老年病人手术的麻醉

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1、老年病人手术的麻醉老年病人手术的麻醉 GERIATRIC ANESTHESIAGERIATRIC ANESTHESIADepartment of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital，Harbin Medical UniversityZhang Ruiqin老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症 主主 要要 内内 容容老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉社会老龄化

2、社会老龄化20002000年全国第五次人口普查，我国年全国第五次人口普查，我国6565岁岁 人口为人口为88118811万，占总人口万，占总人口6.96%6.96%50%50%老龄人经历一次手老龄人经历一次手术术老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉INTRODUCTION 3-fold increased risk for perioperative death compared with younger patients increased risk of perioper

3、ative mortality and morbidity include thoracic,intraperitoneal and major vascular procedures physiology,anatomy,pharmacological agents老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉INTRODUCTION high frequency of serious physiological abnormalities in elderly patients demands a particularly careful preoperative evaluatio

4、n老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉生理特点生理特点生理特点老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉WHO划分年龄标准划分年龄标准中年中年 49-59岁岁较老年较老年 60-74岁岁老年老年7589岁岁长寿老年长寿老年 90岁以上岁以上AGE-RELATED ANATOMIC&PHYSIOLOGICAL CHANGES CARDIOVASCULAR SYSTEMRE

5、SPIRATORY SYSTEMMETABOLIC&ENDOCRINE FUNCTIONRENAL FUNCTIONGASTROINTESTINAL FUNCTIONNERVOUS SYSTEMMUSCULOSKELETAL老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉心血管和植物神经系统（一）心血管和植物神经系统（一）老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 CARDIOVASCULAR SYSTEM 1atherosclerosis reduction in arterial elasticity Reduced art

6、erial compliance Baroreceptor function is depressed Increased vagal tone and decreased sensitivity of adrenergic receptors lead to a decline in heart rate CARDIOVASCULAR SYSTEM 2loss of sinoatrial node cells increase the incidence of dysrhythmias,particularly atrial fibrillation and flutter CARDIOVA

7、SCULAR SYSTEM 3 Doppler echocardiography diastolic dysfunction may be seen with systemic hypertension,coronary artery disease,cardiomyopathies,and valvular heart disease,particularly aortic stenosis CARDIOVASCULAR SYSTEM 4Diastolic dysfunction results in increases in ventricular end-diastolic pressu

8、re with small changes of left ventricular volume Atrial enlargement atrial fibrillation and flutter developing congestive heart failure CARDIOVASCULAR SYSTEM 5Diminished cardiac reserve induction of general anesthesia A prolonged circulation time delays the onset of intravenous drugs but speeds indu

9、ction with inhalational agents elderly patients have less ability to respond to hypovolemia,hypotension,or hypoxia with an increase in heart rate 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 呼吸系统（一）呼吸系统（一）肋骨肋骨、胸骨胸骨、肋软骨肋软骨变性变性胸廓胸廓弹性减少弹性减少呼吸肌呼吸肌减弱减弱肺泡气体肺泡气体交换面积减少交换面积减少老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉

10、醉 呼吸系统（二）呼吸系统（二）肺泡弹性回缩肺泡弹性回缩 ，通气，通气/灌流灌流，肺血，肺血流流 ，PaO2 缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱血症和低氧血症的通气反应减弱75岁时下降至岁时下降至RESPIRATORY SYSTEM 1Elasticity is decreased in lung tissueBoth anatomic and physiological dead space increase Mask ventilation may be more difficult in edentulous patient

11、s,whereas arthritis of the temporomandibular joint or cervical spine may make intubation challenging.On the other hand,the absence of upper teeth often improves visualization of the vocal cords during laryngoscopy RESPIRATORY SYSTEM 2Prevention of perioperative hypoxia,a higher inspired oxygen conce

12、ntrations during anesthesia Aspiration pneumonia is a common and potentially life-threatening complication in elderly patients pain control techniques that facilitate postoperative pulmonary function should be seriously considered 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 神经系统（一）神经系统（一）脑平均重量脑平均重量、神经原减少、神经原减少15%50%

