三甲复评审工作汇报

《三甲复评审工作汇报》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三甲复评审工作汇报（23页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、篇一：迎接省厅三甲复审工作汇报 院长汇报稿 以“三甲”复审为契机 全面提升医院综合实力 XXX医院迎接省厅三甲复审工作汇报 尊敬的各位领导、专家：大家好！首先，我代表XXX医院对省厅三级甲等医院评审组的各 位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各 位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷 心的感谢！抚顺市中心医始建于1969年，是抚顺地区医疗、科研、 教学、预防保健为一体的全国首批三级甲等医院。是中国医 科大学、辽宁中医药大学教学医院，大连医科大学附属医院, 北京协和医院技术协作医院、日本磐城总合共立病院友好医 院。是抚顺市循环泌尿研究所、抚顺市心脏病介入治疗中心、 抚

2、顺市临床检验中心、抚顺市急救中心、抚顺市医学影像质 量控制中心、抚顺市产前诊断中心、抚顺市护理质量控制中 心。编制床位850张，设有临床科室41个，6个医技科室， 年门诊量万余人次，出院3万人次。职工1269人，其中高 级专家207人，硕士生108人，大连医科大学硕士研究生导 师8人。医院呼吸内科、心血管内科、糖尿病科、消化内科、 微创外科、骨外科、口腔科为市临床重点专长科系。医院始 终秉承诚信立院、人才兴院、科技强院、民主理院、文化育 院的办院方略，恪守一切为了人民健康的服务宗旨，先后荣 获全国五一劳动奖状、全国精神文明建设先进单位、全国十 佳百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位，辽宁省五

3、一 奖状、省诚信单位、省文明单位标兵、辽宁省平安医院等荣 誉称号百余项。我院自1995年及20XX年被评为三甲医院以 来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，不 断提高医疗服务能力，深化内部运彳丁机制，完善基础设施建 设，各项工作均取得较好进展。20XX年开始对照三级综合 医院评审标准，全院上下为新一轮的三甲复审积极开展一 系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。一医院围绕“三甲”复审开展的工作1、建立三甲复审组织机构20XX年12月随着辽宁省卫生厅正式启动全省医院等级 评审工作，我院同时启动三甲医院复审迎评工作。我院三甲 复评工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各临床， 医

4、技科室各负其责的工作责任制。医院成立三甲复审办公 室，主管院长全面负责三甲复评工作的领导及指挥；三甲复 审办公室负责协调、督导、运作评审的各方面组织工作。并 为此开展了 10个多月的自检自查工作。根据卫生厅三级综合医院评审标准细则20XX版要求, 我们对照第一章至第六章共67节342条636款标准进行整 体的梳理，并注重对48项“核心条款”进行持续整改。组 织全院干部、职工认真学习、深刻领会三级综合医院评审 标准20XX版的精神实质、目的要求、结合工作实际、对照 评审标准各职能科室结合管理职能、逐条比对、找出差 距、落实措施做好自身及管辖科室的复审；2、医院评审迎检整体计划实施：（一）启动、动

5、员，全面部署、学习标准阶段（1月-3 月）（二）各部门自查自评阶段（4月-5月末）（三）进一步整改提高阶段（6月1日-30日）（四）督查促进阶段（7日1日-30日）（五）查缺补漏阶段、请市卫生局预审改进阶段（20XX 年8月）（六）全院追踪检查深入自查阶段（20XX年9-10月）（七）整体准备及现场评审阶段（20XX年10月一今）二、取得成效及存在问题：（一）以“三甲”复审为契机，强化院科两级管理，提 高管理水平。通过全院学习卫生部20XX版三级综合医院评审标准， 结合卫生部启动的“以病人为中心，以医疗质量为核心”医 院管理年及20XX医疗质量万里行等活动，医院决定以“三 甲”复审为契机，本着

