鲍曼不动杆菌治疗共识课件

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1、新数据、新概念所引发的思考新数据、新概念所引发的思考中国中国1616家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP临床调查临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物新时代下怎样使用碳青霉烯类药物医院获得性肺炎医院获得性肺炎-不是孤立的疾病？不是孤立的疾病？中国大型中国大型HAP临床调查临床调查引发的思考引发的思考598例例HAP患者样本中，患者样本中，合并合并结构性肺改变结构性肺改变高达高达301例例基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7

2、813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值50%本研究本研究82株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率耐药率耐药率(%)本研究本研究142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率株鲍曼不动杆

3、菌的抗生素耐药率耐药率耐药率(%)主要致病原耐药情况主要致病原耐药情况金葡菌中金葡菌中MRSA比例为比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为74.39%。2011年我院年我院283株不动杆菌属株不动杆菌属细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率亚胺培南和美罗培南的耐药率70左右左右%2011年医大一院年医大一院206株铜绿假单胞菌属株铜绿假单

4、胞菌属细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）20092009年年6-126-12月第月第五五位位 20102010年年1616月第月第四四位位 20102010年年612612月第月第三三位位 20112011年年1616月第月第三三位位中国中国1616家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP临床调查临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物新时代下怎样使用碳青霉烯类药物中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识背景背景v 共创共创模式制定共识：由模式制定共识：由3232位国内知名专家共同发起并

5、位国内知名专家共同发起并制定共识草案制定共识草案，历时，历时7 7个多月，途经个多月，途经9 9大城市，邀请全国大城市，邀请全国323323位专家参与，共召开位专家参与，共召开1212场会议，经过充分的场会议，经过充分的意见搜集和讨论意见搜集和讨论，取得专家，取得专家广泛认可并达成广泛认可并达成中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识in press 共创模式共创模式制定共识制定共识传统模式传统模式制定共识制定共识公信力公信力公信力公信力鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼

6、不动杆菌感染的抗菌治疗原则 根据根据药敏试验结果药敏试验结果，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对大，选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药的耐药率达多数抗菌药的耐药率达50或以上，经验性选用抗菌药或以上，经验性选用抗菌药物困难，故应根据药敏结果选用敏感药物物困难，故应根据药敏结果选用敏感药物 联合用药，联合用药，特别是对广泛耐药鲍曼不动杆菌特别是对广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)或或全耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)感染常需联合用药感染常需联合用药 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌 通常需用较大剂量通常需用较大剂量,疗程常需较长

7、疗程常需较长2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 in press根据根据2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，治疗原则包括：治疗原则包括：XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 20

8、08:46(1):1121-1122多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类抗菌药内酰胺类抗菌药 非多重耐药非多重耐药以以含舒巴坦合剂或含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素及替加环素为基舒巴坦、多粘菌素及替加环素为基础的联合抗菌治疗方案础的联合抗菌治疗方案泛耐药泛耐药(XDR)2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 in press头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯舒巴坦或碳青霉烯类类,可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类全耐药全耐药(PDR)联合药敏试验筛选有效抗菌药物

9、联合药敏试验筛选有效抗菌药物鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的选择 三种抗菌药物联合方案三种抗菌药物联合方案舒巴坦合剂或舒巴坦舒巴坦合剂或舒巴坦为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（多西为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（多西环素）环素）/多粘菌素多粘菌素E/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类多粘菌素多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：为基础的联合，联合以下一种：舒巴坦合剂（或舒巴坦）舒巴坦合剂（或舒巴坦）/碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合以替加环素为基础的联合+联合以下一种：联合以下一种：舒巴坦合剂（或舒巴坦）舒巴坦合剂（或舒巴坦）/碳

10、青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素/多粘菌素多粘菌素E/喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物/氨基糖苷类氨基糖苷类舒巴坦或含舒巴坦合剂舒巴坦或含舒巴坦合剂+多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 in press 两种抗菌药物联合方案两种抗菌药物联合方案 国内主流方案国内主流方案以以头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+多西环素多西环素（静滴）（静滴）/米诺环素（口服）米诺环素（口服）泛耐药

