危重病人皮肤管理PPT课件

《危重病人皮肤管理PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人皮肤管理PPT课件（79页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 神经外科神经外科 冯晓宁冯晓宁 危重病人的皮肤护理危重病人的皮肤护理皮肤的结构 皮肤覆盖在人体的表面，是皮肤覆盖在人体的表面，是人体最大的人体最大的器官器官。于人体所处的外界环境直接接触，。于人体所处的外界环境直接接触，在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处于在口、鼻、尿道口、阴道口、肛门等处于体内各种管腔表面的黏膜互相移行，对维体内各种管腔表面的黏膜互相移行，对维持人体内环境稳定极其重要。持人体内环境稳定极其重要。2v皮肤总重量约为体重的皮肤总重量约为体重的16%16%，皮肤总面积成，皮肤总面积成人人2 2,新生儿约新生儿约2 2。容纳了人体约。容纳了人体约1/31/3的循环血的循环血液和约液

2、和约1/41/4的水份的水份v皮肤的厚度随年龄、部位的不同而异，如皮肤的厚度随年龄、部位的不同而异，如眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为眼睑、外阴、乳房的皮肤最薄，厚度约为，而掌跖部位皮肤最厚，可达而掌跖部位皮肤最厚，可达34mm34mmvPhPh值，是弱酸性值，是弱酸性 皮肤的结构 皮肤的结构 皮肤由皮肤由表皮表皮、真皮真皮和和皮下组织皮下组织构成，其间含有皮肤附属器（毛发、构成，其间含有皮肤附属器（毛发、皮脂腺、汗腺、指或趾甲），还含有皮脂腺、汗腺、指或趾甲），还含有丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉。4皮肤的结构5 皮肤的结构1.1.表皮（表皮（epiderm

3、isepidermis）为皮肤的最外层）为皮肤的最外层 表皮没有血管，皮肤的血管分布于真皮表皮没有血管，皮肤的血管分布于真皮 和皮下组织，和皮下组织，v正常的表皮细胞约正常的表皮细胞约4 4周更替一次。周更替一次。6 皮肤的结构2 2、真皮、真皮7弹力纤维弹力纤维胶原纤维胶原纤维细胞细胞基质基质真真皮皮浅层浅层乳头层乳头层（毛细血管、淋巴管、神（毛细血管、淋巴管、神经末梢和触觉小体）经末梢和触觉小体）深层深层网状层网状层（较大的血管、淋巴管、（较大的血管、淋巴管、神经、肌肉及皮肤附属神经、肌肉及皮肤附属器）器）皮肤的结构3.3.皮下组织皮下组织 v位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连位于真皮下方

4、，其下与肌膜等组织相连，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。皮下组织的厚度随部位称皮下脂肪层。皮下组织的厚度随部位、性别及营养状况的不同而有所差异。、性别及营养状况的不同而有所差异。v作用作用：缓冲外力撞击、防止散热、储备：缓冲外力撞击、防止散热、储备能量。能量。8 皮肤的功能1.1.保护功能保护功能2.2.感觉功能感觉功能3.3.体温调节的功能体温调节的功能4.4.交流功能交流功能5.5.代谢功能代谢功能6.6.分泌、排泄和吸收功能分泌、排泄和吸收功能9 危重患者常见的 皮肤问题v压疮压疮v失禁性皮肤管理失禁性皮肤管理v冷热疗法时的皮肤损伤冷热疗法

5、时的皮肤损伤v过敏性损伤：监测及运用材料造过敏性损伤：监测及运用材料造成的皮肤损伤成的皮肤损伤10 一）压 疮所有护理人员关注的重点问题所有护理人员关注的重点问题-压疮压疮(1)(1)压疮是最常见护理并发症压疮是最常见护理并发症(2)(2)压疮发生率是衡量护理质量的重要指标压疮发生率是衡量护理质量的重要指标(3)(3)病人发生压疮，护理量增加病人发生压疮，护理量增加50%50%，费用，费用增加，住院日延长，治疗较为棘手增加，住院日延长，治疗较为棘手(4)(4)医院等级评审的重要指标医院等级评审的重要指标11防范与减少压疮的发生防范与减少压疮的发生 评审标准评审标准 评审要点评审要点3.8.1

6、3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范3.8.1.13.8.1.1有压疮风险评估与报告制有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范度，有压疮诊疗及护理规范（C C）1.1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程有压疮风险评估与报告制度、工作流程2.2.有压疮诊疗与护理规范有压疮诊疗与护理规范3.3.高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率90%90%（B B）符合）符合“C C”，并，并1.1.职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施2.2.对发生压疮案例有分析

7、及改进措施对发生压疮案例有分析及改进措施（A A）符合）符合“B B”，并，并1.1.持续改进有成效持续改进有成效2.2.高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率100%100%3.8.23.8.2实施预防压疮的有效护理措施实施预防压疮的有效护理措施3.8.2.13.8.2.1落实预防压疮的护理措施落实预防压疮的护理措施（C C）1.1.有预防压疮的护理规范及措施有预防压疮的护理规范及措施2.2.护理人员掌握操作规范护理人员掌握操作规范（B B）符合）符合“C C”，并，并职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施职能部门有督促、检查、总结、反馈、有改进措施（A A）符合

