气得当场心脏病发作，最后因抢救

12、无效死亡。气得当场心脏病发作，最后因抢救无效死亡。分析 本案中，老人是在候诊时死亡的，按现行的有关规定，老本案中，老人是在候诊时死亡的，按现行的有关规定，老人还未进入诊疗护理过程中，不属于医疗事故。本案中，人还未进入诊疗护理过程中，不属于医疗事故。本案中，挂号员不但没有协助病员，反而出言辱骂，是典型的违约挂号员不但没有协助病员，反而出言辱骂，是典型的违约行为，医院和挂号员应承担对老人的违约损害赔偿责任，行为，医院和挂号员应承担对老人的违约损害赔偿责任，而不是承担医疗事故的责任。而不是承担医疗事故的责任。案例案例5 某病员因低热在亲属陪同下去卫生院就诊，接诊医师通过某病员因低热在亲属陪同下去卫生

13、院就诊，接诊医师通过检查后，认为其发热需要静脉输液，即开处方给予输液处检查后，认为其发热需要静脉输液，即开处方给予输液处理。理。2小时后，发现病员气喘、抽搐，病员家属大声呼叫小时后，发现病员气喘、抽搐，病员家属大声呼叫医生、护士，但该医生已不在位（不到下班时间），另一医生、护士，但该医生已不在位（不到下班时间），另一位医生叫护士拿强心药和急救药品，但药房没人，位医生叫护士拿强心药和急救药品，但药房没人，10分钟分钟以后，病员死亡。以后，病员死亡。分 析1 1、接诊医生误开处方、接诊医生误开处方2 2、接诊医生和药房人员擅离职守是造成病员死亡的直接原因。、接诊医生和药房人员擅离职守是造成病员死亡

14、的直接原因。3 3、两人均应对此事故承担责任，当然医生要负主要责任。若没有医生的误、两人均应对此事故承担责任，当然医生要负主要责任。若没有医生的误开处方，则药房人员的擅离岗位并不能造成该病员的死亡，因为没有输液反开处方，则药房人员的擅离岗位并不能造成该病员的死亡，因为没有输液反应也无所谓急救。但若医生误开处方以后，药房人员不擅离岗位，在病员出应也无所谓急救。但若医生误开处方以后，药房人员不擅离岗位，在病员出现输液反应以后，医生组织急救，也有可能挽救病员的生命。由于上述两人现输液反应以后，医生组织急救，也有可能挽救病员的生命。由于上述两人同时的过失行为造成了客观上病人的不救而亡。同时的过失行为造

15、成了客观上病人的不救而亡。医院（医生）错在哪里？医院（医生）错在哪里？目前原告构成九级伤残，精神上承受了巨大的痛苦，为此花费了一定的医疗费、交通费，并发生误工损失，损害后果十分明显。行为和损害后果之间存在因果关系行为和损害后果之间存在因果关系 目前损伤目前损伤未充分了解未充分了解手术后果手术后果丧失避免风险丧失避免风险发生的选择发生的选择医院的手术医院的手术直接原因直接原因告知告知不详不详 首先，在术前应明确向患者告知有关医疗风险，包括术中及术后可能出现的不良后果，如难以避免的并发症等；其次，应当注意详细记载术前谈话的内容。由于医患双方当初动态的谈话不能再现，因此，谈话记录成为重要的静态证据，

16、这正是要求书面详细记载谈话内容的意义所在。医院说：曾经告知过。但病史医院说：曾经告知过。但病史中找不到手术可能导致提上睑中找不到手术可能导致提上睑肌断裂的谈话记载。肌断裂的谈话记载。书面告知书面告知-列举主要问题尽可能详尽，使医院有较大的列举主要问题尽可能详尽，使医院有较大的 抗辩空间。抗辩空间。口头告知口头告知-没有记录，不能作为静态证据。口头告知不没有记录，不能作为静态证据。口头告知不 能有能有“保证保证”、“没问题没问题”等允诺行为。等允诺行为。护理不良事件护理不良事件-案例案例1 2011.1.252011.1.25上午上午1111时左右时左右4444床家属来治疗室说：床家属来治疗室说

