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1、带状疱疹带状疱疹Herpes Zoster川北医学院皮肤性病学教研室川北医学院皮肤性病学教研室张教授张教授1 1一般情况一般情况 患者男，患者男，4040岁岁主诉主诉 生殖器部位起生殖器部位起水疱水疱5 5天天现病史现病史 患者患者5 5天前感生天前感生殖器部位不适，继之发现殖器部位不适，继之发现外生殖器出现簇集性水疱外生殖器出现簇集性水疱既往史既往史 未问及冶游史未问及冶游史皮肤科情况皮肤科情况阴茎根部可见阴茎根部可见簇集性水疱簇集性水疱病例分析病例分析2 2思考思考 您的初步诊断是什么？您的初步诊断是什么？A.生殖器疱疹生殖器疱疹 genital herpes B.带状疱疹带状疱疹 her
2、pes zoster 你的诊断要点及治疗方案？你的诊断要点及治疗方案？3 3概述概述（Overview）1病因病机病因病机（Etiology）2临床表现临床表现（Clinical manifestation）3 诊断诊断(Diagnosis)4鉴别诊断鉴别诊断（Differential diagnosis）5治疗治疗（Therapy）64 4带状疱疹带状疱疹 带状疱疹，祖国医学称为带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹、缠腰火丹、蛇串疮蛇串疮”，俗称，俗称“蛇缠腰蛇缠腰”5 5带状疱疹带状疱疹u由潜伏在体内的水痘由潜伏在体内的水痘-带带状疱疹病毒（状疱疹病毒（varicella-varicella-
3、zoster,VZVzoster,VZV）再激活所致的）再激活所致的急性病毒性传染病急性病毒性传染病u临床以单侧周围神经分布临床以单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常的簇集性小水疱为特征，常伴显著的神经痛伴显著的神经痛u愈后可以获得较持久的免愈后可以获得较持久的免疫，一般不复发疫，一般不复发概述概述6 6水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒（VZV）u 人疱疹病毒人疱疹病毒型型(HHV-3)u 砖形，为砖形，为DNA DNA 病毒病毒u 只有一种血清型只有一种血清型 u 对体外环境抵抗力较弱对体外环境抵抗力较弱u 嗜神经及嗜表皮特性嗜神经及嗜表皮特性u 人是人是VZV的唯一宿主的唯一宿主病因
4、病因7 71.31/1000 老年人老年人 女性多见女性多见免疫功能低下者免疫功能低下者 复发率复发率（5%）肋间神经肋间神经 总总发病率发病率流行病学特征流行病学特征8 8带状疱疹有传染性吗？带状疱疹有传染性吗？u带状疱疹皮损处含高浓度的带状疱疹皮损处含高浓度的VZVVZV，可经空气传播，可经空气传播，导致易感者发生水痘导致易感者发生水痘u带状疱疹比水痘传染性低带状疱疹比水痘传染性低u限局性带状疱疹只在出疹后至皮损结痂前有传染性限局性带状疱疹只在出疹后至皮损结痂前有传染性u遮盖皮损后，遮盖皮损后，VZVVZV传染性会下降传染性会下降带状疱疹的传播带状疱疹的传播9 9水痘水痘带状疱疹病毒带状疱
5、疹病毒无或低免疫力的人群无或低免疫力的人群水痘水痘隐性感染隐性感染潜伏带病毒者潜伏带病毒者潜伏于脊髓后根或颅神经感觉神经节潜伏于脊髓后根或颅神经感觉神经节劳劳带状疱疹带状疱疹病毒被病毒被激活激活簇集性水疱簇集性水疱神经痛神经痛发病机制发病机制1010VZV经呼吸道、结经呼吸道、结膜、皮肤等处膜、皮肤等处侵入人体侵入人体先在局先在局部淋巴部淋巴结增殖结增殖随血液播散随血液播散到全身并定到全身并定位于皮肤位于皮肤皮肤发生广泛皮肤发生广泛丘疹、水疱和丘疹、水疱和脓疱脓疱2 23 3周周潜伏期潜伏期再入血再入血单核吞噬单核吞噬细胞系统细胞系统大量增殖大量增殖进入血液进入血液水痘水痘1111儿童时期儿童
6、时期患过水痘患过水痘愈合后愈合后脊髓后根神脊髓后根神经节或脑感经节或脑感觉神经节中觉神经节中机体免疫机体免疫力下降等力下降等条件刺激条件刺激病毒沿感觉神病毒沿感觉神经轴索下行经轴索下行该神经所支该神经所支配的皮肤细配的皮肤细胞内增殖胞内增殖在皮肤上沿着感觉在皮肤上沿着感觉神经的通路发生串神经的通路发生串联的簇集状水疱，联的簇集状水疱，形似带状形似带状病毒潜伏病毒潜伏病毒激活病毒激活带状疱疹带状疱疹12121313u老年人老年人u恶性肿瘤恶性肿瘤u放放疗和疗和化化疗疗u器官移植器官移植u激素治疗激素治疗uHIV感染感染发病诱因发病诱因1414 肋间神经肋间神经(53%)颈神经颈神经（20%）三叉