8、）符合“B B”，并，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生122 2014014版版压疮的预防与治疗压疮的预防与治疗指南指南为背景进行探讨为背景进行探讨学习学习13 09 09版：版：1414版：分为版：分为v仅分为压疮预防建议、仅分为压疮预防建议、背景背景v压疮治疗建议两大部分压疮治疗建议两大部分 压疮预防压疮预防 压疮预防与治疗干预压疮预防与治疗干预 压疮治疗压疮治疗 特殊群体压疮治疗特殊群体压疮治疗 指南的执行指南的执行 多数新增章节与压疮预防有关多数新增章节与压疮预防有关 14v20142014版压疮指南针对关注领域新增章节版压疮指南针对关注领

9、域新增章节15压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率预防性皮肤护理预防性皮肤护理预防性敷料预防性敷料微环境控制微环境控制关注生物膜的处理关注生物膜的处理足跟压疮的预防和治疗足跟压疮的预防和治疗医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮80%80%新增内容关注压疮新增内容关注压疮预防领域！预防领域！压疮预防已成为当下以压疮预防已成为当下以及近些年热点！及近些年热点！国际通用指南再次明确国际通用指南再次明确预防重于治疗！预防重于治疗！v20142014版压疮指南针对特殊人群的新增章节版压疮指南针对特殊人群的新增章节16肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手

10、术室患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者20142014版压疮指南针对指南实施的新增章节版压疮指南针对指南实施的新增章节指南实施的策略指南实施的策略卫生从业者的教育卫生从业者的教育患者及其照护者患者及其照护者质量指标质量指标 一、压疮背景定义 压疮压疮是指皮肤和是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力位于骨隆突处，由压力或或压力联合剪切力所致。压力联合剪切力所致。许多影响因素或混杂因素也与许多影响因素或混杂因素也与压疮压疮有关，但这些有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明因素的重要性尚待研究阐明。压力的强度和持续时间是压

11、力的强度和持续时间是压疮形成的关键压疮形成的关键 名称的改变名称的改变:褥疮褥疮压疮压疮压力性损伤压力性损伤17一、压疮背景分期 传统分期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期传统分期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期 1989 1989年分期：年分期：I I期、期、IIII期、期、IIIIII期、期、IVIV期期 _ _年分期：可疑深部组织损伤、年分期：可疑深部组织损伤、I I期、期、IIII期、期、IIIIII期、期、IVIV期、不可分期期、不可分期 _ _年新指南出台压疮的最新分期年新指南出台压疮的最新分期18期压疮（期压疮（stage stage）皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨

12、隆皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。松软，皮温升高或降低。期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。特点特点:皮肤完整，没有破损，有超过皮肤完整，没有破损，有超过3030分钟

13、不消退红斑，分钟不消退红斑，指压红斑移开时指压红斑移开时 ，红斑不消退，红斑不消退 为可逆期为可逆期19 期压疮（期压疮（stage stage）表皮或表皮或部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性破溃的血清性水水疱疱 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤

14、。肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。特点特点：周围无坏死组织，无腐肉，表皮破损，可伴有疼痛。周围无坏死组织，无腐肉，表皮破损，可伴有疼痛。护理：水疱处理：消毒护理：水疱处理：消毒水胶体透明贴水胶体透明贴 抽水抽水 真皮层破损：生理盐水清洗真皮层破损：生理盐水清洗溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐溃疡贴、泡沫贴或藻酸盐20 期压疮（期压疮（stage stage）全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。基本无痛感基本无痛感 此期压疮的深度随解剖部位的不

15、同而具有不同表现，例如：此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。特点：表皮层、真皮层及特点：表皮层、真皮层及 皮下组织均破损，延伸至皮下组织均破损，延伸至 筋膜层，基本无痛感。筋膜层，基本无痛感。21期压疮（期压疮（stage stage）全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱

16、或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。导致骨髓炎。特点：深至筋膜、特点：深至筋膜、骨头，有坏死组织骨头，有坏死组织 及黑痂及黑痂 22可疑深部组织可疑深部组织

17、损伤期压疮损伤期压疮由于压力和由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。v 护理：去除病因（压力、剪力、摩擦力）做好评估，避免护理：去除病因（压力

18、、剪力、摩擦力）做好评估，避免 受压，全面宣教，制定受压，全面宣教，制定 有效的治疗护理措施有效的治疗护理措施23 不可分期压疮不可分期压疮全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦或焦痂，暴露出创面基底可确定实际深度和分期。清创前通痂，暴露出创面基底可确定实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢

19、脓、恶臭常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物相当于机体自然的（或生物 的）屏障，不应去除。的）屏障，不应去除。24一、压疮背景 压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率文献报道：文献报道：v综合性医院压疮的发生率为综合性医院压疮的发生率为2.5%8.8%2.5%8.8%v脊髓损伤患者压疮的发生率为脊髓损伤患者压疮的发生率为25-85%25-85%v手术患者压迫超过手术患者压迫超过2 2小时发生率为小时发生率为

20、4.7%6.6%4.7%6.6%v 住院老年人的发生率为住院老年人的发生率为10%10%以上。以上。vICUICU压疮的发生率为压疮的发生率为14-41%14-41%25我院我院_年压疮年压疮 上报统计上报统计 v 全年收治压疮患者全年收治压疮患者353353人人(自带压疮自带压疮342342人，院内压疮人，院内压疮1111人人)v 脊髓损伤患者压疮发生率脊髓损伤患者压疮发生率30%30%v 颅脑损伤致意识障碍患者占颅脑损伤致意识障碍患者占36%36%v 晚期肿瘤患者压疮发生率占晚期肿瘤患者压疮发生率占26%26%v ICUICU高危患者上报占全院高危患者上报占全院18%18%v 压疮发生于骶

