多发性肌炎-浙江大学课件

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1、运动系统与骨骼肌相关疾病运动系统与骨骼肌相关疾病 浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经科胡兴越http:/运动系统运动系统分类临床症状学解剖生理定位诊断上下单位瘫痪区别神经系统损害的定位诊断 运动系统http:/分 类 下运动神经元下运动神经元 上运动神经元上运动神经元(锥体系统锥体系统)锥体外系统锥体外系统 小脑系统小脑系统神经系统损害的定位诊断 运动系统http:/锥体外系统 广义的锥体外系统:锥体系统以外的所有躯体运动系统 锥体外系统解剖生理不完全明了 涉及脑内不少结构 结构复杂 纤维联系广泛 狭义的锥体外系统:纹状体系统(纹状体,红核,黑质及丘脑底核-基底节)http:/锥体外系统 调节肌

2、张力,协调肌肉运动 维持和调整体态姿势 担负半自动的刻板动作及反射性的运动http:/小脑系统 解剖 小脑结构 传入 传出 生理 维持躯体平衡 调节肌张力 协调随意运动http:/临床症状学临床症状学 自主运动自主运动 兴奋性兴奋性 抑制性抑制性(瘫痪瘫痪)上单位、下单位上单位、下单位 不自主运动不自主运动 锥体外系肌张力改变锥体外系肌张力改变 小脑小脑平衡、共济障碍平衡、共济障碍神经系统损害的定位诊断 运动系统http:/不自主运动不自主运动肌强直肌强直(rigidity)静止性震颤静止性震颤(static tremor)：节节律性抖动。律性抖动。舞蹈样运动舞蹈样运动(choreic mov

3、ement)：不规则、无节律、无目的、突发不规则、无节律、无目的、突发骤止的动作。骤止的动作。手足徐动症手足徐动症(athetosis)：上肢远上肢远端的游走性肌张力增高或降低。端的游走性肌张力增高或降低。扭转痉挛扭转痉挛(torsion spasm)：围绕围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。自主动作。偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus)为一侧肢体猛烈的投掷样不自为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动主运动,肢体近端重肢体近端重,故运动幅度故运动幅度大大,力量强力量强,是对侧丘脑底核损害是对侧丘脑底核损害引起。引起。抽动症抽动症(tic)：单个或多

4、个肌肉的单个或多个肌肉的快速收缩动作快速收缩动作,固定于一处或游固定于一处或游走性。走性。抽动秽语综合症 (Gilles dela Tourette综合症):见于儿童见于儿童,主要主要表现为面肌抽动症表现为面肌抽动症,呼吸发音呼吸发音的抽动症以及秽语等。的抽动症以及秽语等。*急性肌张力障碍急性肌张力障碍 *迟发性运动障碍迟发性运动障碍神经系统损害的定位诊断 运动系统http:/解剖生理解剖生理(1)上运动神经元支配上运动神经元支配下运动神经元的运下运动神经元的运动功能，两者均属动功能，两者均属于于随意运动系统。神经系统损害的定位诊断 运动系统http:/解剖生理解剖生理(3)下运动神经元 脊髓

5、前角细胞脑神经运动核及其发出脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后系统和小脑系统各方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板。传递至运动终板。每个前角细胞支配每个前角细胞支配50200个肌纤维。个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配的一组每个运动神经元和它们所支配的一组同一组化类型同一组化类型(I型或型或II型型)的肌纤维的肌纤维,称称为一个运动单位为一个运动单位神经系统损害的定位诊断 运动

6、系统http:/定位诊断定位诊断(1)上运动神经元或中枢性瘫痪上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束大脑皮质运动区或锥体束皮质:局限性抑制性病变局限性抑制性病变单瘫单瘫(上下肢或面瘫上下肢或面瘫)刺激性病变刺激性病变 局限性运动癫痫局限性运动癫痫Jackson癫痫癫痫:按运动区皮质代表区排列次序进行扩按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。神经系统损害的定位诊断 运动系统http:/定位诊断定位诊断(2)内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维 最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。

7、最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。脑干:交叉性瘫痪交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经运动本侧本平面脑神经运动 核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质 脑干束脑干束)，如中脑，如中脑weber综合征脑桥综合征脑桥 millard-gubler综合征。综合征。脊髓:颈部颈部 四肢瘫四肢瘫 胸部胸部截瘫截瘫http:/定位诊断定位诊断(3)下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪周围性瘫痪脊髓前角细胞：脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无弛缓性瘫痪，无 感觉障碍，呈节段型。急性起病感觉障碍，呈节段型。急性起病 者