7、神经三叉神经（15%）腰骶部神经腰骶部神经（11%）好发部位好发部位1515前驱期前驱期疱疹期疱疹期恢复期恢复期后遗症状期后遗症状期全身和局部感觉异常症状全身和局部感觉异常症状单侧沿周围神经呈带状排列的簇集性水疱单侧沿周围神经呈带状排列的簇集性水疱疱疹消退、结痂并脱落疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛疱疹消退后仍长期遗留疼痛临床分期临床分期1616 1、皮损特点皮损特点 （1 1）患处红斑、丘疹及水疱）患处红斑、丘疹及水疱 （2 2）各簇水疱间皮肤正常）各簇水疱间皮肤正常 （3 3）皮损沿单侧周围神经带状分布）皮损沿单侧周围神经带状分布 （4 4）多发生在身
8、体一侧，一般不过正中线）多发生在身体一侧，一般不过正中线 2、自觉症状：自觉症状：伴有明显的神经痛伴有明显的神经痛 （1 1）时间：可在发病前、中或发病后出现）时间：可在发病前、中或发病后出现 （2 2）性质：烧灼样、电击样、刀割样、针刺样）性质：烧灼样、电击样、刀割样、针刺样 （3 3）程度：年龄大者疼痛重，小儿及青壮年轻）程度：年龄大者疼痛重，小儿及青壮年轻 3、病程及预后：病程及预后：具有自限性，具有自限性，2-32-3周，老年人为周，老年人为3-43-4周，一般不复发周，一般不复发 临床表现临床表现17171-2-2天疼痛性簇集性水疱天疼痛性簇集性水疱首先出现红色斑丘疹或丘疹首先出现红
9、色斑丘疹或丘疹疱疹的特点疱疹的特点18183 35 5天后水疱转为脓疱，天后水疱转为脓疱，部分破溃部分破溃1 12 2周水疱干涸、结痂周水疱干涸、结痂疱疹的特点疱疹的特点19192 24 4周痂脱而愈，可遗留疤周痂脱而愈，可遗留疤痕或暂时性色素沉着痕或暂时性色素沉着疱疹的特点疱疹的特点2020神经分布图神经分布图2121V1（三叉神经第一支）（三叉神经第一支）（眼支）（眼支）The first branch of the Fifth cranial nerve(V1)颅神经颅神经2222V2（三叉神经第二支）（三叉神经第二支）（上颌支）（上颌支）The second branch of the
10、 Fifth cranial nerve(V2)2323三叉神经第二支受侵犯三叉神经第二支受侵犯导致上腭黏膜水疱及糜烂导致上腭黏膜水疱及糜烂2424V3（三叉神经第三支）（三叉神经第三支）（下颌支下颌支）Mandibular branch of the Fifth cranial nerve(V3)2525C3C32626T4T42727T6T62828T10T102929L3L33030头面部带状疱疹头面部带状疱疹3131颈肩部带状疱疹颈肩部带状疱疹3232胸背部带状疱疹胸背部带状疱疹3333腰部带状疱疹腰部带状疱疹3434手部带状疱疹手部带状疱疹3535眼带状疱疹眼带状疱疹病毒侵犯三叉神经
11、眼支，多见于老年人，疼痛剧病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎（烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎（10-25%10-25%）耳带状疱疹耳带状疱疹 病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或鼓膜病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或鼓膜疱疹疱疹特殊类型特殊类型 播散性带状疱疹播散性带状疱疹指在受累的皮节外出现指在受累的皮节外出现2020个以上的皮损，主要见个以上的皮损，主要见于机体抵抗力严重低下的患者（于机体抵抗力严重低下的患者（凶险！凶险！）带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛带状疱疹皮损消退后，神经痛持续超过带状疱疹皮损消退后，神经痛持续超过4 4周（周（1
