中医师带徒跟师笔记

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1、跟师笔记时间2016 1 8指导老师钱林珍，女，63岁,纳呆，右胁不适，全身乏力，下肢发软，夜寐不安, 大便1-2日一行，质正常，舌暗红，苔薄白，脉细弱。血常规示：WBC：2。9*109/L,HB： 105g/L, PLT： 41 * 109/L。绵茵陈15g炙甘草5g蒲公英30g炙升麻10g连翘10g炒当归10g乌贼骨30g茯神20g炒白芍15g川芎10g炒苍术10g生山药30g仙鹤草50g生鸡金12g炒枳壳10g延胡索10g体会：老师选用清化治中汤加减，舒利肝胆，调和肝胃，清化湿热。 本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆，清化湿热；枳壳理气消胀.泄湿 和胃；芍药、甘草酸甘化阴.一则柔肝止痛一则

2、可防温燥药伤阴耗津 之弊。全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功，达到治理中焦 病证的目的.患者三系减少，炒当归，川芎，炒苍术，升麻可养血健脾 仙鹤草有提升血小板的功效。此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。加减法：泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。恶心呕吐加 半夏10g、陈皮l0g或代赭石（先下）30g60g、姜竹茹10g发热便秘、 苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。久病气虚加人参（一般用党参10g 15g）、黄芪10g15g、白术l0g，减去茵陈、郁金，营血不足加当归 l0g、杞子10g，去苏梗、厚朴。跟师学员：跟师笔记时间2016T-22指导老师马妹妹，女,57岁，双足踝肿胀，右下肢红疹，

3、否认三高病史，形体肥 胖，腰背酸痛，有腰椎间盘突出病史，食纳可，大便日一次，质正常， 舌胖大，暗红，苔薄白腻，脉细弦。黄芪30g桂枝6g桑白皮10g冬瓜皮30g防己10g生白术20g大腹皮10g丹参30g茯苓20g泽泻30g陈皮10g蒲公英30g杜仲10g猪苓10g体会:本方为五苓散合防己黄芪汤合五皮饮加减。云苓、桂枝、泽泻、 白术、猪苓五味中药合成五苓散，温阳化气，利便解表。而“防己黄 芪汤”益气祛风，健脾利水.蒲公英清化湿热，杜仲补肝肾强筋骨.运用： 1 本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。以汗出恶风，小便不 利，苔白脉浮为证治要点.2 若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝 理脾；喘

4、者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝 肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降 冲。3适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属表虚 湿盛者。跟师学员：跟师笔记时间20162-5指导老师吴锦球，女，46岁，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白, 舌质淡红，脉濡。柴胡6g炙甘草3g僵蚕10g生枳实10g白芍30g厚朴10g失笑散10g广木香6g当归10g半夏10g炒陈皮10g川芎10g体会：此次又选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于 中焦，中焦受阻，土虚

5、木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之 气的枢机,中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝 胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使 之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝， 相反相成共为主药;配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝 理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘 膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛;厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气； 木香、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症诸药合用辛以散

6、结，苦以降通， 气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用， 并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆 作用香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作 用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。易激动，失眠，健忘加夜交藤 15g，酸枣仁20g，珍珠母25g；便秘加大麻仁15g，腹泻加附子、诃子、苍术各10g； 恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g,旋覆花（包）、藿香各10g；纳差加焦三仙各10g;腹痛 甚加延胡索、郁金各10g;脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g；脾湿困中加白扁豆、薏 苡仁各

7、20g。跟师学员:跟师笔记时间2016-2-19指导老师孙凤英，女，53岁,中脘胀滞一月，伴发热感，B超示：脂肪肝，肝囊 肿，胃镜示：糜烂性胃炎，HP+，因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术 十八年，口干口苦，乏力，泛酸，中脘胀滞不适，暧气頻作，纳呆，大便正 常，夜寐可，颈肩酸痛，手指酸痛，舌暗红,苔白腻，脉弦滑。柴胡10g生甘草5g蒲公英30g白芨10g炒黄芩10g厚朴10g乌贼骨30g徐长卿10g制半夏10g生赤芍10g炒苍术30g砂仁5g干姜6g生鸡金12g党参10g体会：老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯 少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液

8、不行，内 外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组:一为柴胡、黄芩清解少阳经腑 之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、干姜和 胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、 益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内 传之路。诸药共伍,少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发， 枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡， 必须重用.时方妙用说:“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱其剂量 以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉， “但见一证便是，不必悉具。三是本方证或然证较多，