8、多见于者多见于脊髓前角灰质炎；脊髓前角灰质炎；慢性慢性 起病者因部分未死亡前角细胞受起病者因部分未死亡前角细胞受 到病变刺激可出现肉眼刚可辨认到病变刺激可出现肉眼刚可辨认 的肌纤维跳动的肌纤维跳动,称称 肌肌 束束 性性 颤颤 动动 (fasciculation),或肉眼不能识或肉眼不能识 别只能在肌电图上显示的别只能在肌电图上显示的肌纤维肌纤维 性颤动性颤动(fibrillation).前根：前根：节段型瘫痪或肌痉挛，常节段型瘫痪或肌痉挛，常 伴有根性疼痛和节段性型感觉障伴有根性疼痛和节段性型感觉障 碍，无碍，无FS或或FB.神经丛：神经丛：损害常引起一个肢体的损害常引起一个肢体的 多数周围

9、神经的瘫痪和感觉障碍多数周围神经的瘫痪和感觉障碍 以及植物神经功能障碍。以及植物神经功能障碍。周围神经：周围神经：瘫痪及感觉障碍的分瘫痪及感觉障碍的分 布同每个周围神经的支配关系一布同每个周围神经的支配关系一 致；多发性神经炎时出现对称性致；多发性神经炎时出现对称性 四肢远端肌肉瘫痪和萎缩四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴手并伴手 套套-袜型感觉障碍。袜型感觉障碍。神经系统损害的定位诊断 运动系统http:/上下单位瘫区别上下单位瘫区别体征体征中枢性瘫痪中枢性瘫痪周围性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布瘫痪分布整个肢体为主整个肢体为主肌群为主肌群为主肌张力肌张力增高增高降低降低腱反射腱反射亢进亢进减弱或消失减弱

10、或消失病理反射病理反射有有无无肌萎缩肌萎缩无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩明显明显肌束颤动肌束颤动无无可有可有肌电图肌电图NCS正常正常 NCS异常异常 无失神经损害无失神经损害有失神经损害有失神经损害神经系统损害的定位诊断 运动系统肌肌 病病http:/定义定义 广义：任何原因引起肌纤维功能不良，导致肌无力。神经源性（上、下运动单位）神经肌肉接头 肌肉 狭义：指病变原发于肌肉本身http:/发病机制发病机制:神经肌接头病变 肌肉病变 膜离子通道病 能量代谢病 膜内病变http:/临床表现临床表现 肌无力/乏力-范围和进程 肌萎缩(肌肉或神经)/皮下脂肪萎缩/消瘦 肌肥大 真性肥大/假性肥

11、大 全身性/局限性 肌痛：精神因素？炎症性，代谢性，缺血性 肌强直http:/辅助检查辅助检查 肌酶 肌电图 肌肉病理 基因检测http:/炎症炎症/免疫性肌病免疫性肌病 肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉疼痛和无力 多发性肌炎 皮肌炎 包涵体肌炎 其他炎性肌病 感染性肌病http:/多发性肌炎 和皮肌炎http:/定定 义义 多发性肌炎（Polymyositis,PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化脓性炎性肌病。PM指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称DM。临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变 导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多

12、个系统和器官，亦可伴发肿瘤。http:/病因和发病机制病因和发病机制 病因不明，属自身免疫性疾病。发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传(HLA-DR3,HLA-DR52)及肿瘤等因素有关 肌细胞内已发现微小RNA病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体 细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有IgM、IgG、C3的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果http:/流行病学流行病学 我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚 发病率

13、为2-5/10万人，女性多见，男女之比为1:2 本病可发生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童514岁和成人4560岁各出现一个高峰。http:/临床表现临床表现-发病发病 本病在成人发病隐匿，儿童发病较急 急性感染可为其前驱表现或发病的病因 早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降http:/临床表现临床表现-肌肉肌肉 近端肌,多数无远端肌受累 对称性损害 早期可有肌肉肿胀、疼痛或压痛(约25%)晚期出现肌萎缩http:/临床表现临床表现-肌肉无力肌肉无力 肩带肌及上肢近端肌无力 骨盆带肌及大腿肌无力 颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰 喉部肌肉无力造成发音困难，声哑 咽

14、、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出 食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等 胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难http:/临床表现临床表现-皮肤损害皮肤损害 皮损特点：（1）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%-80%DM患者；（2）Gottron征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。http:/临床表现临床表现-皮肤损害皮肤损害 微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿，皮损稍稍高出皮肤，表面光滑或有鳞屑http:/临床表现临床表现-其他器官其他器官 关节

