精神科护理风险管理及防范

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1、 山东省精神卫生中心卢庆华2014.08content1.医疗机构的风险所在2.风险管理概述3.护理风险管理步骤4.护理风险防范策略一、医疗机构的风险所在台湾近期的医疗事故北城医院打错针(名列十大消费新闻第3名)一次做三种手术，妇女失血不治死亡(台北)妇女子宫摘除术后死亡(高雄)幼儿静脉注射，针头留置体内(高雄)注射显影剂变成植物人(高雄民生)切出肌瘤伤肾脏(台大)医疗纠纷判赔2111万元(台北妇幼)要眼药给脚气膏(台北忠孝)输错血(台北仁爱、荣总)内地的医院医疗事故发生的情况1.某家医院患者注射鲁米那过敏，但未作任何标记，致使另一名医生再一次用次药，造成患者死亡，第一名医生被判刑两年，缓期两

2、年。2.一精神病人住院期间将另一名病人致残，法院裁决，虽医院未有过错和责任，但负有监护责任，赔付14，866元。3.严重违反操作规程，输液后遗忘系在患者上肢的止血带，造成患者截肢，术后体虚导致死亡，护士给予行政记过处分，院长给予行政警告处分，免去全部住院费及5000元补偿。内地的医院医疗事故发生的情况4.陕西汉中一肝炎患者因用激素不当造成右眼残疾、严重智力障碍，内脏多发性感染，医院赔付46万余元。5.患者潘某因脾破裂行脾摘除术，术后一段时间因其他问题检查发现左肾缺如，上告医院赔付患者44259.69元。6.桂林一七旬老太摔伤而入院，14小时死亡，法院判医院赔付46017.8元。家属不服仍在上诉

3、，至今未结。医疗机构面临的风险医院外部带来的风险：医院外部带来的风险：1.社会发展、医疗机构的竞争、医院的生存2.突发的公共卫生事件医院内部带来的风险医院内部带来的风险1.意外事故：医疗、设施2.医疗事故：药物、治疗技术、人员概念 什么叫风险？什么叫风险？在特定的环境下和特定的时间内，某种损失发生的可能性。换句话说，在某一特定的时间段内，人们所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离均称之为风险。-医院护理风险管理理论与实践 概念 什么是护理风险？什么是护理风险？护理风险是指存在护理过程中的所有不确定护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险因素的危险因素,均可能直接或间接造成病人死亡均

4、可能直接或间接造成病人死亡或损害和伤残的一切不安全事件。或损害和伤残的一切不安全事件。-李晓惠等，护理风险事件分析与对策J中华护理杂志,2005,40(5):375一377.概念l什么是护理风险管理？什么是护理风险管理？l是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、探视者、护理人员和医院的危害及经济损失。l包括：风险识别、风险评估、风险处理。-医院护理风险管理理论与实践护理风险管理流程图护理风险管理流程图风险的判断风险的判断及归类及归类护理风险识别护理风险识别风险性质鉴定风险性质鉴定护理风险评估护理风险评估损害概率估计损害概率估计损害程

5、度估计损害程度估计评估护理风险评估护理风险程度程度护理风险处理护理风险处理风险控制技术风险控制技术防范措施的应对防范措施的应对护理技术护理技术护理管理护理管理采取安全采取安全护理措施护理措施护理风险管理的基本步骤护理风险管理的基本步骤风险识别风险识别风险评估风险评估风险处理风险处理护理风险识别护理风险识别 指针对护理服务过程中潜在的、客观的指针对护理服务过程中潜在的、客观的各种护理风险进行系统的连续识别和归各种护理风险进行系统的连续识别和归类并分析测量导致风险事件的因素，然类并分析测量导致风险事件的因素，然后进行风险性质鉴定。后进行风险性质鉴定。护理风险识别是动态的监测过程。护理风险识别是动态

6、的监测过程。风险识别包括 人少、交接班 夜间、忙乱确定风险的确定风险的来源来源确定产生确定产生风险的条件风险的条件n包括可控、不可控部分n识别护理活动中现存、潜在的不安全事件患者存在或潜在的风险患者存在或潜在的风险患者：患者：病情复杂，症状变化快病情复杂，症状变化快 治疗依从性差治疗依从性差 自杀自杀 并发症及不良反应并发症及不良反应护理人员：护理人员：护士过劳或玩忽职守护士过劳或玩忽职守 护士的业务能力、对病情的观察护士的业务能力、对病情的观察 护理操作如护理操作如给药、输液、约束、止血带给药、输液、约束、止血带 护士服务态度与沟通技能护士服务态度与沟通技能 制度与规章的落实制度与规章的落实

