多发性硬化的诊断与治疗

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1、多发性硬化的诊断与治疗多发性硬化的诊断与治疗仁济医院 潘瑞福 一、诊断 18771877年年CharcotCharcot提到本病的特点：提到本病的特点：CNSCNS内内“病损散播病损散播”，意即患者的病征提示不是单一病灶；疾病过程显示意即患者的病征提示不是单一病灶；疾病过程显示“时间播散时间播散”，意即病程中病征起伏波动。随着长期，意即病程中病征起伏波动。随着长期的观察，对此现在有所修正的观察，对此现在有所修正 19651965年年SchumacherSchumacher等，提出诊断要点：起病年龄在等，提出诊断要点：起病年龄在10-5010-50岁。有岁。有CNSCNS客观病征。客观病征。CN

2、SCNS病征提示为脑白质病征提示为脑白质病损所致。疾病发作：在时程方面呈播散性，有病损所致。疾病发作：在时程方面呈播散性，有2 2次次以上（含以上（含2 2次）的发作，每次发作至少维持次）的发作，每次发作至少维持2424小时，发小时，发作间期至少间隔作间期至少间隔1 1个月，以出现新的症状或体征，或原个月，以出现新的症状或体征，或原先病征的恶化作为一次发作。或病征进展至少先病征的恶化作为一次发作。或病征进展至少6 6个月。个月。病灶多发：病灶涉及病灶多发：病灶涉及2 2或或2 2个以上解剖部位，它们之个以上解剖部位，它们之间并不相连。除外其它疾病。间并不相连。除外其它疾病。PoserPoser

3、等在等在19831983年提出了年提出了“实验室支持性实验室支持性MS”MS”（“Laboratory Supported MS”“Laboratory Supported MS”）的诊断名称。因之，的诊断名称。因之，实验室检查就显得重要了，特别当遇到有些好发病症实验室检查就显得重要了，特别当遇到有些好发病症如视神经炎、核间性眼肌麻痹、如视神经炎、核间性眼肌麻痹、LhermitteLhermitte征等尤需注征等尤需注意意（一）、神经影象学、电生理学检查与热浴试验 有助于寻出亚临床病灶有助于寻出亚临床病灶 同时也有利于随诊疾病的演变同时也有利于随诊疾病的演变1.电子计算机X线断层扫描（CT）对

4、诊断MS作用有限，其敏感性在50%以 下，且难于检出轻症病灶。可能显示脑部早期病损.影象学特点影象学特点 对比剂的使用对比剂的使用 与脊髓肿瘤的鉴别诊断与脊髓肿瘤的鉴别诊断2.磁共振成像（MRI）1）特点：敏感度高，有助于临床下敏感度高，有助于临床下MS MS 的检出的检出 有助于了解病损年龄有助于了解病损年龄2）病损的好发部位及其表现 好发部位好发部位 DowsonDowson氏手指氏手指(Dowsons finger)Dowsons finger)征征“靶状病损靶状病损”（target lesiontarget lesion）临床各期的临床各期的MRIMRI表现表现显示病损的新方法显示病损

5、的新方法 用细胞特异性成像（用细胞特异性成像（cell-specific cell-specific imaging,CSIimaging,CSI）,即单结晶氧化铁毫微粒即单结晶氧化铁毫微粒 （monocrystalline iron oxide monocrystalline iron oxide nanoparticlesnanoparticles）增强的增强的MRIMRI MTIMTI能提供有关脱髓鞘轴索丧失的量化信息能提供有关脱髓鞘轴索丧失的量化信息 MRSMRS也有助于量化病损中髓鞘、轴索病变程度，也有助于量化病损中髓鞘、轴索病变程度，并检出貌似正常的白质病变。并检出貌似正常的白质病

6、变。NAANAA水平，可用于临床试验监控水平，可用于临床试验监控 用弥散加权成像（用弥散加权成像（diffusion-weighted diffusion-weighted imaging,DWIimaging,DWI）与其他疾病的鉴别诊断与其他疾病的鉴别诊断 铁沉积的干扰铁沉积的干扰 与其他早期与其他早期CNSCNS疾病的鉴别诊断疾病的鉴别诊断（二）电生理检查 视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)VEP)脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)BAEP)体感诱发电位体感诱发电位(SEP)SEP)眨眼反射眨眼反射 脑电图脑电图 其他其他（三）热浴试验 利用温热能阻滞脱髓鞘区内神经冲动传利用温