9、当在辨明主证、主 脉的基础上，随证灵活加减.跟师学员：跟师笔记时间2016-34指导老师沈常燕，女,38岁，腰酸，B超示：左肾积水，左肾结石,有尿路感染病 史，近日尿频，尿急明显，带下色黄质粘，纳可，大便日一次，质粘臭秽, 舌胖偏红，苔腻，脉细弱。萹蓄草15g六一散15g薏苡仁30g川牛膝20g瞿麦30g炒苍术20g浙贝母10g蛇舌草30g小石苇30g蒲公英30g杏桃仁10g金钱草30g生鸡金12g白茅根30g体会：泌尿系结石的传统治则有“留者攻之，坚者削之，积者行之，结者散之” 和“诸淋家不可发汗”的原则。随着人们治疗泌尿系结石的研究不断深入 和发展，治疗方面也增加了不少新的内容，主要有清热

10、利湿排法、壮腰健 肾法、温肾利水法、益气法、养阴法、理气行滞法、活血化瘀法、缓急止 痛法和针灸疗法等。清热利湿法以清热祛湿通淋排石为主，采用八正散加 减（金钱草、海金砂、鸡内金、白茅根、石韦、冬葵子、扁蓄、瞿麦、滑 石、木通等）治疗本病，总有效率91.7%。跟师学员：跟师笔记时间2016-3-18指导老师张禹门，男，83岁。有慢性气管炎病史30+年，平时咳嗽反复发作，咳 嗽阵作，喉间有痰，痰吐不畅，痰色白粘，近来咳嗽较剧，爬楼梯时 气喘，查胸片示:右上肺条索状髙密度影，心影增大。口干口腻，舌胖 大，苔腻，脉濡数。听诊：两肺底可闻及明显湿罗音，右肺明显，老师 拟方如下：麻黄6g生甘草5g地龙10

11、g紫苏子10g杏桃仁10g瓜蒌皮10g鱼腥草30g莱菔子30g桑白皮10g浙贝母10g茯苓20g白芥子10g山萸肉10g体会：此患者为老年男性，病久中虚，运化失常,每致停食生湿，湿聚 成痰，痰涌气滞，肺失肃降，故见咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少脘痞等 症。老师此次所拟方剂，既有三子养亲汤、又有三拗汤。三子养亲汤可 降气快膈，化痰消食。三拗汤宣肺解表，止咳平喘。浙贝母，瓜蒌皮， 鱼腥草化痰止咳，山萸肉补肾纳气平喘。跟师学员：跟师笔记时间2016-4-15指导老师瞿锦芳，女,44岁，乏力，遇事后心悸心慌，心有晃动感，颈间酸痛, 眉棱疼痛，有多发性子宫肌瘤史，夜寐不安，面部褐班，舌胖，质暗红, 苔薄白，脉

12、细弱。生黄芪20g炙甘草5g酸枣仁20g丹参30g党参10g炒当归10g柏子仁10g浙贝母15g白芍30g茯神20g柴胡10g山慈菇20g合欢皮30g生牡蛎30g生姜3片大枣4颗体会：归脾汤方中四君子汤补气健脾，使脾胃强健、则气血自出、气 能统血为主药；当归补血汤补气生血、使气固血充，为辅药；酸枣仁, 茯神养心安神，生姜、大枣调和营卫,为使药。诸药合用，共凑益气健 脾、补血养心之效。归脾汤现代临床常用于血小板减少性紫癜、神经 衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。1用于 心脾两虚的心悸、失眠;对于脾虚血少的血证，可加入阿胶、首乌、鹿 角霜等补血、止血药同用。2月经后期，色淡量少，

13、或停经再生，淋 沥不断，以及月经过多，伴有头晕、心悸、体倦等心脾两虚见症，可用 本方治疗。3.可用于久病体虚遗精、盗汗、自汗、脏躁等证。浙贝母， 山慈菇，牡蛎可消肿散结，可治疗乳腺小叶增生，子宫肌瘤，甲状腺结节 跟师学员：跟师笔记时间指导老师2016429邵月明，女,63岁。有髙血压病史十余年，胸闷气短数日，伴失眠,双下肢水肿、乏力.舌淡.边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。茯苓20g猪苓10g芍药20g夜交藤30g白术10g桂枝10g黄芪30g香附10g泽泻20g丹参20g防己10g柴胡10g川芎10g炒枳壳10g体会：此患者水肿，选用了五苓散加味.五苓散一方源自伤寒论， 由猪苓、泽泻、白术、茯

14、苓、桂枝5味药组成。五苓散的作用可归纳 为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行水散湿。适用于外感 风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，小便不利等或水湿停聚 所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。可用于现 代医学的各种疾病如急慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留、髙血压性肾 病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包积 液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及酒 精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛等，心力衰竭、髙脂血症、 髙血压、糖尿病等亦可辨证用之。因此，无论何种水液代谢失常的疾 病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散治疗.跟师学员