7、 医嘱执行状况医嘱执行状况其他其他 医疗设备与环境管理医疗设备与环境管理护理风险评估护理风险评估 护理风险评估定义：是对护理风险评估定义：是对已明确已明确的风险事件发的风险事件发生的可能性及生的可能性及可能可能造成损失的严重性进行估计造成损失的严重性进行估计.即对可能发生的护理风险进行定量分析和描述，即对可能发生的护理风险进行定量分析和描述，包括风险发生的概率、损失程度、风险事故发包括风险发生的概率、损失程度、风险事故发生的可能性及危害程度，确定生的可能性及危害程度，确定危险等级危险等级，为采，为采取相应的护理风险管理措施提供决策依据取相应的护理风险管理措施提供决策依据。护理风险评估的要求及内

8、容护理风险评估的要求及内容 护理评估阶段护理评估阶段 新入院患者新入院患者入院入院1 1周内周内（1）住院依从性（2）主要精神症状及应对方式（3）服药依从性（4）基本生理需求（吃喝拉撒睡）（5）躯体合并症（基本生命体征测量）（6）社会功能（7）支持系统 治疗期患者治疗期患者入院入院2 2周周4 4周周（1）疾病症状改善情况（2）目前仍存在的问题（3）服药后的不良反应（4）对疾病的认知讲解如何配合治疗和护理 康复期患者康复期患者出院前出院前（1）症状改善情况（2）残留症状-对社会功能的影响（3）服药依从性q护理评估纬度护理评估纬度 社会功能、生理状况、精神症状、心理社会功能、生理状况、精神症状、

9、心理社会社会p护理评估时点护理评估时点 日晨间、三班接班、动态、周大评估日晨间、三班接班、动态、周大评估 护理风险评估工具护理风险评估工具 量表量表沟通沟通观察观察体检体检社会功能社会功能依从性依从性 主要主要 精神症状精神症状 及应对方式及应对方式支持系统支持系统 风险程度风险程度 基本基本生理状况生理状况 生命体征生命体征 及合并症及合并症 护理风险评估内容护理风险评估内容新入院患者（入院新入院患者（入院1-3天）天）建立护患关系：建立护患关系：1、自我心理准备，调整心情、自我心理准备，调整心情-进入职业状态进入职业状态-自己是否知自己是否知 道自己要评估患者那些道自己要评估患者那些2、开

10、场白：从日常普通问题的寒暄开始、从目前环境或、开场白：从日常普通问题的寒暄开始、从目前环境或目前情况开始、从患者最关心的主诉开始、从睡眠、目前情况开始、从患者最关心的主诉开始、从睡眠、饮食开始或基于观察和具体情况的其他方式开始（如饮食开始或基于观察和具体情况的其他方式开始（如患者直接说自己有幻觉，并且观察患者愿意谈自己体患者直接说自己有幻觉，并且观察患者愿意谈自己体验，则应顺势引入和深入）验，则应顺势引入和深入）（1）自我介绍及介绍其他）自我介绍及介绍其他 （2）早晨吃饭了么，吃的什么？是否可口？）早晨吃饭了么，吃的什么？是否可口？（3）询问环境是否适应？）询问环境是否适应？住院依从性住院依从

11、性1、您这次住院是您自己要求的么？您这次住院是您自己要求的么？是（依从）是（依从）-主要解决那些问题？主要解决那些问题？不是不是-那谁让您来的？那谁让您来的？2、如家人和医生都建议您住院您能接受么？、如家人和医生都建议您住院您能接受么？能（劝说下依从）能（劝说下依从）不能不能为什么？为什么？-劝说劝说只住一周只住一周4、那您有什么打算么？您怎么办那您有什么打算么？您怎么办?根据情况判断危根据情况判断危 险性险性5、如果您觉得不能继续住院治疗，您要离开病房请您、如果您觉得不能继续住院治疗，您要离开病房请您 告诉我们，不能自行离开，您能做到么？告诉我们，不能自行离开，您能做到么？主要精神症状及应对

