加强车险人伤专业化服务控制理赔风险

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1、加强车险人伤专业化服务控制理赔风险作者：徐伯珠来源：中外企业家下半月2011年第8期徐伯珠（太平财产保险有限公司江苏分公司，南京210006）摘要：由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高、赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷，因此加强对客户主动服务，贯彻以事前介入为主，事后调查为辅的工作，突出专业化服务，对控制理赔风险有着极其重要的意义。关键词：人伤，专业化服务，理赔风险中图分类号：F127文献标识码：A文章编号：1000-8772（2011）16-0166-02由于车险人伤案件中人伤赔付标准大幅度提升，以及近年来不断上涨的高额检查费和医疗费

2、等，导致行业车险人伤案件费用不到5年整体赔付标准几乎翻了一倍，并且平均每年7-10%左右速度快速增长，导致赔付金额较高，加之赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此在加强车险人伤理赔风险控制的同时突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。一、车险人伤理赔管理中存在的主要问题1. 车险理赔管理方式不适应形势发展，人伤条线资源配置严重不足。当前车险理赔管理，停留在对车损及财产损失管理。通常以80%左右的人力物力去管理仅占50%左右赔款比重的车损和物损，而却以不到20%投入去管理赔款比重高达50%的人伤案件，人伤理赔金额在车险总

3、赔款中占比已超过40%，而车险人伤理赔中水分已超过20%。专业化风险管控意识的淡薄，人伤条线资源配置严重不足，其管控能力和管理效果可想而知。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，该类人员对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答疑解惑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。但一些公司没有配备或配足，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。2. 人伤风险管控流程流于形式。人伤案件的理赔风险控制的关键在于查勘，但目前人伤查勘人员基本没有得到配置，都是由车险查勘人员代替进

4、行人伤调查，由于车险查勘人员知识背景单一，且长期受车险查勘工作方式习惯影响，人伤调查流于形式，根本无法起到流程风险控制1。3. 道德风险存在，导致人伤理赔管控难度大。理赔风险管控难度大的原因较多。一是骗赔手段多样。如：提高伤残等级，骗取赔款；“搭车开药”、“搭车治病”；抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，医生利用其处方权和信息优势，“诱导”患者进行医疗

5、消费等等，其具体形式是过度检查、过度用药和诱导手术。开大处方，做不必要的医疗设备检查，延长伤者的住院时间，有的医院或医护人员我行我素，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付；伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料；伤残鉴定部门伤残鉴定不合理；伤者单位随意出具误工证明材料等情况2。4

6、. 理赔外围环境不和谐。2008年2月份实施的新交强险方案，导致赔付金额迅速攀升这使得人伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印。在此政策背景下，部分被保险人或受害人表现出对诉讼权利的滥用，导致理赔诉讼量的非正常增加，加上现行的法律法规在某些方面还有待更加完善。保险法律宣传不到位，相应司法解释缺乏或不完善：一是人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并通常由此产生诉讼纠纷。如有的伤者对保险公司扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受，有的在伤残补助费用赔偿中，执意坚信评残机构认定的不合理伤残等级，有的被保险人盲目承担受伤者一切费用，认为可以直接转嫁给保险人等。二是许多

7、人不理解保险公司的补偿原则，一旦不能满足其要求，他们就寻求所谓的“法律保护”，三是司法实践中法官判案“天平”往往失衡，过分“保护”被保险人或伤者，逐渐助长了一批律师偏好受理人伤案件，他们甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。如对人伤案件医疗费费用审核是依据保险条款规定在医保范围内进行核减，但该措施对发生费用较大的诉讼案件基本无效，因为法院多以被侵权人无法控制其发生等理由予以否定；四是司法环境是人伤理赔面临的一个突出问题。由于人伤案件涉及面广、医学专业特殊以及相关的法律法规不健全，导致法院的自由裁定权过大，加大了人伤案件的诉讼难度。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性

