青海省监理用表

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1、目 录工程开工/复工报审表3施工组织设计（方案）报审表4分包单位资格报审表5报验申请表6进场主要管理人员及特种作业人员报审表7施工测量放线报验表8砼浇筑报审表9工程款支付申请表10设计变更、洽商费用报审表11（ ）月完成工程量报审表12（ ）月支付汇总表13工 程 签 证 单14监理工程师通知回复单15工程临时延期申请表16费用索赔申请表17工程材料/构配件/设备报审表18原材料、构配件检验取样见证单19砼、砂浆试块取样成型见证单20工程竣工报验单21（ ）月工、料、机动态表22工 程 停 工 报 审 表23监理工程师通知书24工程暂停令25工程款支付证书26工程临时延期审批表27工程最终延期

2、审批表28费用索赔审批表29监 理 日 志30巡 视 记 录31（ ）月份监理月报表（一）32（ ）月份监理月报表（二）33单位工程竣工预验单34旁站监理记录表35监理工作联系单36工程变更单37A1工程开工报审表工程名称：格尔木铁矿选矿厂坑口转运站 致：鞍山中冶北方四达工程监理有限公司： 我方承建的格尔木铁矿选矿厂坑口转运站工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。 附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 甘肃山青建筑工程有限责任公司 项目经理 日 期 2009年9月19日 审查意见： 项目经理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包

3、单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份施工组织设计（方案）报审表工程名称：副井提升机房. 坑口转运站 编号：致：鞍山中冶北方四达工程监理有限公司：一. 我方根据施工合同的有关规定完成了选矿厂坑口转运站. 副井提升机房施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：冬季施工（方案） 承包单位（章）甘肃山青建筑公司 项目经理 日 期 2009.9.19 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A3分包单位资格报审

4、表工程名称：格尔木铁矿 编号：致： 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附；1、分包单位资质材料： 2、分包单位业绩材料：分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全班工程合 计承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份模板报验申请表工程名称：格尔木铁矿副井提升机房 致：（监

5、理单位）：鞍山中冶北方四达工程监理有限公司我单位已完成了副井提升机房基础独立柱. 基础梁. 模板.安装工程工作,现上报该工程报验申请表，请予审查和验收。 附： 1模板安装工程施工质量检验批验收记录表 承包单位（章）：甘肃山青建筑有限责任公司 项目经理： 日 期： 2009年10月6日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 进场主要管理人员及特种作业人员报审表工程名称：格尔木铁矿选矿厂坑口转运站 编号：项 目 管 理 人 员项目部项目负责人王茂华项 目经 理王茂华级别壹级证书编号7304250054职称工程师姓 名 职 称 证书编号项目技术负责人王茂华工程师7304250045施

6、 工 员石文科工程师200828179技 术 员王荣华技术员299828178质 量 员吴忠明工程师200828305安 全 员徐文德技术员200814187材 料 员王青兰技术员200819766持证作业人员工种姓名证书编号工种姓名证书编号电（气）焊工曹福062711100957305电工周朝昌0627111009507419起 重 工曹之波062711100957461架 子 工杲立国062711100957416项目负责人： 承包单位（章）甘肃山青建筑工程有限责任公司 ：2009年 9月19日 监理审核意见：项目监理机构： 专业/总监理工程师： 日期： 注：1、持证作业人员系指电工、电（

7、气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4-2施工测量放线报验表工程名称：选矿厂坑口转运站 致（监理单位）鞍山中冶北方四达工程监理有限公司 根据合同约定，我方已完成（部位） 选矿厂坑口转运站基础的测量放线， ，经自检合格，请予查验。 附件： 放线依据材料 结施01 页 放线成果表 4 页测量员（签名） 承包单位（章） 验线人（签名） 项目经理 日 期 2009,9月19日 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报监理工程师（签字）： 日

8、期2009 年 月 日本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后,承包、监理单位各存一份砼浇筑报审表工程名称：选矿厂坑口转运站 格尔木铁矿基建工程科致（监理单位）：鞍山中冶北方四达工程监理有限公司 我方已完成了选矿厂坑口转运站基础独立柱混凝土分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 2009 年 9月29日9 时开始砼浇筑工作。请审核批准。附1混凝土工程施工检验批质量验收纪录表： 项目经理（签字）： 承包单位：甘肃山青建筑工程有限责任公司 日期： 2009年9月29日 监理审核意见：结论： 同意 整改后再报 不同意 项目监

9、理机构： 监理工程师： 日 期： 年 月 日本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A5工程款支付申请表工程名称：青海国鑫铝合金管棒型材股份公司钢结构厂房、车间基础工程 编号：致： 西宁联友工程监理公司 （监理单位） 我方以完成了 25米跨简易库房-0.7以下，幕墙、氟碳喷涂、氧化车间-0.7以下（不含土方回填，包括增高0.45米），挤压车间垫层，承台钢筋网片，17个承台基础工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2006 年 8 月 1 日前支付该项工程款共（大写） 肆拾捌万柒仟柒伍百伍拾壹元整 小写： 487751.元 ，现报上 7月下旬 工程付款申请表，请予以审查