15、:关节痛和关节炎见于约20%的患者 消化道:10%-30%患者出现吞咽困难，食物反流 肺:约30%患者有肺间质改变 心脏:1/3患者病程中有心肌受累 肾脏:肾脏病变很少见 横纹肌溶解，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭 局灶性增殖性肾小球肾炎http:/临床表现临床表现-其他并发其他并发 恶性肿瘤:约1/4患者，特别50岁DM发生肿瘤的多于PM 其它结缔组织病:约20%http:/辅助检查辅助检查-肌酶肌酶 ESR半数升高 肌酶升高:绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一 肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)

16、。CK最敏感 诊断、疗效监测及预后的评价指标。晚期肌萎缩后肌酶不再释放。http:/辅助检查辅助检查-肌红蛋白测定和自身抗体肌红蛋白测定和自身抗体 肌红蛋白测定:在多数肌炎患者的血清中增高，有时可先于CK 自身抗体 抗核抗体(ANA)：20%-30%Jo-1抗体：是标记性抗体，阳性率为25%，合并有肺间质病变达60%http:/辅助检查辅助检查-肌电图肌电图 肌电图:几乎所有病人肌源性损害 肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电 轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位 最大收缩时出现病理性干扰相http:/辅助检查辅助检查-肌活检肌活检 肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨噬

17、细胞、浆细胞为主）浸润 肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显 肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征http:/治疗治疗 激素首选：大剂量开始，6周左右开始见效，维持812周减量 每24周减510mg，减至30mg qod（一般1年左右）维持量后继续用药2年以上 免疫抑制剂：硫唑嘌呤，CTX IVIG 血浆置换 合并恶性肿瘤切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解http:/包涵体肌炎包涵体肌炎/肌病肌病 可分为散发性和遗传性 散发性为炎症性 遗传性称为包涵体肌病 病理特点：肌纤维胞浆内镶边空泡http:/包涵体肌炎包涵体肌炎(inclusion body

18、myositis)50岁以上男性，男岁以上男性，男 女女=3 1 缓慢隐匿起病，远端无力重，明显股四头肌萎缩，不缓慢隐匿起病，远端无力重，明显股四头肌萎缩，不对称对称 无明显肌痛无明显肌痛 肌酶升高不明显肌酶升高不明显 对激素治疗反应差对激素治疗反应差 EMG肌原性损害为主，常混合有神经原性改变肌原性损害为主，常混合有神经原性改变 病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体 活检炎症细胞浸润活检炎症细胞浸润http:/包涵体肌病包涵体肌病 常隐遗传，基因定位17p13.1 少年起病，远端为著，极少影响股四头肌 病理没有炎细胞浸润和COX阴性纤维

19、http:/其他炎性肌病其他炎性肌病 肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害 嗜酸性肌炎，嗜酸性肌筋膜炎 非感染性局灶性肌炎 多见于股四头肌、腓肠肌 单个肿大疼痛病灶，无关节受累 自限，很少复发http:/感染性肌病感染性肌病 病毒性肌炎 流感后肌炎 流行性肌（胸）痛：科萨奇病毒B5 病毒后疲劳综合征 细菌性肌炎 真菌性肌炎 寄生虫性肌炎：囊虫病，旋线毛虫病http:/累积性肌病累积性肌病 脂质沉积性肌病 糖原累积病 淀粉累积性肌病http:/脂质沉积性肌病脂质沉积性肌病 不能耐受运动和近端肌无力为主要表现 病情呈发作性或波动性，常有自发缓解 激素治疗有效，症状短期内缓解 肌肉病理证实肌纤维内脂滴

20、明显增多http:/脂质沉积性肌病脂质沉积性肌病 生化分类生化分类 肉毒碱缺乏症：近端无力，激素或肉毒碱治疗有效 肉毒碱棕榈转移酶(CPT)缺乏症：发作性肌肉疼痛和痉挛伴肌红蛋白尿为特征，高糖中脂饮食可减少发作 乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症：易疲劳和近端肌无力，核黄素治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有线粒体形态异常 肌腺苷脱氨酶(MADA)缺陷 细胞色素C氧化酶(COX)缺陷http:/糖原累积病糖原累积病 活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿Usually occurs after intense exercise 与脂质沉积性肌病的区别o Most common cause of

21、 recurrent myoglobinuria o Myoglobinuria occurs after moderate exercise or prolonged fasting 与线粒体疾病的区别Premature fatigue or breathlessness after normal activities of daily livingMyalgias but no crampshttp:/糖原累积病糖原累积病 根据所缺乏酶的不同分l2型。其中累及神经肌肉系统者主要为II型和V型II型，酸性麦芽糖酶（1，4-葡萄糖苷酶，GAA）缺乏17q23 婴儿型(1岁以内发病)Pompe病