8、市场和透明的价格机制。非医保用药的问题，不合理的伤残等级等等。二、车险人伤理赔管理难产生的原因1. 人伤案件具有独特的内在属性，结案周期长。相对其他险种，车险人伤案件涉及伤者的医院治疗、伤残鉴定、伤情恢复期和保险公司的理赔单证收集与审核等方面，一般结案周期较长，保险人与伤者往往信息不对称，创造了道德风险产生的“土壤”。还有人伤理赔受第三方行为影响大。如人伤治疗费用高，被保险人往往难以承受或干脆选择逃避，受害人得不到合理补偿，就希望通过诉讼渠道解决。2. 理赔外围环境不和谐。交通事故伤亡人员身份问题，伤残评定，误工费用标准掌握等弄虚作假问题十分严重，原因是一是打假防骗机制运转不畅。公司有打假防骗

9、规定，但效果不明显。社会参与打假不利，甚至部分人认为通过扩大、虚报损失向保险公司获得赔款是一种正常行为，而不是犯罪行为。二是社会诚信建设不够。一方面广大投保人认为保险公司理赔手续复杂、“抠门”、“惜赔”现象严重，另一方面，相关部门在事故处理中有意无意配合一部分骗赔人员进行操作，从而导致保险业务公信度下降，严重扰乱保险市场的运作效率，值得特别指出的是，多数人并没有认识到保险骗赔不仅损害保险人利益，而且侵害了其他投保人利益。三、人伤理赔风险管控的措施车险人伤案件理赔是理赔管理中的一大难题，但也是当前车险理赔管理中要维护好保险双方合法权益、树立良好服务形象、提高车险经营效益所必须突破的重点环节，因此

10、加强车险人伤管理工作控制理赔风险不能简单理解为挤压人伤案件的理赔水份，不能只为降低赔付而忽略了客户服务工作，应该是加强客户服务与降低赔付工作齐头并进，在这个过程中应做好以下几方面的工作：1.加强人伤专业人才队伍建设。首先是坚持以人为本，结合公司业务特点，稳定和引进医学、法律方面的专业人员，确保理赔队伍中人伤理赔人员占比合理，实现人伤案件专业化管理。其次是加强理赔人员的培训和培养工作。2.加强人伤案件指导和咨询工作，以主动服务为先。目前，许多人不理解保险的损失补偿原则，对保险公司正常扣减的费用不能接受。发生事故后，大多数被保险人认为车险人伤案件所发生的医疗费用，保险公司应予以全部赔付，而对于扣减

11、医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受；因此，客户在车险人伤案件报案时，保险公司客服人员应及时进行指导，告知医保用药标准和注意事项，涉及到手术的还应告知手术材料费用赔偿标准。客户主动上门咨询人伤案件的应安排人伤专业人员接待，给予热情周到的咨询服务；对于存在争议的问题应耐心解释，做到有理有节，避免和客户发生正面的冲突。为达到提高人伤医疗核损工作质量目的，保险公司客户服务应具有动态理赔的理念。动态理赔即在客户出险后到理赔结案的过程中，保险人全程参与，提供客户事故处理指导，接受案件处理咨询，宣导理赔原则，告知法律规范，住院查勘，查勘后沟通，指导客户进行事故处理，重大案件协助客户处理事故，核赔处理。

12、在这个过程中，客户、保险人全程参与案件的每一个处理环节直至结案，把主动服务摆在首要位置。3. 完善车险人伤理赔风险控制机制。（1）建立全流程监控机制。车险人伤案件涉及赔付项目繁多，死亡赔偿金、医疗费用、残疾赔偿金、误工费、被抚养人生活费、护理费、丧葬费、精神损失费占赔款的绝大部分，是理赔风险管控的重点。完善人伤理赔实务，实现规范化管理；加强现场检查、医疗探视、评残跟踪、事故调查、收入调查等环节的实时介入，堵塞跑冒滴漏，并适时给被保险人提供事故处理的法律援助、医疗顾问服务，受理被保险人对事故处理的异议，实现理赔审核环节的前移等等，有效监控理赔风险。（2）建立科学的信息化管理机制。主要是建立人伤跟