21、尾部与股骨粗隆占压疮发生于骶尾部与股骨粗隆占52.8%52.8%、I I期、期、IIII期压疮占期压疮占71%71%、26我院我院_年压疮年压疮 上报统计上报统计v 住院患者总人数住院患者总人数 35747 35747 人人 ，住院患者总床日数，住院患者总床日数 388149388149天，天，住院患者住院患者高高风险评估率风险评估率 100%100%；v 入院时评估属压疮难免患者入院时评估属压疮难免患者 562 562 例，例，难免患者占总住院人数难免患者占总住院人数 1.5%1.5%；入院时评估属难免患者住院总床日数入院时评估属难免患者住院总床日数 89298929天，占住院患者天，占住院

22、患者总床日数总床日数 2.3%2.3%；v 住院患者带入压疮总人数住院患者带入压疮总人数 342 342 人；占住院总人数的人；占住院总人数的 0.9%0.9%压疮难免压疮难免患者院内发生压疮患者院内发生压疮 11 11 人，占住院难免患者的人，占住院难免患者的 1.9%1.9%院内非预期院内非预期压疮发生压疮发生 0 0；v 压疮患者住院总床日数压疮患者住院总床日数 4290 4290 天，占住院患者总床日数天，占住院患者总床日数 1.1%1.1%；压疮总部位压疮总部位 587587 处，住院期间愈合处，住院期间愈合254254 处，好转处，好转 104104 处，未愈处，未愈229229

23、愈合率愈合率 43%43%v 难免压疮患者难免压疮患者1111例发生院内预期压疮，总部位例发生院内预期压疮，总部位1111处，愈合处，愈合9 9处，占处，占82%82%，未愈，未愈2 2处，占处，占18%18%。27自带、难免压疮自带、难免压疮上报科室分布上报科室分布28 压疮发生部位统计压疮发生部位统计29v压疮的治疗与花费：压疮的治疗与花费：v英国每年近英国每年近2020亿英镑用于治疗、预防、监控压疮亿英镑用于治疗、预防、监控压疮v美国每年大约需要美国每年大约需要8585亿美元亿美元v荷兰压疮耗资费用仅排在癌症、心血管疾病之后荷兰压疮耗资费用仅排在癌症、心血管疾病之后的第三位的第三位v我国

24、尚无确切的压疮发生率及治疗护理相关费用我国尚无确切的压疮发生率及治疗护理相关费用统计数字统计数字30二、压疮的预防二、压疮的预防 易患因素易患因素v 运动能力减退，移动力下降运动能力减退，移动力下降v 全身营养情况差全身营养情况差v 会阴部潮湿、失禁会阴部潮湿、失禁v 约束带的使用约束带的使用v 被动或被迫卧位被动或被迫卧位v 年龄增加、基础疾病年龄增加、基础疾病v 手术时间手术时间v 气管插管和气管切开患者固定带的使用气管插管和气管切开患者固定带的使用v 医疗器械压迫造成的皮肤损伤医疗器械压迫造成的皮肤损伤31 压力：压力：是指垂直作用于物体表面的力。是指垂直作用于物体表面的力。垂直压力造成

25、皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点二、压疮的预防二、压疮的预防 易患因素易患因素 二、压疮的预防二、压疮的预防风险因素及风险评估风险因素及风险评估v目的：确认目的：确认高危人群高危人群和和危险因素危险因素，通过监控教育，通过监控教育 降低压疮发生率降低压疮发生率v评估的重点内容：皮肤与皮下组织状况、评估的重点内容：皮肤与皮下组织状况、营养营养、运动、感觉运动、感觉、潜在性疾病潜在性疾病（糖尿病、贫血、恶性（糖尿病、贫血、恶性肿瘤、血液病）肿瘤、血液病）及失禁及失禁v护理目标：患者护理目标：患者无压疮无压疮的发生的发生 患者及家属患者及家属获得获得预防压疮的知识和措施预防压疮的知识和措施

26、33 住院患者压疮高危住院患者压疮高危 因素评估表因素评估表项目/分值1 1分2 2分3 3分4 4分1 1、神志、神志清醒清醒淡漠淡漠/嗜睡嗜睡模糊模糊/木僵木僵/躁动躁动昏迷昏迷/麻醉未醒麻醉未醒2 2、组织营养、组织营养 良好良好18.518.5BMIBMI2424一般一般/流食流食/鼻饲鼻饲 24 24BMIBMI2828（偏（偏胖）胖）差差/禁食禁食/脏器衰脏器衰竭竭 BMI BMI2828（肥胖）（肥胖）极差极差/恶液质恶液质/过轻过轻（BMIBMI18.518.5）3 3、活动能力、活动能力活动自如活动自如搀扶行走搀扶行走依赖轮椅依赖轮椅卧床卧床 4 4、体位变换、体位变换自主变

27、换自主变换 轻度受限轻度受限/自主活动能力减弱自主活动能力减弱重度受限重度受限/不能随意变换不能随意变换不能变换不能变换/被动被动体位体位/强迫体位强迫体位5 5、排泄控制、排泄控制能控制能控制/尿管尿管偶失禁偶失禁小便失禁或小便失禁或大便失禁大便失禁大小便失禁大小便失禁6 6、皮肤感觉、皮肤感觉正常正常异常（肢体麻木）异常（肢体麻木）迟钝（浅感觉减迟钝（浅感觉减退）退）丧失（深感觉丧失（深感觉减退或消失）减退或消失）7 7、皮肤状况、皮肤状况正常正常/弹性好弹性好干燥干燥/薄如纸薄如纸颜色异常颜色异常/潮湿潮湿/水肿水肿红斑红斑/重度水肿重度水肿/皮肤破损皮肤破损二、压疮的预防二、压疮的预防

