业务大查房管理规定

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1、业务大查房管理规定1、每周四进行的业务大查房，所查科室由医务处做出安排； 科系统由旭兰书记、会颖副院长带队；外科系统由志敏常务副院 长、聂建刚副院长带队。业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、 感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必要时 外聘专家进行检查。2、重点查房容包括：（1）医务处查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、 医疗安全管理、科室不良事件与安全隐患排查等；参加疑难危重 症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。（2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、 抢救药品管理等。（3）药剂科查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用 和围手术期

2、的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使 用等。（4）感控处查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行 情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实 等。（5）医保办查房重点为省、市医保患者，新农合患者，治疗 合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。(6) 对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出 现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经 核实后可随时停用。(7) 对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，并给 予书面意见与提出

3、限期改进措施，科室负责人在规定期限将整改 结果报告相关职能科室(被查科室在三天将整改措施上交相关职 能科室)。由医务处将查房汇总以“快讯”形式点评。对未在规 定时间进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣 罚200元。考核总分值为100分，医疗质量检查占45%权重、护理质量检 查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占15% 权重、医保检查情况占10%权重。考核分数上报绩效办公室，每扣 1分对应扣除100元。5、罚没款项进入专项账户，用于对优秀科室的奖励和支付外 请专家费用。6、业务大查房的时间：科系统上午9： 00,外科系统下午15： 00到被查科室的护理站集合。

4、7、业务查房重点查房容见附件。区:得分:检查项目主要检查容具体扣分标准扣分运行病历检查 抽查至少5份病 历（30 分）字迹工整，按要求修改病历容客观准确、与诊断相符 按规定签字或审签按要求落实三级医师查房制度 按要求落实会诊制度首次病程记录格式正确、容全面 病程记录按时书写，有分析各种操作要有告知书、有患者与家属 签字、有操作记录等输血有指征、有记录按照省卫生厅下发省病历书写质量运行病历评估 标准对运行病历进行检查每份病历按照标准评判为合格、不合格每份不合格病历扣5分，最多扣完30分。达不到不合格标准，但有缺陷的病历：每1项一般 缺陷扣1分，每1项重要缺陷扣2分，每份病历最 多扣5分，扣完30

5、分为止。医患沟通情况 （10 分）询问三名患者住院沟通情况（包括对 病情、治疗、化验检查结果、有创性 操作、手术等的沟通）（与手术患者的术前沟通是否是由 术者或主治以上人员进行）患者入院3日后仍不知晓治疗组主管医师扣5分 对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不 告知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危 险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣3分 甲、乙类手术由住院医师交代病情扣3分疑难危重病例 讨论本 （10 分）是否按时、按要求讨论有参会人员的具体发言容，有讨论意 见，要求全科医师、护士长、责任护 士参加不按时讨论，每少一次扣2分每次的讨论容不具体、空洞无物扣1分 每次参加讨论的

6、科室医师少于3人扣1分 每次无护士长或责任护士参加讨论扣1分医师交接班本（10 分）是否按要求书写眉栏、入院、出院等 容，书写容是否符合要求，尤其危重、病 情变化者均应简明扼要记录其病情 与处置措施交接班本空项每空1项扣0.1分 交班不全面每少交班1人次扣1分对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分质控小组活动 记录本 （10 分）是否每月进行质控小组活动一次 对发现的问题有否具体讨论容 有否持续改进与追踪措施质控小组活动每缺少1次扣5分 每次活动容无实质讨论容扣2分 无对前次改进项目的追踪结果扣1分死亡病例讨论本 （10 分）是否对死亡病例均进行了讨论 是否按要求在一周讨论 是否有详尽具体的

7、讨论容死亡病例讨论每少1例扣2分死亡病例讨论未在1周进行（特殊情况除外），每 1例扣0.5分讨论容简单、空洞每1例扣0.5分不良事件与 安全隐患登记本 （10 分）是否有登记本科室发生的不良事件是否登记、上报 是否每半月一次对科室的医疗设备、 后勤设施等进行检查无登记本扣10分科室发生不良事件无登记每次扣5分科室无每半月一次对科室相关情况的检查每次扣2 分安全目标与法律 法规、医疗核心 制度知晓情况 （10 分）抽查两至三名医护闭卷答题对医疗核心制度、法律法规回答不出五项以上每人 次扣3分对患者安全目标回答不出比较具体的容每人次扣1 分回答不熟练，需要查阅资料每人次扣1分术前病例讨论 情况（1

8、0 分）丙类与以上手术是否按时书写、讨论 是否有参加讨论人员的发言 是否有主持人做的综合意见丙类与以上手术，无术前讨论（急诊手术除外）每 1例扣10分无参加讨论人员的具体发言每1例扣5分 无主持人总结发言每1例扣2分 讨论容空洞每1例扣1分执行手术分级 管理制度情况（10 分）各类手术是否按照手术分级管理的 要求进行未按照手术分级进行相应手术每1例扣10分运行病历 检查登记本科室每周检查运行病历5-10份，对 病历中的不足提出具体问题所在加分项对于规检查、始终坚持的科室拟 在半年与年终时对科室进行奖 励执行新技术准入科室新开展的新技术、新项目是否有观察项情况论证审批程序临床路径与单病 种管理（