6、以患者为中心的宏观管理理念，深入 提高医院综合管理水平。把主要精力投入医院管理，注重加 强自身管理知识学习，以适应新时期对医院管理的多元化要 求。在自学的同时组织不同层次的管理人员赴省内外参加 有关管理知识学习或短期培训，不断吸纳新思维、新理念、 新方法，以提高医院管理水平；同时，客观分析、审视日常 工作及围绕三甲复审工作中存在的不足和问题，把握关键 点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院走上可 持续发展之路。通过三甲复审自查阶段工作的推动下，医院 技术层次、整体实力和服务水平得到明显提高。基于新型现 代医院服务理念，以缺陷管理作为切入点，坚持不懈的实施 医院缺陷管理制度并形成高效、全

7、局性调整的缺陷处理机 制。对主要问题进行评估分析总结，挖掘其深层次在管理制 度、流程和执行中的根本原因，进而提出改进医疗服务质量 的措施，运行？周收到有效信息？条，其中包括服务 质量信息？条，服务态度？条，价格投诉？条，其他 条。医院把迎三甲检查和医院缺陷管理检查相结合，对全院 各科室活动开展情况进行指导、检查，及时总结上报工作中 存在的问题和不足，真正体现评审标准中PDCA核心理 念。为使三甲复审工作扎实、稳步地向前推进，我院强化院 科两级管理，充分激发职能部门、科主任的积极性和创造性。 医院与科主任签订目标管理责任状，明确科主任在医疗、教 学、科研中的责任和义务，同时，制定了具体的考核细则

8、。 各职能科室按照考核条例，坚持年对科主任目标完成情况进 行考核、汇总和通报，严格奖惩，在全院上下形成了“坚持 以人为本、以病人为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延 相结合的发展道路”的良性态势，医院各项工作步入规范化、 科学化的轨道。（二）、以“三甲”复审为契机，全面推进医疗质量的 持续改进，医疗安全管理得到进一步增强。我院认真对照“三甲”医院评审标准，建立健全医疗质 量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点 突出、统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保 障。在医疗质量管理组织方面，医院对以往成立的医疗质量、 病案、药事、设备、输血等管理委员会重新补充健全机构体 系，加强

9、定期进行各项安全分析活动，对质量运行情况进行 分析讨论，及时反馈。为把医疗质量管理落到实处，医院牢牢抓住核心制度的 执行，先后多次组织院长查房、教学查房，开展全院性疑难 死亡病例讨论；与此同时，狠抓“三基”训练和考核，要求 “三基”操作通过考核，确保人人过关。 此外，医院还采 取按照评审标准要求制定检查方式外结合追踪检查模式，对 疑难危重病例、特殊病例、纠纷隐患病例等进行检查，对存 在的问题及时进行通报，并按有关规定进行处理。此外，每 月实行科室质量安全小组会议检查，对各科的医疗质量进行 分析、总结，对违反核心制度的科室与个人，按照目标责任 制和奖惩条例进行奖惩兑现，不仅加强了医务人员的责任

10、心，也减少了医疗差错事故的发生。近年来，根据卫生部、省卫生厅医疗相关法规，我院及 时制订了相应的实施办法和制度，如：重新编制并全院下发 了医院新修订、补充的制度、相关卫生法律法规汇编、 中心医院应急预案总则、中心医院岗位职责等内部 书籍；同时注重医疗规章制度的完善工作，如：除了卫生部 下达的13项医疗核心外，医院又补充、新修订了 15项最新 医院医疗核心制度；同时各职能科室结合自身的工作要求， 全面梳理了本科室的各项规章制度，这些规章制度的制订与 实施，规范了医疗行为，使医院的各项工作迅速步入了良性 运行的轨道。通过基础管理和环节质量控制，医院的终末质量有了大 幅提升。入出院诊断符合率、手术前

11、后诊断符合率、急诊和 病区危重病人抢救成功率、出院者平均住院日等主要效率指 标均达到了省控标准，门诊处方合格率、门诊病历合格率、甲级病案率均达到98%以上，医疗纠 纷投诉出现了逐年下降的良好态势。（三）、以“三甲”复审为契机，全面实施“名院、名 医、名科”战略，医院综合实力得到进一步提升。为加快科技兴院步伐，我院进一步加大新技术、新项目 的引进和开发力度，出台了一系列激励措施，鼓励医务人员 不断学习新技术、开展新项目，收到了良好的效果。1、人才队伍有了新提升。通过人才引进和培养，我院 人才队伍结构有了明显的改变，？2、技术水平与科研成果有了新突破？3、专科建设有了新发展。根据“三甲”医院评审的