28、 风险因素及风险评估风险因素及风险评估 风险评估工具解读风险评估工具解读当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断并使用临床判断使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的群，是有效而可靠的v警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。估工具的结果。35v风险因素评估风险因素评估-1-1使用结构化方法进行风险评估，主要对行为使用结构化方法进行风险评估，主要对行为/行行动能力及皮肤状态的评估，并考虑到皮肤在压疮动能

29、力及皮肤状态的评估，并考虑到皮肤在压疮风险方面的综合状况风险方面的综合状况 考虑到长期卧床和考虑到长期卧床和/或坐轮椅的患者存在发生压或坐轮椅的患者存在发生压疮的疮的 风险风险 考虑有考虑有I I类类/期压疮期压疮的患者存在压疮进展的风险的患者存在压疮进展的风险 考虑考虑已有压疮已有压疮的患者存在再发压疮的风险的患者存在再发压疮的风险36二、压疮的预防二、压疮的预防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估二、压疮的预防二、压疮的预防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估v风险因素评估风险因素评估-2-2 考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响 灌注及氧合灌注

30、及氧合 较差的营养状态较差的营养状态 皮肤潮湿度增加皮肤潮湿度增加 体温升高体温升高 年龄增长年龄增长 感官知觉感官知觉 血液学指标血液学指标 总体健康状态总体健康状态37二、压疮的预防二、压疮的预防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估v皮肤及组织评估时机皮肤及组织评估时机v 对于存在压疮风险的患者，病人入院后尽快评估，一般患对于存在压疮风险的患者，病人入院后尽快评估，一般患者评估时间最长不能超过者评估时间最长不能超过8 8小时。小时。根据患者风险程度，持续进行评估根据患者风险程度，持续进行评估 当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率 病情发生变

31、化时，要重新复评病情发生变化时，要重新复评v 评估要素：皮温、水肿、与周围组织的一致性改变以及局评估要素：皮温、水肿、与周围组织的一致性改变以及局限性疼痛等。对肤色较深的患者（并非能发现红斑）尤应限性疼痛等。对肤色较深的患者（并非能发现红斑）尤应考虑考虑38二、压疮的预防二、压疮的预防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估v皮肤及组织评估皮肤及组织评估v对于使用医疗器械，皮肤对于使用医疗器械，皮肤-器械接触区每天至少检查器械接触区每天至少检查两次，查看组织有无压力相关的损伤两次，查看组织有无压力相关的损伤（气管插管、气管插管、面罩、鼻导管、耳廓、枕部、气切、口腔等）面罩、鼻导管、耳廓、枕部、气

32、切、口腔等）对于易发生体液流动和对于易发生体液流动和/或表现出局限或表现出局限/全身水肿的全身水肿的患者，需要更频繁的评估。患者，需要更频繁的评估。皮肤检查方法：一视二触三量四判断五记录皮肤检查方法：一视二触三量四判断五记录39二、压疮的预防二、压疮的预防 风险因素及风险评估风险因素及风险评估v皮肤及组织评估方法皮肤及组织评估方法v 患者皮肤有红斑，需鉴别出红斑的原因与范围患者皮肤有红斑，需鉴别出红斑的原因与范围 使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白 指压法指压法将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，将一根手指压在红斑区域

33、共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况评估皮肤变白情况 透明压疮板法透明压疮板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象 40二、压疮的预防二、压疮的预防预防性皮肤护理（一）预防性皮肤护理（一）缓解和移除压力源缓解和移除压力源v 建立翻身卡，适时的体位变化，一般建立翻身卡，适时的体位变化，一般2 2小时翻身一次小时翻身一次v 侧卧位要求：人体与床呈侧卧位要求：人体与床呈3030度较，大软枕靠垫度较，大软枕靠垫v 平卧位：膝部、踝部垫薄软枕，足底部与软枕顶住，双小腿放于软枕上平卧位：

34、膝部、踝部垫薄软枕，足底部与软枕顶住，双小腿放于软枕上v 俯卧位：胸部、腹部垫薄软枕，头偏向一侧，耳廓使用充气软枕或水枕俯卧位：胸部、腹部垫薄软枕，头偏向一侧，耳廓使用充气软枕或水枕v 半坐卧位：当床头抬高半坐卧位：当床头抬高3030度时，就会发生剪切力，最后保持度时，就会发生剪切力，最后保持3030度以内，度以内，时间不超过半小时，骶尾部垫软枕时间不超过半小时，骶尾部垫软枕v 坐椅子或轮椅：每隔坐椅子或轮椅：每隔3030分钟换一次体位或转换支撑点的压力分钟换一次体位或转换支撑点的压力v 病情危重暂不能翻身者：每隔病情危重暂不能翻身者：每隔1-21-2小时，调整减压设施的位置，转移重小时，调整

35、减压设施的位置，转移重心，如：左右肩胛、左右腰骶、足跟等心，如：左右肩胛、左右腰骶、足跟等41二、压疮的预防二、压疮的预防预防性皮肤护理（二）预防性皮肤护理（二）具体实施措施具体实施措施1.1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压2.2.保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥 使用使用pHpH值平衡的清洗剂或中性肥皂或清水清洗皮肤值平衡的清洗剂或中性肥皂或清水清洗皮肤3.3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤，用手背感觉皮肤柔软或发热区域不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤，用手背感觉皮肤柔软或发热区域4.4.制定并执行个体化大小便管理计划制定并执行个体化大小便