22、 青少年型(119岁发病)Hers病 成人型(2O岁以后发病)V型，磷酸化酶缺乏（McARDLES病）11q13http:/AMYLOIDOSIS Deposition of insoluble fibrillar proteins Most disorders Extracellular spaces of tissues;IBM Intracellular Polyneuropathy:small fiber Myopathy Myelopathy Cardiomyopathy Ophthalmologic Renal failure Amyloidomahttp:/Amyloid myo

23、pathy 50 to 80 y/o;Male:Female 4:1 Weakness:Proximal;Legs Arms;Dysphagia:25%Muscle pain:40%;Macroglossia Tendon reflexes:Reduced in 60%Associated features Sensory&autonomic neuropathy Cardiac 70%Renal 33%Monoclonal gammopathy 60%http:/Amyloid myopathy Laboratory Serum CK:Usually normal;Occasional mi

24、ld elevation;EMG:Myopathy Spontaneous activity 70%Nerve conductions:Small CMAP Muscle biopsy:Myopathy o Variation in muscle fiber size o Muscle fiber degeneration&Regeneration:20%o Abnormal muscle fibers surrounded by granular basophilic material Amyloid locates Perimysium,Perivascular&Endomysium su

25、rrounding muscle fibers Denervation:40%http:/先天性肌病先天性肌病 中央轴空肌病 中央核肌病/肌管性肌病 杆状体肌病 先天性肌萎缩 Ullrich病 Multicore 肌型比例失调http:/遗传性肌病遗传性肌病-进行性肌营养不良进行性肌营养不良 遗传性肌肉变性疾病 遗传方式有常染色体显性和隐性或X连锁隐性遗传 临床特点为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩,无感觉障碍 电生理为肌源性损害,神经传导速度正常 病理特点:进行性的肌纤维坏死,再生和脂肪及结缔组织增生,无异常代谢产物堆积http:/Duchenne muscular dystrophy

26、Genotype:Onset 3 to 5 yrs Clinical Weakness Distribution Proximal Distal Symmetric Legs&Arms Course Failure to walk:9-13 yearsDied:20-30 yershttp:/Duchenne muscular dystrophyMuscle hypertrophy Especially calf May be generalized Increases with age Most due to fibrosis http:/Other clinical features Ca

27、rdiomyopathy:Especially 15 years Mental retardation:Mean IQ 88 Night blindness http:/Laboratory Serum CK LDH Very high Liver enzymes:High AST&ALT EMGhttp:/Muscle biopsy Dystrophin:Absent staining http:/Becker muscular dystrophy Clinical features Onset 7 yrs Weakness Proximal Distal;Symmetric;Legs&Ar

28、ms Slowly progressive Calf pain on exercise Muscle hypertrophy:Especially calves Cardiomyopathy and retardation:occur rareFailure to walk 16-80 years http:/Becker muscular dystrophy Serum CK Muscle biopsy Myopathic Reduced dystrophin staining http:/面肩肱型面肩肱型(FSHD)常染色体显性遗传 青少年起病 临床特点面部和肩胛带肌 缓慢进行性加重躯干和

29、骨盆带肌 视网膜和听力 20%轮椅,生命年限接近正常 电生理为肌源性损害 肌酶轻度升高 病理http:/肢带型肌营养不良肢带型肌营养不良 常染色体显性和隐性遗传 10-20岁发病 临床特点骨盆带肌-肩胛带肌,面部一般不受累 20年左右丧失劳动能力 肌酶明显升高 电生理为肌源性损害,心电图正常 病理特点http:/眼咽型肌营养不良眼咽型肌营养不良 常染色体显性遗传,也有散发 40岁左右发病 眼咽肌 肌酶正常http:/远端型肌营养不良远端型肌营养不良 常染色体显性变异型 多40岁以后发病 主要影响手足小肌肉 病程缓慢进展http:/眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良 常染色体显性遗传 多30岁以前

30、发病 上睑下垂为早期表现,后发生进展型眼外肌麻痹 病程缓慢进展http:/神经原性肌萎缩神经原性肌萎缩 肌萎缩侧索硬化 脊髓肌萎缩症：1，2http:/其其 他他 线粒体肌病 肌球蛋白缺乏性肌病 秋水仙碱中毒性肌病 肌管聚积性肌病线线 粒粒 体体 病病http:/定义定义 线粒体肌病:遗传缺陷引起的线粒体代谢酶缺陷,ATP合成障碍,能量来源不足导致骨骼肌不能耐受疲劳.同时累及中枢神经系统,既为脑线粒体肌病 临床多在20岁左右发病,骨骼肌极度不能耐受疲劳,常伴肌肉酸痛和压痛http:/形形 态态http:/http:/16569bp37genes2rRNA22tRNA13polypeptides