17、：“盐水挂完了，并说铃坏了盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了，实习生拿了4242床床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用接液体时家属问什么作用?回答：回答：“护胃的护胃的”家属家属表示疑问表示疑问:“:“昨天没有这瓶药昨天没有这瓶药”回答：回答：“今天临时今天临时加的加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。接错液体。原因分析原因分析 实习生实习生 1 1、查对不到位，要求问：、查对不到位，

18、要求问：“你叫什么名你叫什么名字字”。2 2、未核对住院卡、床号、输液卡、未核对住院卡、床号、输液卡 3 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药写药 带教老师带教老师 平时有无检查学生三查七对是平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。否真正落实到实处，带教是否言传身教。案例案例2 2 发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事 中班护士带实习生，医嘱中班护士带实习生，医嘱2121床患者低压灌肠，老床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给师叫实习生单独去操作。结果实习生给1616床病人床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇

19、报。进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。原因分析原因分析 实习生实习生 :太依赖老师，执行一个操作应进行哪些太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；查对不知道；带教老师：带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。七对。言传身教言传身教案例案例3 3 发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事 6.156.15日日1111时许，时许，+1+1床病人要搬到床病人要搬到3232床，带教老师床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素让实习生去执行，该病人在使用微泵生

20、长抑素4ml/h4ml/h，实习生搬床后将微泵调至，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,60ml/h,当时针当时针筒内还有筒内还有3ML3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。此时才发现生长抑素已用完。原因分析原因分析 实习生实习生 1 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设微泵，当时是设60ml/h60ml/h，所以这次也这样设置了。，所以这次也这样设置了。2 2、对药物作用不知道、对药物作用

21、不知道 3 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。向带教老师汇报。带教老师带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。学生独立完成的事没有及时进行再检查。第三部分第三部分 经常存在的问题经常存在的问题（1 1）记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。）记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人自动出院

22、病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。有的没交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。有的没有血常规、有血常规、血生化及血糖检查，血生化及血糖检查，应该做的检查没做，应该做的检查没做，在诉在诉讼中造成被动。讼中造成被动。（2 2）记录与事实不符。）记录与事实不符。医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录死亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。不一样。（3 3）粗心潦草。）粗心潦草。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。名字写错、左右颠倒、使用内固定物

23、数目写错。（4 4）涂改和修改病历比较严重。）涂改和修改病历比较严重。造成患方对病造成患方对病历不认可，使历不认可，使医院败诉。医院败诉。（5 5）履行告知义务不全面。）履行告知义务不全面。缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院出院的病人注的病人注意事项意事项告知不告知不全，履行观察义务不地位，而往往全，履行观察义务不地位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏

24、依法行医意识，甚至是法盲。医意识，甚至是法盲。要想到、说到、更要写到。要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移。也是依法行医自我保护的重告知就是风险转移。也是依法行医自我保护的重要部分。要部分。某一钢板断裂的患者在两家医院出院病历比较：某一钢板断裂的患者在两家医院出院病历比较：（6 6）出具不负责任医学诊断证明，造成医院）出具不负责任医学诊断证明，造成医院败诉。败诉。（7 7）应用抗生素不规范出现的不良后果使医）应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉。院败诉。长期应用抗生素，没有任何培养和药敏；长期应用抗生素，没有任何培养和药敏；造造成患者的菌群失调。加重病情、增加患者经济成患者的菌群失调。

25、加重病情、增加患者经济负担，有的病历负担，有的病历更换抗生素频繁；更换抗生素频繁；甚至三天内甚至三天内更换三次，特别是需要做实验的抗生素，未详更换三次，特别是需要做实验的抗生素，未详细的询问过敏史，细的询问过敏史，造成患者死亡，医院付出巨造成患者死亡，医院付出巨额额赔偿赔偿。（8 8）跨科室、跨专业收治患者，导致疾）跨科室、跨专业收治患者，导致疾病得不到系统的治疗而死亡引发的纠纷。病得不到系统的治疗而死亡引发的纠纷。（9 9）擅自扩大手术范围及改变手术方式，）擅自扩大手术范围及改变手术方式，造成纠纷。造成纠纷。（1010）医疗质量（医疗技术、器械的质量、）医疗质量（医疗技术、器械的质量、医务人