36、管理计划 失禁患者排便后及时地清洗皮肤失禁患者排便后及时地清洗皮肤5.5.使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险 .潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险6.6.使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险 勿使用二甲基亚砜（勿使用二甲基亚砜（DMSODMSO）软膏来预防压疮）软膏来预防压疮42二、压疮的预防二、压疮的预防压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法v微环境控制微环境控制1.1.选择支撑面时，

37、考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力 选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制2.2.不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上43二、压疮的预防二、压疮的预防压疮预防的新兴疗法压疮预防的新兴疗法 预防性敷料预防性敷料 在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预在经常受摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预 防压疮防压疮 选择预防性敷料时要考虑：选择预防性敷料时要考虑：控制微环境的能力

38、；贴敷及去除的容控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；易程度；可定期打开评估检查皮肤；形态符合贴敷的解剖部位；合适的尺寸合适的尺寸 使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施 每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无 压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策 略是合适的略是合适的 若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换若预防性敷料破损、移位、松动或过湿，则予以更换44二、压疮的预防二、压疮的预防压疮预防的新兴

39、疗法压疮预防的新兴疗法使用使用丝质面料或棉类混纺面料丝质面料或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力来降低剪切力与摩擦力使用使用肌肉电刺激肌肉电刺激来预防压疮来预防压疮 电刺激（电刺激（ESES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体的风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCISCI）的患者尤为如此。）的患者尤为如此。对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。电刺激。45 三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预 营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗

40、 营养评估营养评估 有压疮风险或有压疮的患者需评估营养状态有压疮风险或有压疮的患者需评估营养状态 判断身体状态及体重变化，及时体重指数，并判断有无显著体重判断身体状态及体重变化，及时体重指数，并判断有无显著体重 降低（降低（3030天内天内5%5%，或，或180180天内天内10%10%）。）。评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内内/肠外营养）。肠外营养）。经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，将请营养师进行全面营经筛查有营养不良风险者及存在压疮者，将请营养师进行全面营养评估，指导制定饮食营养策略。养评估，指导制定饮食

41、营养策略。营养评估的重点应为能量摄入的评估，非意向性体重变化。评估营养评估的重点应为能量摄入的评估，非意向性体重变化。评估过程中还要判定患者对热量、蛋白和液体的需求量过程中还要判定患者对热量、蛋白和液体的需求量。46三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗 护理计划护理计划 对有压疮或存在压疮风险的患者制订个体化营养干预计划对有压疮或存在压疮风险的患者制订个体化营养干预计划 根据营养评估，判断出患者的营养需求，制定进食途径根据营养评估，判断出患者的营养需求，制定进食途径和护理目标，必要时咨询营养师制订并记录个体化营养干和护理目标，必要时咨询营养师

42、制订并记录个体化营养干预计划。提供健康饮食，加强营养宣教，让病人及家属了预计划。提供健康饮食，加强营养宣教，让病人及家属了解压疮与营养的关系以及压疮发生、发展、治疗护理的一解压疮与营养的关系以及压疮发生、发展、治疗护理的一般知识，使其参与其中并主动配合。般知识，使其参与其中并主动配合。47三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动体位变换与早期活动 适用于所有患者的一般性体位变换适用于所有患者的一般性体位变换 对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换，除非有对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换，除非有 禁忌症。禁忌症。为患者进行体位变换，以缩短身体脆弱部位的受压时

43、间，为患者进行体位变换，以缩短身体脆弱部位的受压时间，减轻受压程度减轻受压程度 患者的患病情况，无法常规摆放体位，需要考虑采用其他患者的患病情况，无法常规摆放体位，需要考虑采用其他的预防措施的预防措施，48三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动体位变换与早期活动 体位变换频率体位变换频率 决定体位变换的频率时，要考虑到正在使用的压力再分决定体位变换的频率时，要考虑到正在使用的压力再分布支撑面布支撑面 根据患者情况决定体位变换的频率：组织耐受度、移动根据患者情况决定体位变换的频率：组织耐受度、移动及活动能力、总体医疗状况、总体治疗目标、皮肤状况及活动能力、总体医疗状况、

44、总体治疗目标、皮肤状况、舒适、舒适 制订翻身卡，规定翻身的频率和持续时间制订翻身卡，规定翻身的频率和持续时间 教导患者正确进行教导患者正确进行“抬起减压法抬起减压法”或其他合适减压手法或其他合适减压手法49三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动体位变换与早期活动 体位变换技术体位变换技术 通过体位变换来解除压力或使压力再分布。通过体位变换来解除压力或使压力再分布。1.1.摆放体位时避免使有指压变白红斑的骨隆突处受压摆放体位时避免使有指压变白红斑的骨隆突处受压 2.2.让皮肤免受压力和剪切力的作用。让皮肤免受压力和剪切力的作用。进行人工辅助，抬举而不要拖动患者，以降低摩

45、擦力和剪切力进行人工辅助，抬举而不要拖动患者，以降低摩擦力和剪切力 3.3.避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上他异物上 4.4.不要让患者留在便盆上过久。不要让患者留在便盆上过久。5.5.使用软枕来避免骶尾部、膝部及足踝的压力和相互压迫使用软枕来避免骶尾部、膝部及足踝的压力和相互压迫50三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动体位变换与早期活动 在床上重新摆放患者体位在床上重新摆放患者体位 1.1.采用采用3030倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），或倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行）