12、方式主要精神症状及应对方式1、您这次住院主要想解决那些问题？、您这次住院主要想解决那些问题？-没问题，家里骗我来的（根据患者门诊记录，家属没问题，家里骗我来的（根据患者门诊记录，家属的汇报情况，采取封闭式问诊的形式。主要问住院的汇报情况，采取封闭式问诊的形式。主要问住院依从性，及服药依从性、冲动的危险）依从性，及服药依从性、冲动的危险）2、情绪的问题、情绪的问题(如抑郁症：心情如何？情绪、兴趣、如抑郁症：心情如何？情绪、兴趣、精力、体力、睡眠、食欲、体重、三自（自责、自精力、体力、睡眠、食欲、体重、三自（自责、自 罪、自杀）三无（无助、无望、无用罪、自杀）三无（无助、无望、无用)、躯体伴随症、

13、躯体伴随症 状等、二便情况。状等、二便情况。3、自杀意念、自杀意念自杀评估自杀评估1、问诊、问诊2、自杀风险评估量表的使用、自杀风险评估量表的使用 问：-直接询问，从情绪入手-最低的表现-自杀的意 念-计划、方法-是否既往有过行为对既往 自杀行为的态度-目前的状态-自杀的意念-计划-强烈的程度自杀评估自杀评估1、问诊、问诊2、自杀风险评估量表的使用、自杀风险评估量表的使用 问：-直接询问，从情绪入手-最低的表现-自杀的意 念-计划、方法-是否既往有过行为对既往 自杀行为的态度-目前的状态-自杀的意念-计划-强烈的程度自杀评估表自杀评估表一类危险因素：（26分）自杀观念：强烈自杀企图：有计划、下

14、决心自我评价：自责、自罪自杀方式：方法易得、易施、隐秘不易救治无望、无助、无用、酒药滥用二类危险因素：（8分）年龄45性别：男性婚姻状况：离异或丧偶职业：失业健康状况：患多种疾病（未影响功能）患多种疾病（严重影响功能）三类危险因素：（7分）人际交往不良家庭支持不良人际交往少自知力差性格：自卑、冲动事业成就：一事无成应激事件：存在 总体评价：30-41分极危险 20-30分很危险 10-20危险 10分以下较为安全自杀评估注意点自杀评估注意点1、对所有住院患者都应高度重视，特别抑郁 症、精神分裂症、物质依赖的患者（诊断抑郁症的个体的自杀风险比未诊断为抑郁症的个体高近20倍）2、用词不能太直接攻击

15、风险评估表攻击风险评估表 I I级：级：有下列情况之一者，若为男性则有（有下列情况之一者，若为男性则有（1 1）男性）男性（2 2）精神分裂症，伴有幻听或被害妄想、（）精神分裂症，伴有幻听或被害妄想、（3 3）躁）躁狂；（狂；（4 4）酒药依赖的脱瘾期（）酒药依赖的脱瘾期（5 5）意识障碍伴行为）意识障碍伴行为紊乱（紊乱（6 6）痴呆伴行为紊乱（）痴呆伴行为紊乱（7 7）既往人格不良者）既往人格不良者（冲动、边缘人格障碍）。（冲动、边缘人格障碍）。处理：防冲动，密切观察，使用降低激惹性的药物，处理：防冲动，密切观察，使用降低激惹性的药物，对症治疗。对症治疗。II级：级：被动的言语攻击行为、激惹

16、性增高，如无对象被动的言语攻击行为、激惹性增高，如无对象的抱怨、发牢骚、说怪话、交谈时态度不友好、抵的抱怨、发牢骚、说怪话、交谈时态度不友好、抵触、有敌意或不信任；精神分裂症有命令性幻听。触、有敌意或不信任；精神分裂症有命令性幻听。处理：防冲动，密切观察，必要时隔离；肌肉注射处理：防冲动，密切观察，必要时隔离；肌肉注射降低激惹性的药物；对症治疗。降低激惹性的药物；对症治疗。III级：级：主动的言语攻击行为，如有对象的辱骂；被动的躯主动的言语攻击行为，如有对象的辱骂；被动的躯体攻击行为，如毁物或交往时出现社交粗暴、既往有过主体攻击行为，如毁物或交往时出现社交粗暴、既往有过主动的躯体攻击行为。动的