7、热能阻滞脱髓鞘区内神经冲动传送功能的特点，检查亚临床病损。送功能的特点，检查亚临床病损。（四）脑脊液检查 脑脊液检查主要在于帮助了解疾病的免疫脑脊液检查主要在于帮助了解疾病的免疫活性情况活性情况 病程各期免疫细胞的改变病程各期免疫细胞的改变 病患脑脊液免疫球蛋白的改变病患脑脊液免疫球蛋白的改变 脑脊液中补体成分的改变脑脊液中补体成分的改变MS的分型 复发复发-缓解缓解(Relapsing-remitting,R-R)Relapsing-remitting,R-R)型型MSMS 原发原发-进展进展(Primary-progressive,P-P)Primary-progressive,P-P)型

8、型MSMS 继发继发-进展进展(Secondary-progressive,S-P)Secondary-progressive,S-P)型型MSMS 进展进展-复发复发(Progressive-replasing,P-R)Progressive-replasing,P-R)型型MSMS 良性型良性型MS(Benign MS)MS(Benign MS)恶性型恶性型MS(Malignant MS)MS(Malignant MS)二鉴别诊断 对单一病灶征的早期病例或没有缓解史的进行对单一病灶征的早期病例或没有缓解史的进行性病例，诊断时尤须排除其它疾病如占位性疾性病例，诊断时尤须排除其它疾病如占位性疾

9、病，或，变性性疾病如家族性遗传性小脑退变、病，或，变性性疾病如家族性遗传性小脑退变、少年脊髓型遗传性共济失调症或橄榄少年脊髓型遗传性共济失调症或橄榄-桥脑桥脑-小小脑退变。脑退变。在变性性疾病的患者，必须注意与其它神经系在变性性疾病的患者，必须注意与其它神经系多发病灶，且可能在病程中出现缓解、复发的多发病灶，且可能在病程中出现缓解、复发的疾病鉴别，其中包括胶原性疾病如系统性红斑疾病鉴别，其中包括胶原性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、结节病、白塞氏狼疮、干燥综合征、血管炎、结节病、白塞氏综合征等并发的神经系疾病。综合征等并发的神经系疾病。对中枢神经系统感染，例如对中枢神经系统感染，例如

10、Lyme Lyme 病，神经梅病，神经梅毒等。毒等。与其他疾病如：与其他疾病如：ADEMADEM，白质营养不良的鉴别诊白质营养不良的鉴别诊断。断。三、治疗三、治疗 由于病因不详，因之，尚缺对因治疗。由于病因不详，因之，尚缺对因治疗。随疾病的不同时期，投以不同治疗。随疾病的不同时期，投以不同治疗。目的仅在缓解发作、减少复发，从而减目的仅在缓解发作、减少复发，从而减轻病征，缓解症状，尽可能地支持功能，轻病征，缓解症状，尽可能地支持功能，保持生活质量保持生活质量。(一）针对免疫学发病机理的治疗 皮质类固醇类皮质类固醇类 起效机制不祥。可能与抑制炎性细胞浸润，减起效机制不祥。可能与抑制炎性细胞浸润，减

11、少病灶局部水肿，抑制循环中的淋巴细胞、抗少病灶局部水肿，抑制循环中的淋巴细胞、抗体形成及增加膜稳定性有关。体形成及增加膜稳定性有关。干扰素干扰素 1.干扰素干扰素-1b(Betaseron,Betaferon)，对对MS中中BBB破损有重要效应。破损有重要效应。2.有相当数目接受有相当数目接受Betaseron的病人产生中和抗的病人产生中和抗体体(neutralizing antibodies)，随中和抗体出现，随中和抗体出现，临床效用消退。临床效用消退。Copolymer 1（共聚物（共聚物1）T细胞对细胞对MBP的反应，并能阻止的反应，并能阻止MHC-II与与MBP的结合。的结合。-干扰素

12、出现中和抗体而消退疗效时。干扰素出现中和抗体而消退疗效时。Mitoxantrone hydrochloride（盐酸米托蒽醌）盐酸米托蒽醌）Mitoxantrone能减少新的能减少新的T2或钆或钆(gadolinium)增增强病损，可能减少复发率。强病损，可能减少复发率。静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白 有资料显示在泰累尔病毒引起的脱髓鞘性动物有资料显示在泰累尔病毒引起的脱髓鞘性动物模型中，静推模型中，静推Ig能促进其脊髓的再髓化。能促进其脊髓的再髓化。血浆置换血浆置换 其它药物其它药物 1.环磷酰胺，低剂量环磷酰胺，低剂量MTX，硫唑嘌呤、环孢霉硫唑嘌呤、环孢霉素的、素的、Deoxysp