46、，或若患者能够耐受且病情允许也可采用俯卧位。若患者能够耐受且病情允许也可采用俯卧位。若无禁忌鼓励可自行翻身的患者采取若无禁忌鼓励可自行翻身的患者采取3030至至4040侧卧或平卧侧卧或平卧 避免使压力加大的躺卧姿势，如避免使压力加大的躺卧姿势，如9090侧卧位或半坐卧位侧卧位或半坐卧位 2.2.对于卧床患者，将床头抬高角度限制于对于卧床患者，将床头抬高角度限制于3030内，除非有医内，除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和

47、剪切力姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。51三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预 体位变换与早期活动体位变换与早期活动 坐姿患者体位变换坐姿患者体位变换为患者安置体位，以维持其稳定性及活动范围。为患者安置体位，以维持其稳定性及活动范围。1.1.为患者选择一种可以接受的坐姿，尽可能减轻作用于皮肤和软组织为患者选择一种可以接受的坐姿，尽可能减轻作用于皮肤和软组织的剪切力和压力。的剪切力和压力。维持合适的姿势，使座位有足够的倾斜度，以防止患者从轮椅或椅子维持合适的姿势，使座位有足够的倾斜度，以防止患者从轮椅或椅子上向前滑脱，调整踏板和扶手，使压力得到再分布上向前滑脱，调整踏板和扶手，使压力

48、得到再分布。2.2.当患者坐在床旁椅或轮椅里时，确保双足得到合适的支撑，或直接当患者坐在床旁椅或轮椅里时，确保双足得到合适的支撑，或直接放在地上、脚凳上、或放在踏板上。放在地上、脚凳上、或放在踏板上。避免剪切力和摩擦力，为患者选择一个合适的座高。若患者的脚无法避免剪切力和摩擦力，为患者选择一个合适的座高。若患者的脚无法直接放在地上，应调整踏板高度，将大腿放置在略低于水平位的位置直接放在地上，应调整踏板高度，将大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前倾。，使骨盆前倾。3.3.减少患者持续坐在椅子上的时间以缓解压力。减少患者持续坐在椅子上的时间以缓解压力。三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预

49、 预防并治疗足跟压疮预防并治疗足跟压疮v通过体位变换预防足跟压疮通过体位变换预防足跟压疮v 确保足跟不和床面接触。确保足跟不和床面接触。1.1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。v 2.2.膝关节应呈轻度（膝关节应呈轻度（5 5至至1010）屈曲。）屈曲。v 膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓。v 3.3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的

50、部位。避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。v 4.4.定期去除足跟托起装置以评估皮肤的完整性。定期去除足跟托起装置以评估皮肤的完整性。53三、压疮预防和治疗干预三、压疮预防和治疗干预 预防并治疗足跟压疮预防并治疗足跟压疮v通过体位变换治疗已有的足跟压疮通过体位变换治疗已有的足跟压疮v 将腿部放在枕头上以使腿部将腿部放在枕头上以使腿部“抬离抬离”床面，或使用足跟床面，或使用足跟托起装置，使有托起装置，使有或或期压疮的足跟能够完全解除压力。期压疮的足跟能够完全解除压力。还可考虑使用预防足下垂的器械。还可考虑使用预防足下垂的器械。v 期

51、、期、期及不可分期的压疮，所受压力应尽可能予以期及不可分期的压疮，所受压力应尽可能予以 完全解除；用枕头将足跟托起通常是不够的。完全解除；用枕头将足跟托起通常是不够的。54三、压疮预防和治疗干预 支撑面v用于压疮预防的床垫和病床支撑面用于压疮预防的床垫和病床支撑面v1.1.选择符合患者需要的支撑面来减少压力。如泡沫选择符合患者需要的支撑面来减少压力。如泡沫 、胶体或气垫床、胶体或气垫床v2.2.对于躺卧在压力再分布支撑面上的患者，不断进对于躺卧在压力再分布支撑面上的患者，不断进行体位的变换。行体位的变换。要限制放置在床上的床单和软垫的数量。要限制放置在床上的床单和软垫的数量。55三、压疮预防和

52、治疗干预 医疗器械相关压疮 不易发现的皮肤损伤不易发现的皮肤损伤56三、压疮预防和治疗干预 医疗器械相关压疮不易发现的皮肤损伤不易发现的皮肤损伤57三、压疮预防和治疗干预 医疗器械相关压疮v皮肤及医疗器械评估皮肤及医疗器械评估v 1.1.检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。组织有无压力相关损伤的迹象。对于容易发生体液转移和对于容易发生体液转移和/或表现出局限性或全身性水肿的或表现出局限性或全身性水肿的患者，对皮肤患者，对皮肤-器械交界处皮肤评估更要频繁。器械交界处皮肤评估更要频繁。v 根据器械功能，对医

53、疗器械加以选择，以尽可能避免压力和根据器械功能，对医疗器械加以选择，以尽可能避免压力和/或剪切力所致损伤。或剪切力所致损伤。v 2.2.确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压确保医疗器械型号正确，且佩戴合适，以避免过度受压58三、压疮预防和治疗干预 医疗器械相关压疮v预防医疗器械相关压疮预防医疗器械相关压疮v 1.1.只要临床治疗允许，尽早去掉可能引起压疮的医疗器械。只要临床治疗允许，尽早去掉可能引起压疮的医疗器械。v 2.2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。v 3.3.不断调整体位和不断调整体位和/或重新放置医疗器械，使压力再分布减小或重新放置医疗器