26、员的责任心）及缺乏沟通技巧等等。医务人员的责任心）及缺乏沟通技巧等等。A A 个别医生医疗技术差：个别医生医疗技术差：手术失败、诊断服务过程中频频失误、手术失败、诊断服务过程中频频失误、出现漏诊和误诊、产前优生优育筛选准确率出现漏诊和误诊、产前优生优育筛选准确率达不到要求等问题。因钢板断裂产生的纠纷达不到要求等问题。因钢板断裂产生的纠纷比较突出，每年达比较突出，每年达4-64-6起。是质量问题？患起。是质量问题？患者本身的问题？还是医生的操作问题？者本身的问题？还是医生的操作问题？B B 个别医生责任心不强、工作中疏忽大意或过个别医生责任心不强、工作中疏忽大意或过于自信，承诺和结果不相符，产生

27、纠纷。于自信，承诺和结果不相符，产生纠纷。C C 医患沟通不到位，缺乏沟通技巧。医患沟通不到位，缺乏沟通技巧。从大量的事实证明，很多纠纷是由于沟通不利从大量的事实证明，很多纠纷是由于沟通不利引发的。一旦发生纠纷回避是不可能的，所以要本着引发的。一旦发生纠纷回避是不可能的，所以要本着积极主动、实事求是的态度。认真做好调查和讨论，积极主动、实事求是的态度。认真做好调查和讨论，在治疗过程中是不是咱们有缺陷？是不是有瑕疵？要在治疗过程中是不是咱们有缺陷？是不是有瑕疵？要勇于承担责任，不能推委，更不能回避，要坦诚的与勇于承担责任，不能推委，更不能回避，要坦诚的与患方沟通，要患方沟通，要“情情”与与“法法

28、”相结合，要讲原则还要相结合，要讲原则还要讲人道。注意掌握沟通的技巧和艺术，避免矛盾进一讲人道。注意掌握沟通的技巧和艺术，避免矛盾进一步激化。如果不属于医院责任，患方提出无理要求时，步激化。如果不属于医院责任，患方提出无理要求时，要坚持原则，据理力争，在原则问题上不能委曲求全。要坚持原则，据理力争，在原则问题上不能委曲求全。实际上，沟通的过程就是实行管理的过程，实际上，沟通的过程就是实行管理的过程，只要充分沟通，医患才能相互了解，相互信任，只要充分沟通，医患才能相互了解，相互信任，相互依存，双方的权利才能得到维护，也才能扭相互依存，双方的权利才能得到维护，也才能扭转医院目前的被动局面。转医院目

29、前的被动局面。第三部分第三部分 防范措施防范措施医疗防范对策医疗防范对策严格依法行医严格依法行医遵守医疗规范遵守医疗规范加强医患沟通加强医患沟通*履行告知义务履行告知义务强化行风建设强化行风建设提高服务质量提高服务质量提高医疗质量提高医疗质量抓风险的管理抓风险的管理尊重患者选择尊重患者选择法律证据法律证据*提高病历质量提高病历质量降低误诊（治）漏诊降低误诊（治）漏诊门急诊、手术科室、门急诊、手术科室、60岁以上岁以上根本根本医疗事故处理条例第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。病历书写基本规范第六条:病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字

30、时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。防范对策防范对策-抓病史质量的管理抓病史质量的管理防范对策防范对策-充分重视告知义务充分重视告知义务告知-重要的法律义务1 1、构成对人体损伤性的治疗方法与手段及并发症、后遗症；、构成对人体损伤性的治疗方法与手段及并发症、后遗症；2 2、需要患者承担痛苦的检查项目；、需要患者承担痛苦的检查项目；3 3、使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；、使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；4.4.改变手术方式，扩大手术范围；改变手术方式，扩大手术范围；5.5.手术切除的组织器官；手术切除的组织器官；6 6、需要患者暴露隐私部；、需要患者暴露隐私部；7 7、从事医学科研和教学活动的；、从事医学科研和教学活动的；8 8、需要对患者实施行为限制的。、需要对患者实施行为限制的。9.9.转诊病人。转诊病人。护理防范对策护理防范对策严格依法执业严格依法执业严格操作流程规范严格操作流程规范加强医患沟通加强医患沟通做到做到“四勤四勤”强化培训和学习强化培训和学习提高带教技巧提高带教技巧加强带教责任心加强带教责任心提高护理质量提高护理质量严格三查七对严格三查七对和各种核查制度和各种核查制度改善服务态度改善服务态度及时评估及时评估