13、15%50%神经原缩小，密度减少神经原缩小，密度减少30%30%脑血流减少脑血流减少10%20%10%20%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉脑灌流减少，脑氧代谢下降脑灌流减少，脑氧代谢下降神经递质、受体减少神经递质、受体减少精神神经系统功能减退精神神经系统功能减退老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉神经系统（二）神经系统（二）自主神经兴奋性自主神经兴奋性下降下降 对循环系统调节对循环系统调节减弱减弱 保护性喉反射保护性喉反射迟钝迟钝 对麻醉和手术应激的适应能力对麻醉和手术应激的适应能力下降下降老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 对麻醉药敏感

14、性对麻醉药敏感性 不易维持血流动力学不易维持血流动力学 体位改变易引起收缩压明显体位改变易引起收缩压明显NERVOUS SYSTEM 1Brain mass decreases with age increasing threshold for nearly all sensory modalities,including touch,temperature sensation,proprioception,hearing,and vision anesthetics are reduced.and general Dosage requirements for local NERVOUS S

15、YSTEM 2Administration of a given volume of epidural anesthetic tends to result in more extensive cephalad spread in elderly patients Elderly patients often take more time to recover completely from the central nervous system effects of general anesthesia NERVOUS SYSTEM 3The etiology of postoperative

16、 cognitive dysfunction(POCD)is likely multifactorial and includes drug effects,pain,underlying dementia,hypothermia,and metabolic disturbances Low levels of certain neurotransmitters,such as acetylcholine,may be contributory.Elderly patients are particularly sensitive to centrally acting anticholine

17、rgic agents such as scopolamine and atropine NERVOUS SYSTEM 4Some patients suffer from prolonged or permanent POCD after surgery and anesthesia Some studies suggest that POCD can be detected in 1015%of patients 60 years of age up to 3 months following major surgery NERVOUS SYSTEM 5Elderly inpatients

18、 appear to have a significantly higher risk for POCD than elderly outpatients Although the etiology remains unclear,both anesthetic and nonanesthetic factors are likely responsible for POCD 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉体内含水量减少体内含水量减少老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 骨质疏松，易骨折骨质疏松，易骨折 骨质增生，易钙化骨质增生，易钙化 脊柱畸形或关节僵直

19、挛缩脊柱畸形或关节僵直挛缩 椎间孔与椎管狭窄椎间孔与椎管狭窄 口腔牙齿脱落，易造成插管困难口腔牙齿脱落，易造成插管困难老年人解剖改变老年人解剖改变MUSCULOSKELETALArthritic joints may interfere with positioning(eg,lithotomy)or regional anesthesia(eg,subarachnoid block)Degenerative cervical spine disease can limit neck extension potentially making intubation difficult 老老 年年

20、 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉消化系统消化系统 胃肠道血流量减低胃肠道血流量减低 胃粘膜发生萎缩胃粘膜发生萎缩 胃酸分泌减少胃酸分泌减少 胃排空时间延长胃排空时间延长 肠蠕动减弱肠蠕动减弱老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肝脏肝脏u 合成蛋白质的能力下降合成蛋白质的能力下降u 血浆蛋白减少血浆蛋白减少u 白蛋白与球蛋白的比值降低白蛋白与球蛋白的比值降低u 血浆胆碱酯酶活性明显降低血浆胆碱酯酶活性明显降低u 药效增强或作用时间延长药效增强或作用时间延长GASTROINTESTINAL FUNCTIONdecrease in hepatic blood flow.Li

21、ver mass declines Plasma cholinesterase levels are reduced in elderly men.Gastric pH tends to rise,whereas gastric emptying is prolonged 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 萎缩萎缩 重量减轻重量减轻 肾单位进行性下降肾单位进行性下降 肾浓缩功能降低肾浓缩功能降低 保留水的能力下降保留水的能力下降肾脏肾脏 1肾脏肾脏 2肾脏肾脏 3肾脏肾脏 4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏 2肾脏肾脏 3肾脏肾脏 4