12、要 求，在市级重点专科建设和发展的基础上，我院结合各科室 的现状和医院发展的要求，在加大对市级重点专科建设的同 时，努力发展特色专科。以专科建设带动全院整体水平的提 高，全力打造医院品牌，提升医院综合实力。除7个市级重 点专科外，其他各学科均有了较快的发展，并在市内外具有 一定的影响。？围绕专科建设，医院加大了硬件投入。投入5000余万 元对全院仪器设备进行更新改造，添置了 64排CT、磁共振、 美国瓦里安600CD直线加速器、PACS系统等先进设备，这些 设备的引进，为高水平临床诊断和治疗提供了有力保证。与 此同时，我院还在现在的住院部与门诊楼之间建设一栋现代 化的新型内科住院大楼，使得医院

13、以往存在的不合理的格局 得到改善并能够全部符合三级综合医院评审要求，优化了诊 疗环境，使流程更趋合理。4、教学水平有了新起色。作为中国医科大学、大连医 学院的教学医院，我院承担着医疗专业及护理专业学生的临 床实习。并通过了辽宁省住院医生培训基地验收。多年来， 为院校培养了一大批医学人才，医院现有？名。 为加强师资队伍建设，提高教学质量，20XX年，医院选派了 所有临床科室主任到中国医科大学盛京医院进行为期一周 的轮训，促进了教学及医疗水平的不断提高。（四）以“三甲”复审为契机，不断推进“优质护理服 务示范工程”，丰富护理内涵。为适应现代医学的需要，更好地为广大患者提供服务。 近年来，我院重视护

14、理工作，抓管理、重基础、强培训，不 断提高护理队伍整体素质和护理管理水平。进一步健全完善了护理管理体系，护理部主任全面负责 护理管理工作，定期或不定期对各科室护理综合质量进行考核，每 年对护士和护士长进行综合素质考核。为把护理质量指标落 实到位，护理部组织督导组每月对各病区护理工作情况进行 督查，对工作中存在的问题及时整改，确保护理质量指标全 面达标，目前，已建成多个优质护理服务示范病区。通过开 展“优质护理服务示范工程”，夯实了基础、提高了质量。 护士的工作由被动服务变主动服务，由主动服务变感动服 务，密切了护患关系，使护理工作更加贴近社会、贴近临床、 贴近病人，护理质量得到了进一步提升。结

15、合评审标准，医院合理配备了医院护士数量，临床一 线护士占全院护士比例不低于95%。各病房依据护理工作量 和患者病情配置护士，病房实际护床比上：1。护士收入分配 与绩效考核相结合，按劳取酬，多劳多得，逐步淡化优势科 室，出台各种待遇向临床一线倾斜的政策，简化护理文件书 写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过30 分钟。护理工作在制作、使用新护理表格记录单后，不断总 结经验教训，于20XX年6月又重新制做、修订了新护理记录 评估单等5种新表格应用于临床，减少护士书写记录的时间， 将时间还给护士，护士的时间还给患者。为全面提高护理队伍的综合素质，在全院范围针对不同 层次护士开展礼仪服务培训

16、工作，举办护士长培训班、礼仪 服务系列讲座；增立两个“礼仪服务示范病房”，佩带领结 上岗，为患者就医提供优质服务.家属陪护率下降，患者满 意度提升。选派优秀护士到协合医院、盛京医院研修学习； 选派试点病房骨干护士参加省级医院优质服务学习班；狠抓 在职人员继续教育、学历教育，提高整体护理水平。修改、 完善五十项护理技术操作流程及考核标准一书，人手一 册。20XX年“护士节”组织护理技能竞赛，共222人参加选 拔，对前40名选手进行表彰,并对前10名护士进行重点培训, 并在参加市卫生局举办的护理技术比武中取得优异成绩。在强基础、重素质的同时，护理部进一步拓展了护理服 务理念，在医院率先开展实施医疗