11、鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)联合治疗方案联合治疗方案嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌增加增加1.12倍倍检出率检出率(%）6/4217/56年年.月月用全自动细菌鉴定用全自动细菌鉴定/药敏药敏VITEK 32 系统对系统对23株多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的实验资料进行分析，分析多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的株多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的实验资料进行分析，分析多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性及中西医结合治疗的疗效耐药性及中西医结合治疗的疗效孙蕾等。实用医技杂志。孙蕾等。实用医技杂志。2007;14(2):139-141.多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌检出率多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌检出率增长迅速

12、增长迅速P0.01全国全国2010年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果 3771株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测年度全国细菌耐药监测(In press)ICU细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果 745株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率Mohnarin 2010年度报告年度报告:ICU细菌耐药性监测细菌耐药性监测碳青霉烯类、氨基糖苷类未做药敏试验碳青霉烯类、氨基糖苷类未做药敏试验耐药率耐药率(%)中国中国1616家大型教学医院家大型教学医

13、院HAPHAP临床调查临床调查中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识新时代下怎样使用碳青霉烯类药物新时代下怎样使用碳青霉烯类药物碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露（Carbapenem Exposure）定义）定义v 既往既往9090天内使用过碳青霉烯类抗生素天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南v 医院生态、个体生态改变医院生态、个体生态改变Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉烯暴露后对个体生态的影响碳青霉烯暴露后对个体生态的影响l 菌群失衡导致疾病菌群失

14、衡导致疾病l 筛选诱导出高耐筛选诱导出高耐药的菌种如药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、SM（嗜麦芽窄食单胞菌）（嗜麦芽窄食单胞菌）这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害 这10年来耐药变迁正说明了这一点l 耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性保护性使用碳青。保护性使用碳青。新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用经验性初始治疗：需要个体化判断经验性

15、初始治疗：需要个体化判断挽救治疗：初始治疗失败后的经验性挽救治疗：初始治疗失败后的经验性转换或目标转换转换或目标转换转换治疗：初始治疗有效后，考虑生转换治疗：初始治疗有效后，考虑生态问题而换用其他药物完成治疗态问题而换用其他药物完成治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院 碳青霉烯类的使用是碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB出现的出现的唯一独立的高危因子唯一独立的高危因子 应策略性地选用碳青霉烯类应策略性地选用碳青霉烯类Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947思考一：思考一：哪些患者要考虑非发酵菌可能，哪些患者要考虑非发酵菌可能，包括耐碳青霉烯的包括耐碳青霉

16、烯的CRPACRPA、CRABCRAB和和CRKPCRKP？CRPA、CRAB、CRKP感染风险感染风险v 既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有碳青霉烯暴露史v 既往是否有既往是否有ICU入住史入住史v 既往是否有机械通气病史既往是否有机械通气病史v 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史既往是否有铜绿或鲍曼分离病史v 是否留置各类植入导管或装置是否留置各类植入导管或装置v 住院时间是否住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂合剂氨基糖苷氨基糖苷/氟喹诺酮氟喹诺酮CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐

17、碳青霉烯铜绿假单胞菌CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌经验性初始治疗前的经验性初始治疗前的思考二：思考二：产产ESBLsESBLs菌株感染患者如何个体化治疗菌株感染患者如何个体化治疗l选择碳青霉烯选择碳青霉烯oror酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂危重患者首选碳青霉烯通过PK/PD原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效l评估合并非发酵菌感染可能性评估合并非发酵菌感染可能性考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在结合当地细菌耐药监测数据治疗无效后的经验性替换治疗无效后的经验性替换碳青霉烯感染控制不佳真菌真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCR

18、PA（耐碳青霉烯铜绿）（耐碳青霉烯铜绿）酶抑制剂合剂、酶抑制剂合剂、抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗联合治疗CRAB（耐碳青霉烯鲍（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）曼不动杆菌）含舒巴坦制剂、含舒巴坦制剂、联合治疗联合治疗SM（嗜麦芽）（嗜麦芽）根据药敏根据药敏CRE（耐碳青霉烯肠（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）杆菌科细菌）根据药敏根据药敏联合治疗联合治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）加强考虑非发酵菌加强考虑非发酵菌的可能性的可能性治疗无效后的目标治疗治疗无效后的目标治疗v 根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产细菌有效：如产ESBL菌、菌、CRAB、CRPA等等v 不应诱导出其他耐药菌不应诱导出其他耐药菌v 药物经济学药物经济学v 危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌ESBLs:超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