13、erqualine，Cladribine，Linomide（Ladrine），），Sulfasalazine（水杨酸水杨酸偶氮磺胺吡啶），银杏叶注射液偶氮磺胺吡啶），银杏叶注射液 MBP耐受（通过口眼或注射）等疗法的疗效，有耐受（通过口眼或注射）等疗法的疗效，有待最后肯定。待最后肯定。TNF-，TGF-与与VCAM的治疗价值也在探索的治疗价值也在探索中。中。4.也有使用全身淋巴照射的。也有使用全身淋巴照射的。（二）（二）对症治疗对症治疗1.1.痉挛：可用药物或手术治疗痉挛：可用药物或手术治疗 药物治疗：可选用药物有：药物治疗：可选用药物有：1.1.氯苯氨丁酸（巴氯芬，氯苯氨丁酸（巴氯芬，bac

14、lofenbaclofen）、）、苯并苯并二氮卓类（二氮卓类（benzodiazipinesbenzodiazipines）、）、丹曲洛林丹曲洛林（dantrolenedantrolene，硝苯呋海因）、替扎尼定硝苯呋海因）、替扎尼定(tizanidine)tizanidine)与新近介绍的苏氨酸（与新近介绍的苏氨酸（threoninethreonine）。）。2.2.其他可以考虑配用的药物尚有：苏氨酸，其他可以考虑配用的药物尚有：苏氨酸，加巴喷丁（加巴喷丁（gabapentingabapentin，neurontinneurontin）、）、赛庚啶与赛庚啶与可乐定可乐定。3.3.对局限性痉挛

15、：有用酚或酒精进行周对局限性痉挛：有用酚或酒精进行周围神经封闭术的。也有考虑用肉毒杆菌围神经封闭术的。也有考虑用肉毒杆菌毒素肌注，以短时减轻肌肉挛缩的。毒素肌注，以短时减轻肌肉挛缩的。手术治疗：手术治疗：可供选用的方法有矫形手术、可供选用的方法有矫形手术、肌腱切断术、周围神经切断术以及选择肌腱切断术、周围神经切断术以及选择性神经根切断术性神经根切断术2.疼痛：药物治疗 1.1.对慢性疼痛（含疼性感觉迟钝），可选用三环类抗抑郁剂、对慢性疼痛（含疼性感觉迟钝），可选用三环类抗抑郁剂、阿米替林、氯硝定与包括鸦片类在内的多种止痛剂。也有选阿米替林、氯硝定与包括鸦片类在内的多种止痛剂。也有选用利多卡因、

16、美西律（用利多卡因、美西律（mexiletinemexiletine）或长效前列腺素或长效前列腺素E E1 1类似类似物米索前列醇（物米索前列醇（misoprostolmisoprostol，cytoteccytotec）的。的。2.2.对相对持续疼痛而有阵发加剧或阵发性疼痛（如对相对持续疼痛而有阵发加剧或阵发性疼痛（如LhermitteLhermitte征）的患者，可选用酰胺咪嗪、苯妥英、七叶莲（野木瓜片）征）的患者，可选用酰胺咪嗪、苯妥英、七叶莲（野木瓜片）甚或加用阿米替林、氯硝安定。甚或加用阿米替林、氯硝安定。3.3.对因痉挛而引起疼痛的患者，尚可加用前述缓解痉挛的药对因痉挛而引起疼痛的

17、患者，尚可加用前述缓解痉挛的药物。物。4.4.对痉挛、无力而致姿位异常性疼痛的患者可用理疗及非类对痉挛、无力而致姿位异常性疼痛的患者可用理疗及非类固醇类抗炎药缓解之。固醇类抗炎药缓解之。5.5.当疼痛起于尿潴留、褥疮、感染等情况时，主在病因治疗。当疼痛起于尿潴留、褥疮、感染等情况时，主在病因治疗。6.6.对急性（对急性（MSMS活动期，含复发状态）发作的疼痛，可用皮质活动期，含复发状态）发作的疼痛，可用皮质类固醇冲击治疗。类固醇冲击治疗。手术治疗手术治疗 基础在于破坏痛觉感受通路。可选用神基础在于破坏痛觉感受通路。可选用神经根热切断术（经根热切断术（thermorhizotomythermor