17、护理质量PDCA循环管理 方式，PDCA循环的运用，使护理人员观念发生了很大的转 变，促进了护士对病人的换位思考，在工作流程上护士自 觉考虑病人的需求，通过PDCA循环达到彼此协同，持 续改进的目的。（五）以“三甲”复审为契机，积极推进服务质量的改 善，以病人为中心工作得到进一步落实。为树立医院良好的社会形象，近年来，我院从方便病人 入手，不断篇二：迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报迎接“三级甲等中医院”复评工作情况汇报一、概况我院始建于1955年10月，现有占地面积平方米，总建 筑面积平方米。现有职工535人，其中高级职称95人，中 级职称139人。有省名中医、名中西医结合专家6人，市名

18、 中医13人，有市政府有突出贡献专家及享受政府津贴专家4 人，有“333”工程培养对象3人，市“135”医学重点人才 4人，市“111”人才培养对象6人，南京中医药大学硕士研 究生导师5人。床位编制400张，设临床一级科室18个， 二级临床科室14个，医药技科室6个。有国家级重点专科 建设单位1个，省级重点专科2个，省重点专科建设单位2 个，有市级临床重点专科8个。有市“135”工程医学重点 学科2个。全院固定资产总值亿元，其中医疗设备总值4618. 79万元。20XX年门急诊诊疗量408592人次，住院病人15752 人次。全年业务总收入亿元。近5年获省市级科技进步奖36 项，其中省新技术引

19、进奖2项，省级鉴定成果2项，市级科 技奖25项，市新技术引进奖9项，编著出版医学专著5部。 近年来，我院结合开展医院管理年活动，围绕迎接“三级甲 等中医院”复评工作，溧化内部运行机 制改革，狠抓内涵 质量，推进中医药特色建设，使各项事业有了长足发展。二、迎评情况近几年来，我院不断巩固创建“三级甲等”中医院的成 果，在医院管理、技术建设、科研教学、中医特色等方面加 强内涵建设，不断拓展新的发展空间。自去年市卫生局在自主经营目标责 任书中明确“三级甲等中医院”复评1：作目标以来，我院 把迎接复评作为日常工作的重中之重，20XX年9月初召开了 全院职工迎评工作动员大会，向全院提出了“同心协力，奋 力

20、拼搏，确保高标准通过三级甲等中医院复评，打好品牌保 卫战”的要求，与各科室签定了迎评工作责任状，成立了迎 评工作领导小组，抽调人员组成迎评工作办公室，大力宣传 迎评工作的重要意义，营造了浓厚的迎评氛围。对照评价细 则剖析r医院存在的差距，明确了迎评工作的重点和难点， 制定了切实可行的迎评实施方案。为了保证迎评工作循序渐 进如期达标，各科室成立了迎评工作小组，上下形成了一套 周密而又完整的迎评工作网络。根据医院实际情况，我院将 迎评任务分解到各科室，落实了分管领导和责任人。平时， 不断检查督促各科室迎评进度，办起了迎评简报，定期 通报各科室迎评工作情况，及时表扬先进，鞭策后进。我院 紧 密结合医

21、院中心工作，对照三级甲等中医院评价细则， 把评价指标与医院管理年活动评估要求，细化落实到日常管 理各项工作中，把迎评的过程作为各项工作上层次、上水平 的提升过程。先后多次由院领导带队到省中医院、浙江、上 海、常州等地中医院参观学习在中医特色、中医文化建设等 方面的先进经验，扩大了眼界，拓宽了视野，促进了医院管 理水平的提高。三、三年来主要工作情况（一）医院运行机制改革。从20XX年开始全面实施综 合配套改革以来，我院根据内外发展变化的形势，不断对医 院内部运行机制改革方案进行充实、调整。在甫卫生局每年与我院签订自主 经营目标责任制合同的基础上，建立了院内目标责任分解体 系，与各科室签订综合目标