22、高钠血症高钠血症应激反应导致应激反应导致ADH过度分泌，易过度分泌，易 发生水中毒发生水中毒对电解质的调节能力下降对电解质的调节能力下降老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏 2肾脏肾脏 3肾脏肾脏 4维持水、电解质、酸碱平衡的能力差维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当监测要适当补充水、电解质计算要精确补充水、电解质计算要精确老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肾脏肾脏 1肾脏肾脏 2肾脏肾脏 3肾脏肾脏 4 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长作用时间延长 时刻调节剂量时刻调节剂量 避免使用有肾毒性的

23、药物避免使用有肾毒性的药物RENAL FUNCTIONRenal blood flow and kidney mass decrease with age Renal function as determined by glomerular filtration rate and creatinine clearance is reduced The combination of reduced renal blood flow and decreased nephron mass increases the risk of elderly patients for acute renal f

24、ailure in the postoperative period As renal function declines,so does the kidneys ability to excrete drugs elderly patients are more predisposed to developing hypokalemia and hyperkalemia 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉易并发糖尿病易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低甲状腺功能降低甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发甲状旁腺素升高，降钙素降

25、低，易发生骨质疏松生骨质疏松应激能力有一定的减弱应激能力有一定的减弱内分泌系统内分泌系统METABOLIC&ENDOCRINE FUNCTIONBasal and maximal oxygen consumption declines with age Heat production decreases,heat loss increases 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉甲状腺功能减低、交感系统活性下降甲状腺功能减低、交感系统活性下降基础代谢和体温调节基础代谢和体温调节基础代谢率降低基础代谢率降低注意体温监测注意体温监测注意保温注意保温老老 年年 病病 人人 手手 术术

26、 的的 麻麻 醉醉药理特点药理特点老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉脂溶性药物分布容积大，作用时间延长脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点药代学特点老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉药代学特点药代学特点对对兴奋性药物不兴奋性药物不敏感敏感对对抑制性抑制性药物敏感药物敏感对对全麻药物全麻药物敏感敏感全麻药全麻药物药效增强

27、物药效增强老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉n血浆蛋白结合减少血浆蛋白结合减少药代和药效的差别药代和药效的差别n白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合白结合n与蛋白结合减少，导致游离药物水平上与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑升，促进药物作用于脑n老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小小老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内

28、浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）作用时间延长）老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉药效增加药效增加 半衰期延长半衰期延长血浆白蛋白减少血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降疾病使结合能力下降老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉身体组成改变身体组成改变 骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下骨骼肌减

29、少，脂肪增加，血容量下降降20%30%麻醉药进入血浆浓度老年人比青年麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长显延长老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肝肾功能减退肝肾功能减退肝、肾功能减退，肝、肾功能减退，30岁开始每年岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率球滤过率60%，排空延迟，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉

30、药药 物物 青青 年年 老老 年年芬太尼芬太尼 250min 925min阿芬太尼阿芬太尼 90min 130min地西泮地西泮 24h 72h咪达唑仑咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺维库溴胺 16min 45min 老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中枢神经系统中枢神经系统神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为类用量仅为4050岁的岁的70%AGE-RELATED PHARMACOLOGICA

31、L CHANGESDecreased total body waterThe reduced volume of distributionAn increased volume of distribution changes in volume of distribution Elimination half-life will be prolonged Renal and hepatic functions decline with age Altered plasma protein INHALATIONAL ANESTHETICSThe MAC for inhalational agen

32、ts is reduced by 4%per decade of age over 40 years The myocardial depressant effects of volatile anesthetics are exaggerated in elderly patients Recovery from anesthesia with a volatile anesthetic may be prolonged The rapid elimination of desflurane may make it the inhalation anesthetic of choice fo

33、r elderly patients NONVOLATILEANESTHETIC AGENTSElderly patients display a lower dose requirement propofol cause apnea and hypotension Both pharmacokinetic and pharmacodynamic factors are responsible for this enhanced sensitivity NONVOLATILEANESTHETIC AGENTSElderly patients require nearly 50%lower bl