9、观察）种检查科室有无实施临床路径与单病 管理观察项扣分合计：受检科室：质控人员：查房日期:成绩：检查项目评价要点分值评价标准存在问题人员在岗情况（10 分）着装：符合要求5一项不达标1分病区工作秩序良好5一项不达标-1分病房管理：抽查一大一小病房（30 分）床单位：整洁、平整、无血渍污渍5一项不达标-1分病服着装率5一项不达标-1分床头卡容齐全5一项不达标-1分饮食标识齐全5一项不达标-1分输液卡规抄写，字迹清楚，5一项不达标-1分管道护理符合要求5一项不达标-1分两项承诺落实良好5一项不达标-1分危重病人检查（30 分）床单位：整洁、平整、无血渍污渍5一项不达标-1分管道护理符合要求5一项不

10、达标一1 ，分病人满意度5一项不达标-1分护理记录15一项不达标-1分护 理 病 历15分病人住院号诊断体温单3一项不达标-1分一般护理记录单3一项不达标-1分长期医嘱执行单3一项不达标-1分医嘱单3一项不达标-1分评估单3一项不达标-1分护 理 病 历15分病人住院号诊断体温单3一项不达标-1分一般护理记录单3一项不达标-1分长期医嘱执行单3一项不达标一1 ，分医嘱单3一项不达标-1分评估单3一项不达标-1分其他问题：护理部追踪日期:追踪人员: 已整改口 未整改科室护士长:护理部主任:感控处业务查房检查表考核项目（10分）考核标准扣分医院感染管理组织（0.5分）现场抽查护士：医生：询问是否知

11、晓本科室感控小组成员医院感染知识培训（1分）开展医院感染知识培训，每季度一次（要求有年度培训 计划、时间、地点、主讲人、参加人员本人签到、容记 录、考核）感染病例监测与 重点环节监测（4 分）1、发现和诊断医院感染病例于24小时之上报，每月15 日填报“医院感染月报表”，医院感染发病率10%、医 院感染漏报率10%；2、对多重耐药菌感染病例，与时报告，采取隔离措施， 环境、物品正确消毒，患者生活垃圾按感染性医疗废物 处理，落实多重耐药菌医院感染控制制度3、各种导管操作严格按照导管相关血流感染预防操作 规、导尿管相关尿路感染预防操作规、呼吸机 相关肺炎预防操作规执行4、对呼吸机、血管导管、导尿管

12、等侵袭性操作病程记录 中有相关评价，尽早拔管。血糖监测仪采血 笔管理（0.5分）临床使用便携式血糖监测仪采血笔符合卫生部有关要求消毒隔离管理（2 分）消毒剂有配制日期、配制记录；消毒剂正确存放，安尔 碘有开启日期无菌物品存放正确，有标识，无过期物品紫外线灯照射时间正确、记录准确，两周清洁一次手卫生查看2名医务人员在诊疗、护理工作中是否按照正确的执行（1分）方法进行洗手或手消毒查看治疗车是否配备快速手消；治疗室是否配备洗手液医疗废物管理盛放容器是否符合要求登记项目是否符合要求（1分）医疗废物的分类是否合格运行病历医嘱用药评价表科别：患者：病案号：诊断：标准条款审核记录分值结果基本要求1.为本院注

13、册医师的医嘱0.52.药品名称按规定使用药品通用名称0.53.用法应规，不得有含糊不清的字句0.54用量应准确，不得涂改0.55.开具麻醉、第一类精神药品医嘱的医师应具备相应的处方权1合理性581医嘱用药应与病程记录相符，停药、换药、减量、超量使用病程中应有原因 的分析记录12.单次剂量正确（注意特殊人群用药特点）13溶剂选择正确、用量正确14.治疗用药的疗程恰当1选用剂型应与给药途径相符16.无重复给药现象17联合用药应在病程中分析记录1抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用指导原则和相关管理规定19.中药注射剂的使用应符合中药注射剂临床使用基本原则的规定1安全性1.对规定必须做皮试的药品，应注

14、明过敏试验与结果的判定12. 无配伍禁忌，无有害的药物相互作用13发生药物不良反应后有处理、观察、跟踪的记录1医保办业务查房检查表科室：时间：分数:容省/市医保住院人数有无病历本病历本记录是否完善病人在院情况医保标识准确标准收错一人扣2分20分一人无本扣2分20分一人记录不完善扣2分20分一人不在院扣5分20分错一人扣2分20分存在问题新农合病房质量考核表科室：时间：分数：容核实病人身份 与时入农合系 统、标示清楚农合病人住院 须知、提醒备 案，一日清单使用目录外药品、 项目有告知，告知 书入病历目录药品、项目使用率达标，分级审批的落实出院当日为病 人出具报销资 料。清楚准确标准标错一人扣2分10分一人未做到扣2分20分一项不完善一人扣5分30分一人不达标扣5分30分一人未做到扣2分10分存在问题