10、并开具工程款支付证书。 附件： 1、工程量清单； 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份A51设计变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：致：（监理单位） 依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。 项 目名 称原 设 计变 更 后工程款增（+）减（-）工程量单位单价合价工程量单位单价合价项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日监理单位审核意见：监理工程师（签字）： 监理单位：总监理工程师（签字）： 日期：建设单位意见：建设单位： 日期：本表一式三份，由承包单位填写，经监

11、理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A52（ 七 ）月完成工程量报审表工程名称：挤压车间 编号：致：（监理单位） 西宁联友工程监理公司 兹申报 2006 年 7 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：月完成工程量预算表项目经理（签字）： 承包单位： 日期：2006年8月1日 经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。统计表序 号项 目单位申报数量核定数量简要说明1基础模板M2339.782独立柱模板M23垫层C20砼M3238.734基础C25砼M372.52510以内钢筋T2.87610以上钢筋T16.94725以内钢

12、筋T4.818土方回填M39室内接地母线M10接地极根其它意见监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A53（ 8 ）月支付汇总表工程名称：西宁半岛花园住宅区别墅 编号：序号项目内容合同价（万元）至上月累计完成（ 万元）本月完成（万元）至本月累计完成（ 万元）1工程进度款89.652工程预付款3设计变更、洽商4价格调整5费用索赔6奖金7建设单位违约罚金8工程总值（1-7之和）9工程预付款的抵扣10承包单位违约罚金1112应付款（8-9-10-11）13截止到本期建设单位实行付款数编制（签字）： 承包单位：项目经

13、理（签字）： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A54工 程 签 证 单工程名称： 编号：致： （监理单位）由于 原因，申请签证： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 监理单位审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 建设单位意见：建设单位代表： 日 期： A6监理工程师通知回复单工程名称：西宁市纳家山林场办公楼 编号：致： 青海建宏建设监理公司 我方接到编号为 的监理工程师通知后，以按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 我方接到通知单后，对你方在安全管理、文明施工、安全、施工用电方面提出的问题进行了整改，现

14、已整改完毕。请进行查验。 承包单位（章）青海安东建筑公司 项目经理 日期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A7工程临时延期申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位 项目经理 日期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A8费用索赔申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由

15、于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料承包单位 项目经理 日期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A9 工程材料报审表工程名称：选矿厂至生活区地沟 编号：致：格尔木铁矿基建工程科 我方于2009年7月17日进场的工程材料数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位： MU10红砖 普通425号水泥. 砂石材料用于地沟盖板请予以审核。 附件：1、数量清单：附后 2、质量证明文件：附后 3、自检结果：合格承包单位（章） 项目经理 王茂华 日期2009年7月17日审查意见：

16、 经检查上述工程材料，符合设计文件和规范的要求，准许进场，同意使用于拟定部位。项目监理机构 专业监理工程师 日期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A91原材料、构配件检验取样见证单工程名称：选矿厂破碎系统 编号：致：鞍山中冶北方四达工程监理公司 （监理单位）清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。名称规格数量生产进场日期产地、厂家用途及工程使用部位钢 筋 1420吨2009.4.29甘肃酒钢桩基础插柱钢 筋 1210吨2009.4.29甘肃酒钢桩基础插柱钢 筋 1014吨2009.4.29甘肃酒钢桩基础

17、钢 筋 817吨2009.4.29甘肃酒钢桩基础插柱钢 筋工地试验员（签字）：项目经理（签字） 承包单位： 日期2009年 5月3日监理见证意见： 监理单位： 项目监理见证人 日期： ：今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A92砼、砂浆试块取样成型见证单工程名称：格尔木铁矿选矿厂破碎系统 编号：致 ：鞍山中冶北方四达工程监理公司 监理单位） 我方将于2009年 7 月 3 日至 2009 年8 月 31 日进行 混凝土 的施

18、工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。项目名称砼、砂浆数量（m3）设计强度等级试块数量（组）取样成型日期中细碎车间8.6米平台桩基砹 70C3532009.8.3中细碎车间8.6米平台桩基础 78C3032009.8.3中细碎车间8.6米平台桩承台垫层 14C1532009.7.2011号通廊承台垫层 6 C15 32009.7.29工地试验员（签字）：项目经理（签字） 承包单位： 日期：2009 年 7月3 日监理见证意见： 监理单位： 项目监理见证人 日期： ：今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签

19、字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A10工程竣工报验单工程名称：西宁市纳家山林场办公楼 编号：致： 青海建宏建设监理公司 （监理单位）我方已按合同要求完成了 西宁市纳家山林场办公楼 ，经自检合格，请予以检查和验收。附件：工程竣工报告承包单位（章） 青海安东建筑公司 项目经理 日期 审查意见经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期 本