31、 7/42 subunits for NADH 3/13 subunits for cytochrome c oxidase 2/16 subunits for ATP synthase 1/11cytochrome bhttp:/遗传特点遗传特点 mtDNA是裸露的，缺乏组蛋白和DNA结合蛋白的保护 mtDNA复制快速且不具有校读功能，复制错误率高 细胞中可同时存在正常mtDNA和突变mtDNA mtDNA编码基因排列紧密，无内含子，所以mtDNA的任何突变可影响到其基因组内的一些重要功能区域 mtDNA突变基因的表型表达具有阈值效应 线粒体是半自主性细胞器 母系遗传http:/着重提的两个

32、遗传特点着重提的两个遗传特点 阈值效应T8993G突变95%引起Leighs G11778A低百分率突变导致LHON;高引起DystoniaA3243G突变85%出现MELAS;530%时出现糖尿病和耳聋 母系遗传母系遗传，孟德尔式遗传或者这二者的结合线粒体病的表现型既是多样化的，同时又能相互重叠，也就是说同一个mtDNA的突变可以产生非常不同的表现型，而不同的突变也能产生相同的表现型，这就更增加了线粒体病遗传的复杂性 http:/线粒体病线粒体病基因分类基因分类1 Rearrangements(large scale partial deletions and duplications)-s

33、poradicChronic progressive external ophthalmoplegia(CPEO)Kearns-Sayre syndrome Diabetes and deafness Pearson marrow-pancreas syndrome Sporadic tubulopathy http:/线粒体病线粒体病基因分类基因分类2 Point mutations-maternal Protein encoding genes LHON(G11778A,T14484C,G3460A)NARP/Leigh syndrome(T8993G/C)tRNA genes MELAS

34、(A3243G,T3271C,A3251G)MERRF(A8344G,T8356C)CPEO(A3243G,T4274C)Myopathy(T14709C,A12320G)Cardiomyopathy(A3243G,A4269G,A4300G)Diabetes and deafness(A3243G,C12258A)Encephalomyopathy(G1606A,T10010C)rRNA genes Non-syndromic sensorineural deafness(A7445G)Aminoglycoside induced non-syndromic deafness(A1555G)

35、http:/http:/线粒体病线粒体病临床分类临床分类 侵犯骨骼肌为主的线粒体病称为线粒体肌病 侵犯骨骼肌+中枢神经系统,称为线粒体脑肌病 Kearns-Sayre 综合征(KSS)慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维(MERRF)线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)侵犯中枢神经系统为主,则称为线粒体脑病 Leber 遗传性视神经病(LHON)亚急性坏死性脑脊髓病(SNE 或Leigh 病)Alpers 病 Menkes 病 尚有大量中间类型http:/Mitochondrial disordersmitochondrial myopathymitocho

36、ndrial encephalomyopathymitochondrial encephalopathyhttp:/http:/Kearns-Sayre 综合征综合征(KSS)PEO onset before age 20 Pigmentary retinopathy plus one of the following:CSF protein 1 g/l,cerebellar ataxia,heart blockhttp:/慢性进行性眼外肌瘫痪慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)External ophthalmoplegia Bilateral ptosis Mild proximal myop

37、athy Other Neurologic abnormalities:Cerebellar ataxia Pendular nystagmus Vestibular dysfunction and/or hearing loss Endocrine dysfunction:Short stature Hypoparathyroidism Diabetes Gonadal dysfunction Hyperaldosteronism http:/肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维(MERRF)Primary featuresMyoclonusSeizures(GTCS or

38、absence)cerebellar ataxia myopathy with RRF Additional featuresDementia,optic atrophy;bilateral deafness;peripheral neuropathy;spasticity;multiple lipomatahttp:/MERRF MERRF是最早认识的由点突变造成的伴有RRF的多系统疾病 A8344G、G8363A、T8356C突变 突变破坏了tRNA基因中高度保守的TC环结构,使tRNA与核糖体连接受阻,影响线粒体正常的氨基酸转运 COX染色常阴性http:/线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中

39、样发作线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)Primary featuresStroke-like episodes before age 40 yearsseizures and/or dementiaragged-red fibres and/or lactic acidosis Additional featuresDiabetes mellitus;cardiomyopathy(hypertrophic leading to dilated);bilateral deafness;pigmentary retinopathy;cerebellar ataxiahttp:/M