54、械，使压力再分布减小剪切力。剪切力。勿将患者直接放在医疗器械上，除非这样做不可避免。勿将患者直接放在医疗器械上，除非这样做不可避免。按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力和剪切力。按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力和剪切力。v 4.4.考虑使用预防性敷料来预防考虑使用预防性敷料来预防 医疗器械相关性压疮。医疗器械相关性压疮。59 四、压疮的治疗v清创局部处理清创局部处理 减压、改善局部血液供应状态减压、改善局部血液供应状态 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）v全身支持治疗全身支持治疗 潜在性疾病的治疗、营养的补充、潜在性疾病

55、的治疗、营养的补充、抗感染措施抗感染措施v外科手术治疗外科手术治疗 手术清创、手术植皮、皮瓣转移手术清创、手术植皮、皮瓣转移60 四、压疮的治疗v关注生物膜的处理关注生物膜的处理v 下列迹象高度疑似生物膜存在：下列迹象高度疑似生物膜存在：压疮已存在压疮已存在4 4周以上；周以上；过去过去2 2周内无任何愈合迹象；周内无任何愈合迹象；临床上表现出炎症的症状体征；临床上表现出炎症的症状体征；抗菌治疗无效。抗菌治疗无效。同感染的诊断及治疗同感染的诊断及治疗61五、特殊群体 肥胖患者肥胖患者 重症患者重症患者 老年患者老年患者 手术室患者手术室患者 姑息治疗患者姑息治疗患者 儿科患者儿科患者 脊髓损伤

56、患者脊髓损伤患者62 患者的评估患者的评估 病床的选择病床的选择 支撑面支撑面 设备选择设备选择 体位调整体位调整 皮肤护理皮肤护理 营养处理营养处理 疼痛评估与处理疼痛评估与处理 医疗器械相关压医疗器械相关压疮疮 压疮处理压疮处理 资源评估资源评估 v医护人员的教育医护人员的教育v将如下要素作为对医护压疮预防与培训内容：将如下要素作为对医护压疮预防与培训内容：压疮的病原学和风险因素、压疮的分类、鉴别诊压疮的病原学和风险因素、压疮的分类、鉴别诊断、风险评估、皮肤评估及风险评估护理规划、断、风险评估、皮肤评估及风险评估护理规划、压力再分布支撑面的选择、体位调整，设备的操压力再分布支撑面的选择、体

57、位调整，设备的操作和使用、营养、跨学科协助的重要性等进行学作和使用、营养、跨学科协助的重要性等进行学习和系统掌握。习和系统掌握。63v患者及其照护者教育患者及其照护者教育v 将有关压疮及压疮预防的信息作为您常规诊疗及宣教内容：将有关压疮及压疮预防的信息作为您常规诊疗及宣教内容：寻求信息、阅读印刷版资料、使用互联网资源寻求信息、阅读印刷版资料、使用互联网资源。v 参与护理过程，与医疗团队一起制定个体化的压疮预防及控参与护理过程，与医疗团队一起制定个体化的压疮预防及控制规划：制规划：寻求预防治疗压疮的信息、使用相匹配的病床、座寻求预防治疗压疮的信息、使用相匹配的病床、座椅、人工或动力型轮椅、每天评

58、估以上用具及支撑面的功能、椅、人工或动力型轮椅、每天评估以上用具及支撑面的功能、考虑总体健康状态。考虑总体健康状态。v“如何应对自己的压疮如何应对自己的压疮”作为具体问题，确认作为具体问题，确认 患者认知率：患者认知率：判断在知识和判断在知识和/或解决问题能力方面的差距、调动各项资源以或解决问题能力方面的差距、调动各项资源以加强解决压疮问题的能力，达到良好健康状态。加强解决压疮问题的能力，达到良好健康状态。64vStructure Process Outcomev结构指标结构指标 过程指标过程指标 结果指标结果指标65医疗机构拥有能反映出医疗机构拥有能反映出本指南归纳的当前最佳本指南归纳的当前

59、最佳实践的实践的压疮预防和质量压疮预防和质量控制策略控制策略/方案方案 卫生从业者接受过有关卫生从业者接受过有关压疮预防与治疗压疮预防与治疗定期培定期培训训有供患者及其照护者使有供患者及其照护者使用用的当前版本的压疮预的当前版本的压疮预防与治疗的信息防与治疗的信息医疗机构有医疗机构有压疮预防及压疮预防及治疗方案治疗方案阐述了有关提阐述了有关提供分配与使用解决压力供分配与使用解决压力再分布支撑面的的问题再分布支撑面的的问题 入院后入院后8h8h内评估并记录每位患者内评估并记录每位患者的的压疮风险压疮风险入院后入院后8h8h内对每位患者都进行内对每位患者都进行全全面的皮肤评估面的皮肤评估并记录并记

60、录 将个体化将个体化压疮预防计划压疮预防计划记录在案，记录在案，且针对每位有压疮风险者和有压且针对每位有压疮风险者和有压疮者予以执行疮者予以执行 记录每位压疮患者记录每位压疮患者压疮评估压疮评估情况情况至少每周一次评估并记录至少每周一次评估并记录针对每位压疮患者制订可供使用针对每位压疮患者制订可供使用的的个体化治疗方案及目标个体化治疗方案及目标 对每位压疮患者进行疼痛评估并对每位压疮患者进行疼痛评估并记录；若有条件，增加疼痛控制记录；若有条件，增加疼痛控制规划规划 每位压疮风险升高的患者及其照每位压疮风险升高的患者及其照护者可收到有关压疮预防与治疗护者可收到有关压疮预防与治疗的信息。的信息。机