17、躯体攻击行为。处理：防冲动，必要时约束，处理：防冲动，必要时约束，2小时松解一次，尽量与其小时松解一次，尽量与其他病人隔离；必要时陪伴，使用抗精神病药物降低激惹性。他病人隔离；必要时陪伴，使用抗精神病药物降低激惹性。IV级：级：有主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬或使用物品有主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬或使用物品打击他人；攻击行为在一周内至少出现打击他人；攻击行为在一周内至少出现2次以上或攻击行次以上或攻击行为造成了他人肉体上的伤害。为造成了他人肉体上的伤害。处理：防冲动，必要时约束，加强看护，使用抗精神病药处理：防冲动，必要时约束，加强看护，使用抗精神病药物降低激惹性；对症治疗，必要时使用

18、电休克治疗。物降低激惹性；对症治疗，必要时使用电休克治疗。冲动、伤人评估注意点冲动、伤人评估注意点1、患者既往有过行为-方法-严重程度-伤害程度2、评估患者对医护、病友及环境有无妄想的内容，具体有无指向，具体想法如何？护理风险评估表 1.自杀 2.暴力攻击 3.擅自离院 4.噎食 5.跌倒 6.压疮 风险预防风险预防预防是规避风险的起预防是规避风险的起点，风险管理最主要点，风险管理最主要目的是减少风险的产目的是减少风险的产生，因此，关口前移生，因此，关口前移是最好的策略。是最好的策略。建立机制建立机制完善制度完善制度质量的监督质量的监督风险滞留风险滞留风险滞留风险滞留指将风险损失的指将风险损失

19、的承担责任保留在机构内部承担责任保留在机构内部,是是医疗机构传统应对医疗风险医疗机构传统应对医疗风险的办法。随着医疗赔偿金额的办法。随着医疗赔偿金额的增加的增加,单纯靠风险滞留会给单纯靠风险滞留会给医院造成巨大经济损失。医院造成巨大经济损失。风险转移风险转移风险转移风险转移是将风是将风险责任转移给其他险责任转移给其他机构机构,是最常见的是最常见的风险处理方式。如风险处理方式。如购买医疗风险保险购买医疗风险保险等措施。等措施。风险处理风险处理 预防预防/滞留滞留/转移转移风险管理方法的探讨风险管理方法的探讨医院管理方面医院管理方面:医院领导层要给予重视，首要的。医院领导层要给予重视，首要的。1.

20、建立医院风险委员会2.制定风险管理工作制度、报告制度3.制定医院手册、标准、风险管理程序、各种工作规范，并定期重审，持续改进4.推行安全文化5.员工的培训6.建立监督、检查、反馈机制风险管理方法的探讨风险管理方法的探讨 在护理管理方面：在护理管理方面：1.做好护士素质的培训，加强风险、责任意识、自我保护、法律意识、树立病人安全、以人为本的观念2.不断完善护理工作制度、各项护理常规、关键护理流程，制定各项应急预案等合理的运行机制3.实施临床程序守则4.促进岗位责任制度化风险管理方法的探讨风险管理方法的探讨5.制定护理各项工作标准6.加强病人的管理7.提倡人性化管理减少一线人员工作量，会议和行政事

21、务工作，加强业务支援和教育，提高业务能力8.制定预防意外事故发生的措施9.建立完善的护理不良事件管理体系10.科学系统的护理质控体系 风险管理方法的探讨风险管理方法的探讨 加强院感网络管理体系，建立监测、呈报、控制、评审机制 医疗仪器方面：医疗仪器发生故障，导致意外事故的发生，所以仪器必须由专业人员定期检查及保养，以确保其功能良好及准确性风险管理方法的探讨风险管理方法的探讨在环境/设施方面：医院建筑物的设计、病房内家具摆设、设施的安全性，防火、气体储存等在处理投诉方面：制定反馈机制，有效监督，提高服务质量总 结 “好的医疗服务是用合适的人，在合适时间，用合适方法，第一次便把事情做对了”建立风险管理文化-保障病人安全，人人有责。正面面对意外事故之发生，并与他人分享从中所汲取之教训。