34、ood levels of propofol for anesthesia than younger patients thiopental sensitivity appears to be primarily due to pharmacokinetics factors Opioidsensitivity to fentanyl,alfentanil,and sufentanil is primarily pharmacodynamic Dose requirements for the same EEG end point using fentanyl and alfentanil a

35、re 50%lower in elderly patients volume of the central compartment and clearance are reduced for remifentanil Benzodiazepinesdiazepam the elimination half-life can be as long as 3672 hMidazolam requirements are generally 50%less in elderly patients;its elimination half-life is prolonged from about 2.

36、5 to 4 hLorazepam is less lipid-soluble than diazepam the elimination half-life unchanged老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉局局 麻麻 药药用药量减少用药量减少药物易于扩散：药物易于扩散：细胞膜通透性改变、细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松脱水、局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔外腔MUSCLE RELAXANTSDecreased cardiac output and slow muscle blood flow

37、,however,may cause up to a 2-fold prolongation in onset of neuromuscular blockade in elderly patients 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肌肉松弛剂肌肉松弛剂阿曲库铵阿曲库铵Holfman消除，不影响消除，不影响琥珀胆碱琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵泮库溴铵经肾排除，需要量少经肾排除，需要量少维库溴铵维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少经胆汁排除，有时需要量少老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肌肉松弛剂的拮抗肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗

38、药的剂量不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用注意拮抗药的副作用老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉前准备及评估麻醉前准备及评估1 1麻麻 醉醉 前前 用用 药药2 2麻醉处理及选择麻醉处理及选择3 3麻麻 醉醉 处处 理理 原原 则则4 4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉年龄相关性疾病年龄相关性疾病心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆心脏病、肾功不全、糖尿病和痴

39、呆年龄引起的功能减退年龄引起的功能减退颅内、胸内和腹腔内手术比四肢颅内、胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大和体表危险性大老年病人麻醉手术老年病人麻醉手术 风险风险 因素因素老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老年病人麻醉前评估和准备老年病人麻醉前评估和准备了解全身情况了解全身情况各系统功能状态各系统功能状态营养状态营养状态并存疾病并存疾病精神状态精神状态 目前用药对围术期影响目前用药对围术期影响老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老年病人麻醉前准备老年病人麻醉前准备执行各项准备措施执行各项准备措施充分治疗并存疾病充分治疗并存疾病改善各系统功能改善各系统功能力求

40、达到最佳水平力求达到最佳水平尽量减少并发症、提高成功率尽量减少并发症、提高成功率老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉心血管系统评估和准备心血管系统评估和准备充血性心衰、心肌梗死充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术，行急诊手术冠心病冠心病应用药物治疗，术前不停药应用药物治疗，术前不停药高血压高血压力求控制，舒张压力求控制，舒张压110mmHg应应延期手术延期手术心动过缓心动过缓应排除病窦综合症应排除病窦综合症心律失常心律失常要警惕要警惕老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉呼吸系统评估和准备呼吸系统评估和准备*找危险因素找危险因素*肺功和血气检查肺功和血气检查*尽量改善

41、肺功能尽量改善肺功能*控制呼吸道感染控制呼吸道感染*进行呼吸功能锻炼进行呼吸功能锻炼*减少分泌物减少分泌物老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉肺功和血气检查适应症肺功和血气检查适应症 大量吸烟大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难咳嗽合并呼吸困难 70岁以上岁以上 有肺部疾病有肺部疾病 有术后并发症史有术后并发症史 肥胖肥胖 胸或腹腔手术胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病严重神经肌肉或胸壁疾病老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中枢神经系统评估和准备中枢神经系统评估和准备脑血管疾病及并存疾病脑血管疾病及并存疾病帕金森病帕金森病限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛限制性通气障碍、