61、构内某时间机构内某时间点患有压疮的患点患有压疮的患者百分比（者百分比（时点时点现患率现患率）入院时无压疮入院时无压疮住院期间发生压住院期间发生压疮的患者百分比疮的患者百分比（院内发生率院内发生率）质质量量指指标标压疮护理相关知识1 1、压疮伤口的评估与测量：压疮伤口的评估与测量：v压疮伤口评估：伤口的位置、大小、深度、潜压疮伤口评估：伤口的位置、大小、深度、潜行、伤口渗液、颜色、气味、结痂、腐肉、肉行、伤口渗液、颜色、气味、结痂、腐肉、肉芽和上皮生长情况、伤口的分级等芽和上皮生长情况、伤口的分级等v伤口的测量：三维面积伤口的测量：三维面积(长长宽宽深深)v测量工具：探针、棉签、镊子或血管钳等测

62、量工具：探针、棉签、镊子或血管钳等66v 伤口大小的测量伤口大小的测量 二维面积二维面积:长长宽宽 使用测量尺使用测量尺 拍照拍照67 三维面积三维面积:长长宽宽深深结痂伤结痂伤口需先除去口需先除去结结痂痂,才可才可测测得深度得深度伤口注水伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳工具：探针、棉棒、换药钳/镊镊压疮护理相关知识2 2、伤口愈合观念的改变：、伤口愈合观念的改变：v传统观念：干性愈合环境（干燥伤口传统观念：干性愈合环境（干燥伤口-痂皮痂皮下愈合）下愈合）v革新观念：湿润清洁的伤口（无痂皮愈合）革新观念：湿润清洁的伤口（无痂皮愈合）v经临床观察证实上皮细胞经常在经临床观察证实上皮细胞经常在湿润

63、湿润的环境下的环境下，才能快速增长，加快了伤口的愈合，湿润伤，才能快速增长，加快了伤口的愈合，湿润伤口愈合观念被临床广泛接受和采纳口愈合观念被临床广泛接受和采纳68v干性愈合存在的问题：干性愈合存在的问题：v创面局部脱水，形成结痂，阻碍上皮细胞的创面局部脱水，形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行，频繁更换敷料，伤口生物活性物质丢爬行，频繁更换敷料，伤口生物活性物质丢失，细胞分裂速度减慢，愈合缓慢，创面与失，细胞分裂速度减慢，愈合缓慢，创面与外界无阻隔性屏障，感染机会增多外界无阻隔性屏障，感染机会增多v敷料与伤口新生的肉芽组织粘连，更换敷料敷料与伤口新生的肉芽组织粘连，更换敷料时再损伤，患者疼痛，伤口换

64、药时间延长时再损伤，患者疼痛，伤口换药时间延长69压疮护理相关知识 3、理想敷料的特点 针对不同创面针对不同创面确定伤口护理需求确定伤口护理需求v 能吸收伤口渗液，能吸收伤口渗液，v 能创造湿润的愈合环境能创造湿润的愈合环境v 良好的通气性，允许主体交换，保持伤口恒温良好的通气性，允许主体交换，保持伤口恒温v 阻隔外界环境异物，保护伤口阻隔外界环境异物，保护伤口v 更换时无残留印渍更换时无残留印渍v 不会造成再次机械性损伤不会造成再次机械性损伤v 使用方便、舒适、顺应性好使用方便、舒适、顺应性好v 估算治疗费用估算治疗费用-经济、实用经济、实用70 敷料选择v 水凝胶、水胶体敷料水凝胶、水胶体

65、敷料-水疱和极少渗液使用水疱和极少渗液使用v 藻酸盐敷料、凝胶泡沫敷料藻酸盐敷料、凝胶泡沫敷料-中度、重度渗出伤口中度、重度渗出伤口v 泡沫敷料泡沫敷料-二期及三期压疮或局部减压二期及三期压疮或局部减压v 银离子敷料银离子敷料-感染或重度定值的压疮（避免长期使用）感染或重度定值的压疮（避免长期使用）v 清创能力：水凝胶清创能力：水凝胶-水胶体敷料水胶体敷料-传统纱块传统纱块v 吸收能力：海绵类敷料吸收能力：海绵类敷料-藻酸盐敷料藻酸盐敷料-水胶体敷料水胶体敷料v 促进肉芽生长能力：水胶体敷料促进肉芽生长能力：水胶体敷料-藻酸盐敷料藻酸盐敷料-海绵类海绵类敷料敷料v 抗菌作用：银离子敷料抗菌作用

66、：银离子敷料-传统含银制剂传统含银制剂71压疮护理相关知识4、压疮护理的误区1 1）使用消毒液消毒压疮创面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀）使用消毒液消毒压疮创面：这样会把新生的脆弱的肉芽组织杀灭，只需灭，只需 用生理盐水冲洗或擦拭即可用生理盐水冲洗或擦拭即可2 2）使用紫药水等造成创面干性环境：）使用紫药水等造成创面干性环境：“细胞只会游泳，不会飞细胞只会游泳，不会飞”，所有一定要给细胞一个湿性环境，所有一定要给细胞一个湿性环境3 3）使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧）使用橡胶圈：橡胶圈不透气，会加重圈内皮肤的缺血、缺氧4 4）翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部）翻身时给患者最大的侧卧位：这样受压部位承受的压力是全部体重，最好采取侧卧体重，最好采取侧卧3030度，这样受压部位的压力仅为体重的度，这样受压部位的压力仅为体重的1/21/25 5）对某些临床问题视而不见：如电极片、血压计袖带压迫造成的）对某些临床问题视而不见：如电极片、血压计袖带压迫造成的皮肤破损，引流管及导联线的压迫性溃疡，气管插管造成的压疮皮肤破损，引流管及导联线的压迫性溃疡，气