40、ELAS 至少报道了19种与MELAS有关的mtDNA点突变：A3243G、T3271C、A3252G、T3291C、A3260G、G1642A、T7512C、G583A 等 以A3243G点突变最为常见,导致线粒体呼吸链酶复合体I和活性的缺陷 COX染色常阳性http:/重症肌无力重症肌无力Myasthenia Gravishttp:/定 义 神经神经-肌肉接头（肌肉接头（NMJ）递质传递障碍递质传递障碍 获得性自身免疫性疾病获得性自身免疫性疾病http:/NMJ影响疾病影响疾病 神经肌肉接头（神经肌肉接头（NMJ)肉毒毒素中毒肉毒毒素中毒高镁血症高镁血症Lambert-Eaton Sym箭

41、毒毒素中毒箭毒毒素中毒有机磷中毒有机磷中毒http:/发 病 机 理 MG是一种免疫性疾病是一种免疫性疾病 MG与胸腺的关系与胸腺的关系http:/Myasthenia Gravis is mediated by blocking antibodies http:/病 理 胸腺胸腺 80%MG患者有胸腺患者有胸腺异常异常 1020%胸腺肿瘤胸腺肿瘤 神经神经-肌肉接头肌肉接头 突触间隙增宽突触间隙增宽 突触后膜皱褶变少突触后膜皱褶变少 受体变性受体变性http:/临床表现-概况 发病率：发病率：820/10万；患病率：万；患病率：50/10万万 性别比：性别比：女女:男男 3:2 发病年龄：数

42、月发病年龄：数月80岁；两个高峰岁；两个高峰 诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩娠、分娩http:/临床表现-肌无力的特点 分布：分布：中轴肌中轴肌 眼外肌眼外肌：40首先受累，首先受累，90最终受累最终受累 其他颅神经支配肌肉：其他颅神经支配肌肉：515%波动性波动性：整个病情的波动性整个病情的波动性 晨轻暮重晨轻暮重 活动加剧、休息缓解活动加剧、休息缓解 胆碱酯酶抑制剂有效胆碱酯酶抑制剂有效http:/重要的阴性症状与体征 感觉障碍感觉障碍 肌肉跳动肌肉跳动 肌肉萎缩肌肉萎缩 腱反射腱反射 病理征病理征http:/临床表现-危象 定义定义:急骤发生

43、延髓肌和呼吸肌严重无力急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力,不能不能维持换气功能维持换气功能 诱因诱因 分型分型 肌无力性危象（肌无力性危象（Myasthenic Crisis）胆碱能危象胆碱能危象 （Cholinergic Crisis）反拗危象反拗危象 （Brittle Crisis）http:/危 象 处 理 保持呼吸道通畅，呼吸机支持保持呼吸道通畅，呼吸机支持 积极控制感染积极控制感染 大剂量免疫球蛋白或血浆置换大剂量免疫球蛋白或血浆置换 激素治疗激素治疗 护理和营养支持护理和营养支持http:/诊 断 疲劳试验（疲劳试验（Jolly试验），冰水试验试验），冰水试验 药物试验药物试验 电生理

44、检查电生理检查 重复电刺激（重复电刺激（RNS）单纤维肌电图（单纤维肌电图（SFEMG）乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体（AchR-ab）测定）测定 胸腺影像检查胸腺影像检查 其他免疫学指标、其他免疫学指标、http:/药物试验试验前 试验后http:/重 复 电 刺 激http:/单 纤 维 肌 电 图 正常正常SFEMG 异常异常SFEMGhttp:/http:/Osserman 分 型I型眼肌型15-20%仅眼肌受累IIA型轻度全身型30%进展缓慢、无危象，对药物敏感IIB型中度全身型25%严重骨骼肌和延髓肌受累，无危象，对药物欠敏感III型重症急进型15%症状严重，快速进展，伴有危象，

45、药物反应差，死亡率高，胸腺瘤高发IV型迟发重症型10%症状同III型，但进展2年以上，可由I型发展到II型http:/鉴 别 诊 断 Lambert-Eaton 综合征综合征 病因病因:2/3伴发癌肿，尤其是小细胞肺癌伴发癌肿，尤其是小细胞肺癌 发病机制发病机制 中老年男性多中老年男性多,无力症状可早于肿瘤发现无力症状可早于肿瘤发现 四肢受累，颅神经支配肌肉很少受累四肢受累，颅神经支配肌肉很少受累 50%伴自主神经症状伴自主神经症状 短暂用力后肌力增强短暂用力后肌力增强 高频重复电刺激波幅增高达高频重复电刺激波幅增高达200%抗胆碱酯酶药无明显疗效抗胆碱酯酶药无明显疗效http:/鉴 别 诊