15、：跟师笔记时间20165-13指导老师宁瑾瑜，女，34岁，盆腔炎，白带量多色黄绸，月经正常，左侧少腹部疼痛，病情反复56年，眠佳,纳可，苔薄，脉细。柴胡10g枳实10g赤白芍10g黄柏10g苍白术10g薏苡仁15g川怀牛膝15g椿根皮30g香附10g炙甘草5g生山药30g茯苓15g泽泻10g体会：脉证合参，此患者当辩证为祖国医学“腹痛之范畴.证属下焦湿 热。此次选用了四妙丸加味。四妙丸由苍术，牛膝，黄柏（盐炒），薏苡 仁，以上四味，粉碎成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，约得750g,干燥， 即得，黄柏对许多革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有效，并能抑制真 菌.黄柏有效成分黄柏碱对原发性新月体性抗肾小球

16、基底膜（GBM）肾炎 有效.薏苡仁有效成分薏苡素有较好的解热作用，怀牛膝有明显的抗炎 消肿作用。薏苡仁、怀牛膝有镇痛作用，苍术、薏苡仁有镇静作用。本 品主要有抑菌，解热，抗炎，镇痛，镇静等作用。又加用了一些滋补肾 阴之品。跟师学员：跟师笔记时间2016-5-27指导老师范志刚，男，44岁反复头晕一周，伴恶心未呕吐。舌苔白腻，脉弦滑。 血脂偏髙，血压155/100mmHg。天麻10g茯苓20g川芎10g杜仲10g半夏10g钩藤10g白蒺藜10g桑葚10g白术10g当归10g丹参30g决明子30g山楂10g鸡内金12g老师讲解：此患者应辩证为祖国医学“眩晕”之范畴。治宜燥湿化痰, 平肝息风。以“半

17、夏白术天麻汤”加减。“半夏白术天麻汤”的药理作 用：主要有镇静，抗惊厥,抗癫痫，镇痛，降压，保护心肌等作用。1. 镇静：天麻、茯苓、白术均有镇静作用.尤其天麻的作用更为明显。2. 抗惊厥，抗癫痫：天麻有显著的抗惊厥、抗癫痫作用；甘草亦有抗 惊厥作用.3镇痛：天麻具有明显且较持久的镇痛作用；甘草亦有三定的镇痛作 用。4降压、保护心肌等：白术可扩张血管，天麻及半夏具有降压作用， 天麻尤可降低冠脉及脑血管阻力，增加冠脉及脑血流量，对缺血心肌 在保护作用。半夏及茯苓亦有一定的强心和改善心功能的作用。5其他：白术具有抗凝血作用；半夏具有镇吐作用.跟师学员：跟师笔记时间2016-610指导老师王玉香，女，

18、63岁。纳差、乏力，大便溏泻，身体消瘦，脘腹胀满精神疲倦。平日怕冷，手足凉，饮冷则便稀。炒党参10g咼良姜10g山药20g广藿香10g茯苓20g香附10g炒麦芽30g补骨脂10g炒白术10g炒薏仁20g焦山楂10g砂仁6g老师此次选用了参苓白术散加减参苓白术散兼有渗湿行气作用，并有保肺 之效,是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂中医认为，脾 胃为后天之本，气血生化之源脾胃的主要功能是消化吸收营养物质，如果 脾胃气虚就会导致饮食运化失常，水湿内生，从而出现胃脘痞闷，肠鸣腹泻 等症状。参苓白术散中参、苓、术、草（炙），补脾肺之气；山药、莲米补 脾固肠；扁豆、苡仁本是理脾渗湿的药物，炒黄

19、入药就增加了健脾的功能； 陈皮、砂仁可理气温胃;桔梗不仅能引诸药上行，它与山药合用还能防止辛 温香燥的药损伤肺阴；大枣既可调和诸药，又有补养脾气的功能。现代研 究表明，参苓白术散能增强肠道对水的吸收，缓解腹泻；调节胃肠运动，促 进营养物质的吸收与代谢；此外，还有提髙使用者的免疫功能、抗疲劳和 改善血液动力学的指标的作用。因此，现代除用于慢性结肠炎、过敏性结 肠炎、肠道易激综合征等胃肠道疾病的治疗之外，其他慢性病临床表现属 中医脾虚夹湿证者,也可用参苓白术散加减治疗跟师学员：跟师笔记时间2016 617指导老师曹梦菊，女，25岁。受凉后出现咽干，咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮 数。金银花10g牛蒡子10g甘草5g桔梗6g连翘10g地黄10g薄荷6g淡豆豉10g荆芥10g竹叶10g芦根30g体会：老师此次再次选用了银翘散，方中金银花、连翘辛凉轻宣，透 泄散邪，清热解毒为君；薄荷、牛蒡子辛凉散风清热，荆芥穗、淡 豆豉辛散透表，解肌散风为臣；桔梗、甘草以清热解毒而利咽喉为 佐;竹叶、芦根清热除烦，生津止渴为使.诸药相合，共成辛凉解肌, 宣散风热，除烦利咽之功.。跟师学员：