22、责任书，实行院、科两级负责制。 年终，院领导、中层干部分别向全院不同层次的人员述职。 近年来，在人事制度改革上，对全院所有中层干部实施了两 轮竞聘上岗；对全院职工开展了两轮双向选岗、专业技术职 务评聘分开竞争上岗。根据因事设岗，岗薪对应原则，为实 行专业技术职务评聘分开，在全院职工中推行了三级十二等 岗位工资。在分配制度改革上，将每个人的工资构成分成基 础工资、岗位工资、考勤工资、绩效工资四大块，使档案工 资与实际报酬分离。20XX年在部分病区实行了主诊医师负责 制，进一步调动医务人员的积极性。在此同时，不断完善成 本核算系统，取得了成功经验。经济运行质量也得到提高。 20XX年，我院药品收入

23、占业务收入比例低于省控5 0cYo的 指标，在药品价格连年下调的情况下，毛收益率仍达到%， 比3年前上升个百分点。（二）硬件及基础设施建设。自20XX年以来，我院共 投入4000多万元，先后购置了超级伽玛刀、磁共振、DR、 血透机、电子胃镜、肠镜、ICU及脑外科、耳鼻喉科手术设 备以及一批中医药特色医疗仪器设备，进一步增强医院的综 合实力，提高病员的信任度。20XX年，按国家GPP标准，改 建了制剂楼，引进了一批中药生产设备，现正常生产57个 剂型的特色中成药制剂。作为国家对重点地市级中医院建设 项目的16000平方米门急诊楼工程，20XX年批准立项，列入 市政府20XX年为民办实事工程,20

24、XX年破土动工，争取20XX 年底投入使用。（三）重点专科建设。近几年，我院始终坚持实施品牌 战略，分层次有步骤地开展了专科专病建设。确立以“省内 一流、市内领先”为目标，要求全院各临床科室一，五期 间必须都达到市级以上重点专科或重点专病门诊水平，并按 照先国家，后省级，再市级的梯次，选择有基础、有特色的 科室，区别不同情况，分别制定五到十年的专科发展规划， 骨批、分期，逐层推进，精心培育。儿科是我院最早成为省 级重点专科的科室，消化内科是我院第二个省级重点专科， 近几年，他们发挥全院重点专科建设的引领作用，在人才梯 队、特色优势病种、临床科研成果等方面不断提升内涵，规 模不断扩大。通过几年的

25、重点专科建设，目前，我院已形成 以省级重点专科一一儿科、脾胃科、肿瘤科为龙头，以骨伤 科、肛肠科、心血管内科、肝胆内科、胸外科、神经内科为 主力的一批优势专科。特别是肿瘤科，近几年在手术治疗、 化疗、放疗、介入、中医中药等方面的综合治理手段不断丰 富，设立了肿瘤内科治疗中心、肿瘤外科治疗中心、肿瘤放 化疗中心，在本地区形成了较强的技术优势，20XX年被国家 中医药管理局确定为国家级重点专科建设单位。我院的专科 建设在市内外已相继形成较大的品牌效应和社会影响，对周 边市、县具有较强的业务辐射能力。每年外市县病人慕名前 来就诊专科的患者逾万人次。儿科年门诊诊疗病人从5年前 的11000余人次增加到

26、35200余人次，出院病人从500余人 次，增加到20XX人次；肿瘤科年治疗病人从5年前的3000 余人次增加到11000余人次。（四）中医特色建设。近年来，我院把中医药特色建设, 作为树立医院品牌，增强医院竞争力的重点，不断总结挖掘特 色优势，提高中医药学术水平和防病治病能力。一是制定中医药特色发展方案，努力提高相关特色指 标。我院在“十一 五”期间中医发展规划）中，确立了 以重点中医临床专科建设为龙头，带动中医药特色的发展。 近年来，围绕江苏省三级中医医疗机构保持发挥中医药特 色考评细则、中医医疗机构评价指南，先后制订了中 医治疗率达标方案、医疗、护理质量管理目标及中医 工作相关规范、医疗