18、hizotomy）或相或相关神经邻近区域内的甘油滴注术关神经邻近区域内的甘油滴注术。3 3震颤震颤 药物治疗：疗效不佳药物治疗：疗效不佳 可选用酰胺咪嗪、小剂量巴比妥类药物可选用酰胺咪嗪、小剂量巴比妥类药物如氧苯巴比妥（扑痫酮，以如氧苯巴比妥（扑痫酮，以20-5020-50mg/mg/日日起用，渐增至最大耐受剂量）、苯巴比起用，渐增至最大耐受剂量）、苯巴比妥（妥（50-10050-100mg/mg/日）或可减少震颤幅度。日）或可减少震颤幅度。无效时可选用氯硝安定。近期报告有试无效时可选用氯硝安定。近期报告有试用导眠能（苯乙哌啶酮）与加巴喷丁的。用导眠能（苯乙哌啶酮）与加巴喷丁的。奥丹西隆（奥丹

19、西隆（ondansetronondansetron，zofran zofran，血血清素拮抗剂）或口服，对控制小脑性震清素拮抗剂）或口服，对控制小脑性震颤可见效颤可见效。手术治疗：手术治疗：1.1.立体定向丘脑切开术。立体定向丘脑切开术。2.2.丘脑电刺激术。丘脑电刺激术。对周期性交替性眼震（对周期性交替性眼震（periodic alternating periodic alternating nystagmusnystagmus）可用可用GABA-bGABA-b激动剂巴氯芬激动剂巴氯芬 对向上或向下的搏动性眼震（对向上或向下的搏动性眼震（down-beat and down-beat and

20、 up-beat nystagmusup-beat nystagmus）可用氯硝安定、巴氯芬、可用氯硝安定、巴氯芬、东莨菪碱或加巴喷丁。东莨菪碱或加巴喷丁。对获得性摆动性眼震可用三己芬迪（安坦）、对获得性摆动性眼震可用三己芬迪（安坦）、巴比妥类或异烟肼，或将肉毒杆菌毒素注入相巴比妥类或异烟肼，或将肉毒杆菌毒素注入相关的眼外肌以降低眼震幅度。关的眼外肌以降低眼震幅度。对扫视性摆动（对扫视性摆动（saccadic oscillationsaccadic oscillation）可用可用氯硝安定、苯巴比妥类、苯丙胺或普萘洛尔。氯硝安定、苯巴比妥类、苯丙胺或普萘洛尔。对震动性幻视（对震动性幻视（osc

21、illopsiaoscillopsia）可用棱镜或光可用棱镜或光学系统装置，使影象相对稳定于视网膜上，以学系统装置，使影象相对稳定于视网膜上，以减轻症状减轻症状。对强直性发作：可选用酰胺米嗪或其他对强直性发作：可选用酰胺米嗪或其他制痉剂。对有急性情绪状态弹机发作的制痉剂。对有急性情绪状态弹机发作的患者宜注意避免急性情绪波动。疼性肌患者宜注意避免急性情绪波动。疼性肌张力增强可由短期呼吸过度导致，注意张力增强可由短期呼吸过度导致，注意避免这类诱因。避免这类诱因。呐吃与共济失调发作：可选用酰胺米嗪呐吃与共济失调发作：可选用酰胺米嗪 逼尿肌反射亢进可致尿急、尿频与失禁逼尿肌反射亢进可致尿急、尿频与失禁

22、 治疗夜间尿频与遗尿治疗夜间尿频与遗尿 对有排空障碍的患者对有排空障碍的患者 留尿留尿100100mlml以上者以上者 其他病人其他病人 对阳痿，药物治疗包括选用前列腺素对阳痿，药物治疗包括选用前列腺素E E1 1、罂粟碱注射。出于疲劳、疼感或心理因罂粟碱注射。出于疲劳、疼感或心理因素的性功能障碍，宜使用包括心理治疗素的性功能障碍，宜使用包括心理治疗在内的病因治疗。在内的病因治疗。对抑郁、焦虑的患者，选用抗抑郁剂，对抑郁、焦虑的患者，选用抗抑郁剂，配合行为治疗、运动锻炼与情绪支持配合行为治疗、运动锻炼与情绪支持（emotional supportemotional support）性心理治疗。性心理治疗。避免紧张，过劳，保证适量睡眠。也可避免紧张，过劳，保证适量睡眠。也可适当考虑应用中枢兴奋剂如匹莫林。或适当考虑应用中枢兴奋剂如匹莫林。或使用多巴胺能性化合物如金 刚 烷 胺使用多巴胺能性化合物如金 刚 烷 胺（100-300100-300mg/mg/日）等。日）等。（三）护理与康复Thanks for your attention!