46、断 肉毒毒素中毒肉毒毒素中毒 肉毒杆菌中毒流行病史肉毒杆菌中毒流行病史 急性起病，进行性加重急性起病，进行性加重,无波动性无波动性 全身骨骼肌瘫痪全身骨骼肌瘫痪http:/鉴 别 诊 断-眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良 隐匿起病 青年男性多见 缓慢进行性加重,无波动性 药物治疗无效 辅助检查：肌酶（CPK、LDH），肌电图、肌活检http:/鉴 别 诊 断-进行性延髓麻痹进行性延髓麻痹 延髓肌无力 症状进行性,无波动性 舌肌萎缩和纤颤 药物试验 其他神经系统体征 肌电图表现http:/鉴 别 诊 断-多发性肌炎多发性肌炎 也可累及咽喉和肢体近端肌 有炎症表现 肌肉疼痛和压痛 症状无波动性 肌

47、酶明显增高 肌电图表现 肌活检http:/抗胆碱酯酶药-治疗 作用机制作用机制:溴化吡啶斯的片剂：溴化吡啶斯的片剂：(0.5-1h,2h,6-8h)60-120mg Tid 新斯的明针剂新斯的明针剂(15-30min,1-2h)1mg im prn 副作用副作用:M样作用腹痛、腹泻、出汗、肉跳、呼吸道分样作用腹痛、腹泻、出汗、肉跳、呼吸道分泌物增加（可用阿托品对抗）泌物增加（可用阿托品对抗）精神症状：谵妄、兴奋精神症状：谵妄、兴奋http:/肾上腺皮质激素 作用机制作用机制:抑制自身免疫反应抑制自身免疫反应 抑制抑制AchR抗体形成抗体形成 增加突触前膜的增加突触前膜的Ach释放量释放量 促进

48、运动终板的再生和修复促进运动终板的再生和修复 适应证适应证:适用用于各类适用用于各类MG 儿童眼肌型重症肌无力，经抗胆碱酯酶药治疗效果不佳 成人眼肌型重症肌无力 全身型肌无力 胸腺切除前后http:/肾上腺皮质激素 方法方法：冲击疗法冲击疗法 递减法递减法 渐增法渐增法 何时开始减量何时开始减量,如何减量如何减量,维持时间维持时间 疗效疗效70100%缓解数周到一年，部分病人就此稳定http:/肾上腺皮质激素 副作用 注意早期的加重反应 长期副作用 感染 消化道出血 血糖升高 库欣综合征 股骨头坏死 骨质疏松http:/免疫抑制剂 作用机制作用机制 适应证：适应证：不适合激素治疗 激素治疗无效

49、 不能耐受 作用时间开始慢 选用药物：选用药物：环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素Ahttp:/免疫抑制剂 副作用：副作用：胃肠道反应出血性膀胱炎脱发白细胞,血小板减低肝肾功能减退http:/胸腺手术 作用机制作用机制:去除始动抗原去除始动抗原适应证适应证:成人各类成人各类MG 特别伴胸腺肥大特别伴胸腺肥大 高高AchR抗体抗体 胸腺瘤胸腺瘤 年轻女性特别病程短于年轻女性特别病程短于6月月-2年年 抗胆碱酯酶治疗反应不佳抗胆碱酯酶治疗反应不佳疗效：疗效：70%患者症状缓解或治愈患者症状缓解或治愈http:/胸腺放射治疗http:/血浆置换 作用机制作用机制:清除血浆中的清除血浆中的AchR抗体及免疫复

50、合物抗体及免疫复合物 适应证适应证危重和难治性危象治疗 疗效：疗效：使绝大多数病人症状缓解1周到数月http:/大剂量静脉注射免疫球蛋白 作用机制作用机制:干扰干扰AchR抗体结合抗体结合 适应证适应证 危重和难治性 危象治疗 疗效：疗效：使绝大多数病人症状缓解1周到数月http:/治 疗-总结 抗胆碱酯酶药 激素 免疫抑制剂 手术 血浆置换/静注丙球http:/Medical/Legal Pitfalls Rapid respiratory failure may occur if the patient is not monitored properly 使重症肌无力加重的药物 抗菌素类:

51、氨基糖甙类 抗心律失常药:普鲁卡因酰胺等 抗癫痫药:苯妥因纳 抗风湿药:青霉胺 抗精神病药：碳酸锂,安定 麻醉药周周 期期 性性 麻麻 痹痹http:/定义定义 发作性骨骼肌迟缓性瘫痪的一组肌病发作性骨骼肌迟缓性瘫痪的一组肌病 发作时多伴血发作时多伴血K改变改变 肌无力可持续数小时肌无力可持续数小时-数周数周 发作间期肌力正常发作间期肌力正常http:/分类（发作时血分类（发作时血K）低钾型 最常见 高钾型 正常钾型http:/发病机制发病机制 离子通道病：骨骼肌细胞膜的离子通道功能失常http:/低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹 病因和发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗

52、 预后http:/病因和发病机制病因和发病机制 常染色体显性遗传病 国外多为家族性，国内多为散发 致病基因位于 1q31，编码肌细胞钙通道-1亚单位，这个亚单位位于横管系统，是二氢吡啶复合受体的一部分，具有调节钙通道和肌肉兴奋-收缩偶联的作用。K大量流入细胞内，血K降低，膜静息电位下降，以致膜兴奋性下降，不能产生兴奋收缩偶联。被削弱了的钙通道功能如何与低K诱发肌无力之间发生联系尚不明确。http:/临床特点临床特点 性别：男/女=34/1 发病年龄：任何年龄，2040岁好发 诱因：寒冷，疲劳，饱餐，剧烈活动，情绪激动 发病时间：常于饱餐后夜间睡眠或清晨起床时 发作时间：数小时2天 间隔时间：数

53、周数月http:/临床表现临床表现 神志清楚 对称性迟缓性瘫痪 下肢上肢，近端远端 可伴肢体酸胀,特别是肢体近端 颅神经支配肌肉通常不受累，呼吸肌无力罕见，膀胱直肠括约肌不受累 发病前可有肢体疼痛,感觉异常,口渴,多汗,少尿,潮红,思睡,恶心.部分有自主神经功能障碍http:/临床表现临床表现 肌肉可有轻压痛 肢体肌张力低下 反射减弱或消失 膀胱直肠括约肌不受累 无感觉障碍http:/临床表现临床表现 甲亢伴周期性麻痹 散发 发作频率高 发作期限短 其他症状 甲状腺功能http:/辅助检查辅助检查 发作期 1.血K3.5 mmol/L 2.ECG：http:/肌电图肌电图 运动单位电位 波幅

54、时限 消失(完全瘫痪时)电刺激无反应http:/诊诊 断断 周期发作性短期对称性肢体迟缓性瘫痪 无意识障碍和感觉障碍 发作时血K5.5；代谢性酸中毒 4.药物：DHCT、速尿、二性霉素等 5.过度胃肠道丢失：呕吐、腹泻等http:/鉴别诊断鉴别诊断 吉兰-巴雷综合征 四肢迟缓性瘫痪 常伴颅神经损害 常伴末梢型感觉障碍、根性疼痛 脑脊液蛋白-细胞分离 肌电图（EMG+NCV+F-wave）http:/鉴别诊断鉴别诊断 重症肌无力 症状呈波动性，晨轻幕重，病态疲劳 颅神经所支配肌肉易受累 血钾正常，血AchR-Ab阳性 新斯的明试验阳性 肌电图（RNS）胸腺CThttp:/鉴别诊断鉴别诊断-高钾型

55、周期性麻痹高钾型周期性麻痹 基本上限于北欧国家 常染色体显性遗传 病因和发病机制 致病基因第17号染色体长臂(17q13)肌细胞钠通道-亚单位基因的点突变所致基因产物，钠的通透性异常,细胞外钾离子浓度升高,钠通道长时间开放,膜兴奋性消失,肌无力产生 膜对钠的通透性增加或肌细胞内钾,钠转换能力缺陷 发作时血钾比平时高,K从肌细胞内运出，而钠离子进入细胞内.http:/临床表现临床表现 发病年龄：10岁 易发生在白天运动后 多先影响下肢近端,但也可类及颈部和颅神经支配肌 发作程度较轻,持续时间短：数分钟1小时 常伴痛性痉挛，部分伴手和舌肌强直 多数患者在30岁左右趋向好转,渐渐终止发作.补钙有效http:/辅助检查辅助检查 发作时血K（78mmol/L）CK 心电图:高钾表现,T波高尖,快速性心律失常 肌电图:纤颤电位和强直电位 发作高峰时静息电位 神经传导速度正常http:/正常血钾型周期性麻痹正常血钾型周期性麻痹 常染色体显性遗传 肌浆网纵管系统扩大 发病年龄：多10天 补钠好转http:/预后预后 发作随年龄增长而减少 40或50岁后发作终止http:/