27、质量考核、门诊、病区中药饮片使用率 达标等措施，突出中医特色专病门诊开设，注重发展中医优 势病种，培育本院中医特色制剂等，使中医治疗率、辨证论 治优良率逐年上升。二是重视中医传承，总结拓展优势病种。在重点专科对 中医药特色诊疗病种和特色疗法进行了进一步葸结，形成了 完整系统的一批具有显著中医药特色的优势病种和特色疗 法方案。全院正常收治病种数522个，其中，中医特色优势 病种45个。儿科运用中医药技术治疗小儿病毒性脑炎、脑 瘫、小儿顿咳、哮喘、顽固性腹泻等疑难重症疗效独特，研 制的“痉咳静”等中成药与消化内科的“舒胃丸”、“管炎 灵冲剂?整肠宁丸”等中成药，成为多年来病患者来我院求 医问药的特

28、色品牌。肿瘤科、肛肠科、心内科、肝胆内科、 骨伤科等重点专科都形成了一套在本地区赢得广泛信任的 独具特色的中医药优势疗法。还在重点中医专科和整体护理 病区开展了独具特色的中医护理，将中医护理知识编入病 员手册，作为康复和辅助治疗的指导。我院的中医药特色 在20XX年12月份接受治疗两名经省市专家的会诊确认的 篇三：三级医院评审自评工作总结xx医院等级医院评审自评工作总结近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评 审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照江 苏省三级综合医院评审标准实施细则标准，及时发现缺陷 与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大 量卓有成效的工作，持

29、续提高医疗质量，保证医疗安全，改 善医疗服务，现将具体情况汇报如下：一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效 率和管理水平 我院“三甲”评审工作自20XX年11月启动, 院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病 人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服 务”作为20XX年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量 与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室, 业务副院长兼任迎评办主任，根据细则的章节内容和院 领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽 调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科

30、室选 一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形 成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室 负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲 的工作机制。医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制 度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议 和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的 问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门 科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作 效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一 线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对 准备不充分、欠完善的科室找出问题，督促整改。做到

31、了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上 升到了“一把手工程”。 各科室、班组组织开展了广泛的 学习细则、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院 上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训， 培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评 应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等， 形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛 围。二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管 理水平不断提升（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体 水平。细则涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三 甲办统一制定并执行高效三甲内审员管理行动日志，按 日志要求内审员做到心态管

32、理、目标管理、时间管理、学习 管理和行动管理。制定关于三甲事务文档跟踪管理记录的 管理办法，同时规范分类事务，统一事务编码，统一 PDCA 管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医 院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳 医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人 民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医 院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理 咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提 升医院内涵建设与管理水平。（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平 上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规 章制度是

33、医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护 患者安全的有效保障。医院根据细则要求，结合医院特 点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组 织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等 各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急 预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌 握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结, 根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救 的措施。如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医 院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强 化。三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评 工作取得实效

34、。（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。 为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布 局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座 现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群 众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。 医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲” 复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制 度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干 部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。加强院科督导检查，促进质量安全控制 医院及时调 整、完善了以院长为第一责

35、任人的医院质量与安全管理委员 会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会， 病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小 组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级 组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节 和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床 科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共 管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床 一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督 导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通 过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染 管理持续质量改进，同时也是践行了

36、 PDCA。完善医护人员培训，提高专科业务水平 按照“三甲” 要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训， 督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。 定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对 年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医 疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、 “患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病 种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专 题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有34次各 类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的 业务技能和专业素质不断提咼。强化核心制度落实，狠抓关键学

37、科建设。根据工作实际 和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度 落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核 心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医 务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练 掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、 三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟 通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时 整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针 对产科、急诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢 救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实， 有效的提咼了医疗质量。加强抗菌药物管

38、理，督促科室合理使用我院医务科把 全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经 常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管 理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时 整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体 情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标 之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加 强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点 评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等 处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考 核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类 切口预防性使用抗菌药物必须经

39、过医务科审核批准。推进临床路径单病种，改善病案质量管理根据部、省、 市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制 信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、 治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委 员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历 进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心 制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而 也更有效地保障了患者的医疗安全。（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预 约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手 机预约平台“掌上医疗” APP软件的上线，形成了由手机、 电话、网络、

40、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方 便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、 慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协 调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的 检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时 间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义 诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的 热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。1 大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我 院落实人才优先发展战略，初步形成了 “尊重知识、尊重人 才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀 人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使 其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年 业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、 英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人 才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展 有利的人才大胆引进。2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院院领导 高度重视科研教