12、0-10-20%20%）无疹型、顿挫型、大疱型、出血型、坏疽型、无疹型、顿挫型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型泛发型不典型带状疱疹不典型带状疱疹3636溃疡性结膜炎溃疡性结膜炎溃疡性角膜炎溃疡性角膜炎失明失明眼带状疱疹眼带状疱疹3737耳带状疱疹耳带状疱疹3838 RamsayHunt综合征综合征u膝状神经节受累，同时侵犯膝状神经节受累，同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维面神经的运动和感觉神经纤维，出现，出现面瘫、耳痛、外耳道疱面瘫、耳痛、外耳道疱疹疹三联征三联征 耳带状疱疹耳带状疱疹3939播散型带状疱疹播散型带状疱疹4040 PHN的疼痛特征痛觉过敏痛觉过敏Hyperalgesia自发性痛
13、自发性痛Spontaneous pain触诱发痛触诱发痛Allodynia4141大疱型带状疱疹大疱型带状疱疹4242出血型带状疱疹出血型带状疱疹4343坏疽型带状疱疹坏疽型带状疱疹4444u带状疱疹的临床表现都较典型，一般不依赖实带状疱疹的临床表现都较典型，一般不依赖实验室诊断验室诊断u疱底刮取物涂片染色检查多核巨细胞和核内包疱底刮取物涂片染色检查多核巨细胞和核内包涵体涵体u必要时必要时PCRPCR检测检测VZV DNAVZV DNA和病毒培养予以确诊和病毒培养予以确诊实验室检查实验室检查4545诊断要点诊断要点2、沿神经节段走行沿神经节段走行3、单侧分布带状排列单侧分布带状排列4、伴有明显
14、神经痛伴有明显神经痛 1、簇集性水疱簇集性水疱诊断诊断46461 1、发疹前或无疹型：与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、胆、发疹前或无疹型：与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、胆囊炎、肾结石等鉴别囊炎、肾结石等鉴别2 2、发疹后：与、发疹后：与单纯疱疹单纯疱疹鉴别鉴别 带状疱疹带状疱疹单纯疱疹单纯疱疹分布情况分布情况多为单侧分布多为单侧分布单侧或双侧分布单侧或双侧分布好发部位好发部位沿神经节段走行沿神经节段走行（肋间神经、（肋间神经、颈神经分布节段）颈神经分布节段）好发于皮肤黏膜交界好发于皮肤黏膜交界处处有无神经痛有无神经痛明显明显无无复发与否复发与否获得持久免疫力，极少复获得持久免疫力，极少复发发极易
15、复发极易复发鉴别诊断鉴别诊断4747单纯疱疹单纯疱疹口唇疱疹口唇疱疹4848单纯疱疹单纯疱疹生殖器疱疹生殖器疱疹4949病例分析病例分析注意：注意：生殖器部位的疱疹也可能是带状疱疹！生殖器部位的疱疹也可能是带状疱疹！5050抗病毒抗病毒止痛止痛营养神经营养神经防止并发症防止并发症 (PHN)治疗原则治疗原则1 1、2 2、3 3、4 4、5151抗病毒抗病毒抗炎抗炎局部治疗局部治疗镇痛镇痛带状疱疹的治疗措施带状疱疹的治疗措施阿昔洛韦阿昔洛韦泛昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦伐昔洛韦糖皮质激素糖皮质激素NSAIDs阿片类阿片类神经阻滞神经阻滞阿昔洛韦乳膏阿昔洛韦乳膏炉甘石洗剂炉甘石洗剂莫匹罗星软膏莫匹罗星
16、软膏抗抑郁药抗抑郁药、抗癫痫药抗癫痫药保护皮肤保护皮肤营养神经营养神经维生素维生素E E维生素维生素B1B1维生素维生素B12B125252一线一线抗癫痫三环类药抗癫痫三环类药增量增量增量增量阿片类药阿片类药神经阻滞，神经电刺激神经阻滞，神经电刺激局部用药：局部用药：复方利多卡复方利多卡因乳膏因乳膏辣椒碱软膏辣椒碱软膏手术治疗手术治疗 神经毁损神经毁损二线二线三线三线四线四线五线五线PHN治疗模式图治疗模式图新型抗癫痫药：加巴喷丁！新型抗癫痫药：加巴喷丁！5353u 红外线治疗红外线治疗 u He-Ne He-Ne 激光治疗激光治疗u 紫外线治疗紫外线治疗 u 缓解疼痛缓解疼痛u 改善局部血循环改善局部血循环 u 促进皮损干燥、结痂促进皮损干燥、结痂物理治疗物理治疗5454思考题思考题1 1、带状疱疹的发病机制？、带状疱疹的发病机制？2 2、带状疱疹的临床表现？、带状疱疹的临床表现？3 3、带状疱疹的治疗原则？、带状疱疹的治疗原则？55555656
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