20、表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A11（ ）月工、料、机动态表工程名称： 编号：工人工种其它合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数量附件：项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日注：本表每月25日填报本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A12工 程 停 工 报 审 表工程名称：西宁半岛新家园B5#B8#楼 编号：致：西宁联友监理公司 （监理单位）我方承担的 西宁半岛新家园B5#B8#楼 工程，由于 气温持续下降，为保证工程施工质量 原因，特此申请

21、于 2004 年 11 月 30 日停工，请审核批准。附：1、停工报告 壹份承包单位（章） 浙江歌山建设集团项目经理 日期 审查意见项目监理机构 总监理工程师 日 期 B1监理工程师通知书工程名称： 编号：致： 事由： 内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B2工程暂停令工程名称： 编号：致： （承包单位） 由 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理

22、单位各存一份B3工程款支付证书工程名称：青海国鑫铝合金股份有限公司钢结构车间、库房基础工程 编号：致 青海国鑫铝合金股份有限公司 （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写）： 。请按合同规定及时付款。其中：1、 承包单位申报款为：487751.0元2、 经审核承包单位应得款为：3、 本期应扣款为：4、 本期应付款为：附件：1、 承包单位的工程付款申请表及附件；2、 项目监理机构审查记录。项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B4工程临时延期审批表

23、工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 条）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明：项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B5工程最终延期审批表工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 条）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：

24、最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明：项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B6费用索赔审批表工程名称： 编号：致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） 经我方审核评估： 不同意此项索赔 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算：项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。

25、建设、承包、监理单位各存一份B7监 理 日 志工程名称： 编号：日期天气最高与最低气温监理人员动态现场人、料、机情况承包单位完成的主要工作质量检查复核情况砼、砂浆试块制作、测试当天协调问题交圈闭口记录其它驻工地监理工程师 填表人 B8巡 视 记 录工程名称： 编号：到达时间： 月 日 时 分离开时间： 月 日 时 分巡视的工程部位或地段：存在问题：处理意见与结果：巡视人（签字）： 日期：本表由巡视人填写，由项目监理部存档。B91（ ）月份监理月报表（一）工程名称： 编号：工程名称建设单位承包单位本月工程概况本月工程形象进度工程进度实际完成与计划完成比较进度分析工程质量质量情况分析争取措施及效果

26、工程计量与工程款支付（万元）申报工作量审批工作量增减数申报工程款审批工程款累计工程款投资控制分析B92（ ）月份监理月报表（二）工程名称： 编号：合同其它事项的处理情况工程变更工程延期费用索赔本月监理工作小结对本月进度、质量、工程款支付等方面的综合评价本月监理工作情况意见和建议下月监理工作重点本表一式二份，由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。监理单位 总监理工程师 日期 B10单位工程竣工预验单工程名称： 编号：工程名称结构类型工程地点工程类别工程规模建筑面积 M2总投资（万）元工程开工日期竣工预验日期完成工程设计和合同约定内容情况承包单位自检结果、竣工报告提交情况监理单位对工程质量评

27、定及监理资料情况工程实体质量检查及各种资料复核情况预验意见各专业监理工程师年 月 日预验结论监理单位总监理工程师：年 月 日本表一式二份，由监理单位填报，施工单位、监理单位各存一份。B11旁站监理记录表工程名称： 编号：日期及气候工程地点旁站监理的部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：项目经理： 质检员（签字） 年 月 日项目监理机构： 旁站监理人员（签字） 年 月 日工程联系单 工程名称：青海庆华格尔木铁矿选矿厂 致：格尔木铁矿基建工程科： 鞍山中冶北方四达工程监理有限公司： 事由：我方已完成了筛分抛尾车间 轴线5,6m处基础冻土开挖工程验收事项：

28、 内容： 我单位己完成了筛分抛尾车间项 轴线-5，6米基础冻土开挖工程工作，其中3,6米机械开挖，2,米因下方有桩需人工开挖，所挖土方三轮车转运500米以外，冻土开挖后，永冻层融化，大量渗水并不断流入基坑，需发电机发电抽水，增加发电机台班及人工，请甲方及监理单位现场予以验收签证。 施工单位：甘肃山青建筑工程有限责任公司 负责人： 日期 ： 2009年6月30日 建设单位（签字）： 日期： 年 月 日监理单位（签字）：日期： 年 月 日 工程变更单工程名称：西宁半岛花园住宅区 编号： 致： 青海京科房地产置业有限公司 由于 甲方要求 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：1、 D1、D3、D6由于基础灰土回填1M，基坑标高为-3.36M，垫层底标高变为-2.36M，需增加砖基础高度46cm。2、 D1、D2、D3、D4由于车库门移至北立面，按原设计图已做门下地圈梁需凿除。3、 B5基础不回填灰土，由于地勘部门验槽后要求，基坑再加深30cm,基坑标高为-2.20M，因此砖基础高度需增加30cm。4、 E3、E6、F6、F9、G3、H1、H2的基础换土回填均由甲方指定其它施工单位进行回填。提出单位 浙江歌山建设集团 代表人 日 期