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1、医疗质量与安全管理及持续改进方案一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗质量安全核心制度的落实，注重增强医务人员自我管理的意识，并将个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗护理操作流程及措施中。（四）职能部门有计划、有针对性地进行干预影响质量问题的因素，并制定干预措施，加强基础质量的管理，强化环节质量的控制。二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要1、构
2、建医院医疗质量与安全管理网络，实行院科二级负责制。院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人；临床、医技、药剂科室主任（负责人）为科室医疗质量与安全管理第一责任人。健全医疗质量与医疗安全三级管理体系和质控网络，即医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理。设立质控部为医院医疗质量管理专门部门，统筹医务、护理、医院感染控制等职能部门开展质量控制管理工作。构建院科两级医疗质量与安全管理框架及质控管理网络，制定医疗质量综合管理流程和院科两级质控工作流程，规范质量管理控制工作。2、健全医疗质量管理组织并明确职责，满足质量管理及持续改进需要。成立医疗质量管理委员会、
3、护理质量管理委员会、感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、医疗技术管理委员会和医学伦理委员会等质量管理组织，定期开展活动，对相关质量进行分析、监测、考核、评估、反馈及对存在的问题进行持续整改。3、质控部牵头负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析，向医院医疗质量及安全管理委员会或职能部门或科室提出整改建议。、重视医务人员医疗质量与安全教育，牢固树立医务人员自我质量与安全管理意识在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因
4、素，是质量控制的基本点。对医务人员开展质量与安全教育，完善激励机制，引导医务人员牢固树立质量安全意识、服务意识，自觉进行自我管理，营造良好的质量安全氛围。将质量安全培训纳入全员培训年度计划，制定确实有效的措施确保培训效果。四、开展岗位练兵，提高团队技术水平职能部门将对医、护、药、技人员的基础理论、基础知识、基本技能培训纳入年度重点工作计划，制定切实可行的措施，分类开展医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等专业知识、技能培训；抓实急危重症抢救、复苏技术、体格检查、基本操作、临床思维、病历书写等基本功的训练；强化依法执业能力、临床思维能力和医患沟通能力培养。达到整体提高团队技术水平的目的。
5、五、加强重点科室的质量管理医务科、护理部、感控办等职能部门高度重视急诊科、手术室、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、内镜室、微生物室、血库等重点科室的质量管理，制定可行的质控计划、措施及控制指标，加强监管，及时整改质量与安全的隐患和薄弱环节。年度有计划，季度有督导、检查、监控及效果评价记录。六、医疗质量管理的内容（一）加强基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全工作制度、岗位职责；诊疗规范、操作技术常规；医疗流程；医疗质量考核标准。
6、2、人力资源管理：按照二级综合医院评审标准和二级医院能力建设要求，合理设置科室、安排人员，做到高效、优质服务。3、服务临床一线：职能部门、后勤科室要经常性地深入到临床一线，解决制约业务运转、影响质量安全的问题。4、改善服务流程，为病人提供高效、快捷、安全、高质量的服务。为病人安排导医、提供查询，保持环境清洁、舒适、安静。（二）强化环节质量管理医疗质量是在医务人员利用医疗技术为患者进行诊疗过程中体现出来的服务行为表象，任何环节质量直接影响医疗质量，且难以预见，因此环节质量管理分重要。1、教育引导职工必须自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好自己的职责是环节质量管理重要一环，做到自觉履职、自觉接受
7、监督；院科两级经常开展履职教育。2、加强科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中质量问题的前沿阵地。科主任、护士长是科室质量管理负责人，对质量管理应纳入常规性、重点性工作狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好八项医疗质量安全核心制度的贯彻落实。科室结合专业特点、业务范围，针对涉及的核心制度制定相应的措施，在具体工作不折不扣的执行。（2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（3）抓好临床输血管理，确保用血安全。（4）抓好急诊急救工作，对急救设备、器械、药品等完好和储备不放松督导检查；畅通院内绿色救治通道，规范危急重病人的抢救流
8、程和操作规范。(5) 抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，随机抽查(特别是节假日夜班抽查)在岗情况。(6) 规范病历书写和加强病案管理。及时、客观、准确书写病历资料，上级医师及时修改签名，按时归档、妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。(7) 做好沟通协调工作：一方面落实医患沟通制度，维护患者合法权益，完善沟通工作的痕迹资料；另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理工作正常运转。(8) 切实落实依法执业，持证上岗，严格执业准入。(9)简化就医环节，优化服务流程，尽可能的为群众看病就医提供方便。(10)严格执行技术操作规范和工作流程，及
9、时整改影响质量与安全的问题。(三) 重视终末医疗质量管理1、进行单病种管理：(1) 确定单病种：将能反映医院、科室医疗工作重心和常见、多发病如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺疾病、高血压病等疾病纳入单病种管理。(2) 规范单病种诊疗方案。(3) 制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用等控制指标。(4) 分析与评价是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行整改。2、质控终未病案：(1)制定终未病案的评定标准(住院运行(终末)病历质量评定标准)。(2)每月随机抽查取一定比例的病案和重点手术、重点病种的病案进行评定。(3)分析反馈评定结果及存在的问题，并提出整改措施。(4)将评定
10、结果纳入综合绩效考核，兑现激励机制。3、质量指标管理：(1)制定医疗质量与安全管理控制指标，根据各专业科室的业务范围进行解下达各科室，每月将完成情况自查上报。(2)对控制指标完成情况进行统计分析，研判结果指标的合理性、科学性及准确性，为各项工作的可持续发展提供依据。七、科室质量考核标准(一)制定手术住院科室、非手术住院科室、非住院临床科室、麻醉科、血液透析室、药剂科和医技科室等类别的医疗质量管理与持续改进考核量表。二）医疗质量管理与持续改进考核内容为落实医疗核心制度、完成质量与安全控制指标、依法执业。根据各类别的业务范围、工作特点、工作要求的不同考核量化在比重上有所择重，但尤其突出医疗核心制度的落实。
医疗质量与安全管理及持续改进方案