13、踪的客户回访系统和人伤理赔数据分析系统，对重点指标定期分析，查找问题、分析原因、找准对策，切实提高人伤跟踪质量和理赔管理水平.，同时完善打假防骗机制。一方面，保险公司要主动与公安、检察、司法等部门紧密配合，对涉嫌骗赔案件线索进行调查，通过重点打击一批重点案件，有效遏制骗赔行为。另一方面，公司内部要实行打假防骗奖励政策，充分调动员工打假防骗的积极性，尤其加强对肇事逃逸，无证驾驶，和醉酒驾驶等免赔情况的查勘。加强理赔流程管控，发挥人伤查勘跟踪的作用。（1）提高客服专线人员素质。接受报案时，应及时指导客户处理事故，履行告知义务（医保用药、手术材料情况、误工费用赔偿标准等注意事项），并及时调度查勘和将

14、相关人伤信息反馈给人伤跟踪人员。对重大案件要及时报告分管领导，指定专人指导或协助客户进行事故处理。（2）及时跟踪调查。人伤查勘跟踪是突出人伤核损工作前期介入的关键，对医疗及用药方案、费用标准等与医院进行沟通，并及时告知保户。并要求跟踪人员在第一时间到达医院，询问伤势和伤者的职业及工资收入情况，掌握第一手资料,尤其对涉及人身伤残和死亡案件的被抚养人、伤者收入等相关情况进行调查。（3）加强对评残过程的参与和监督。由于目前伤残鉴定市场比较混乱，对于受伤人员需要评残的，人伤核损人员应介入评残过程，对评残时机、评残过程进行监督，向评残机构和人员说明公司意见，避免低残高评。评残时间过早或过晚的，应及时提出

15、意见。评残结果偏高的，应及时要求复评。（4）是加强误工费用审核。误工费是人伤案件理赔的项目中存在争议和水份较多的一项，保险公司一方面应加强前期的人伤指导工作，在被保险人和受害人协商处理事故之前，告知被保险人误工费用的赔偿标准。另一方面保险公司应加强相关的实地调查取证工作。对于误工时间过长的，应由专业医核人员前往伤者接受治疗的医疗机构进行调查，向主治医生了解伤者的相关情况。对于误工收入过高，而又不能提供有效收入证明的，保险公司应主动前往伤者单位调查取证，争取单位的配合，弄清楚伤者的真实收入情况。保险公司在调查伤者误工收入的过程中，有时伤者单位不配合，这就使得保险公司很无奈，无法了解到伤者的误工情

16、况，如果税务机关能够给予保险公司一定的工作支持，通过对伤者受伤期间纳税情况的调查，帮助保险公司获得伤者真实的误工收入证明资料，这将有利于保险公司做出合理的误工赔偿，减少与被保险人之间的争议。4. 加强对交通事故证明的审核与调查。车险人伤案件的处理都要有交通事故处理机关的参与，事故处理机关出具的事故认定书和交通事故认定书是人伤案件理赔的核心材料，对确定事故的真实性、当事人的责任、事故的保险责任具有基础性作用，如涉及多方车辆的，各保险公司可以相互查询，了解事故情况和责任划分，避免错赔多赔，有效防范保险诈骗对规范车险人伤案件理赔具有重要意义。总之，车险人伤理赔应将工作定位于主动指导咨询服务为先、落实服务与风险控制两个方面相辅相成，二者有机地结合起来，做到由医学专业人员进行人伤核损的专业化理赔服务不断进行车险人伤理赔服务创新、努力提升服务水平，以保证公司的经营利润和提高公司的市场竞争能力。参考文献：1 卢颖荣车险人伤理赔风险控制研究J上海保险,2010,(11):56.2 阳增泉，郭逸群车险人伤理赔主要问题与对策J,中国保险论坛,2010,(7):42-45.(责任编辑:陈丽敏)