42、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多分泌物增多 体位性低血压体位性低血压 麻醉期间血压易波动麻醉期间血压易波动 不应停药不应停药老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉糖尿病病人评估和准备糖尿病病人评估和准备积极控制血糖积极控制血糖空腹不易超过空腹不易超过8小时小时术中监测血糖术中监测血糖低血糖及时补充（低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）葡萄糖）血糖超过血糖超过14mmol/L，胰岛素，胰岛素510U静注静注老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉骨关节病变骨关节病变困难插管困难插管药物影响凝血功能药物影响凝血功能肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象老老 年年 病病 人人 手手 术术

43、的的 麻麻 醉醉麻醉前准备及评估麻醉前准备及评估1 1麻醉前用药麻醉前用药2 2麻醉处理及选择麻醉处理及选择3 3麻醉处理原则麻醉处理原则4 4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉性镇痛药剂量应减少麻醉性镇痛药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少抗胆碱类不作为常规抗胆碱类不作为常规老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 美国美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素围术期心血管高危因素高危高危1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛不稳定型或

44、严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制失常，室上性心律失常而室率不能控制心源性死亡心源性死亡5%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中危中危1、轻度心绞痛、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q波异常波异常3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全、肾功能不全老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉低危低危1、高龄、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导

45、阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常异常3、非窦性心律（房颤）、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史、脑血管意外史6、不能控制的高血压、不能控制的高血压心源性死亡心源性死亡1%1%老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉（metabolic equivalent,MET)评估评估老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1MET相当于相当于 男男40岁岁,70kg,静息状态下氧静息状态下氧=3.5ml/kg/min优良优良 7MET以上以上 中等中等47MET 差

46、差4MET以下以下老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉美国美国ACC/AHAACC/AHA（20022002）决定可否手术的八项顺序）决定可否手术的八项顺序老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中危病人有心绞痛和心肌梗死、心中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：身耐受情况评定：4METs，全身情况较好的病人，中危和，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗评估和

47、治疗老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉全身情况较好或低危病人（年龄全身情况较好或低危病人（年龄70岁，岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：制的高血压）：4METs，可施行手术可施行手术 符合条件进入第符合条件进入第8条，可以施行手术条，可以施行手术老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉手术手术选择选择时机时机决定手术的因素决定手术的因素:急症或择期手术；急症或择期手术；心脏危险因素；心脏危险因素；内科治疗或内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；史，需进一步检查或治疗；全身耐受情况（全身耐受情况（ME

48、Ts）；）；手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉推迟手术的因素：推迟手术的因素：高危因素或伴有全身耐受力差的中危因高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人素的病人低危因素低危因素+全身耐受力较差的病人全身耐受力较差的病人中危因素中危因素+全身耐受力中等全身耐受力中等+重危手术的重危手术的 病人病人 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉前准备及评估麻醉前准备及评估1 1麻麻 醉醉 前前 用用 药药2 2麻醉处理及选择麻醉处理及选择3 3麻麻 醉醉 处处 理理 原原 则则4

49、4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉维维 持持麻醉和手术中的生理状态麻醉和手术中的生理状态细胞供养细胞供养/需氧平衡需氧平衡液体平衡液体平衡血流动力学稳定血流动力学稳定老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉方法选择麻醉方法选择局麻或神经阻滞局麻或神经阻滞 体表、颈、上肢手术体表、颈、上肢手术脊麻和硬膜外麻醉脊麻和硬膜外麻醉 下肢、下腹及外阴手术下肢、下腹及外阴手术全身麻醉全身麻醉 上腹、胸内、颅内手术及全身情况差上腹、胸内、颅内手术及全身情况差老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉中监测麻醉中监测 BP,HR,RR,SpO2，尿量，尿量 麻

50、醉药浓度监测麻醉药浓度监测 麻醉气体监测麻醉气体监测 体温监测体温监测 有创血压、有创血压、CVP 肌松监测肌松监测老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉前准备及评估麻醉前准备及评估1 1麻麻 醉醉 前前 用用 药药2 2麻醉处理及选择麻醉处理及选择3 3麻麻 醉醉 处处 理理 原原 则则4 4老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 做好术前评估，正确了解重要脏器功做好术前评估，正确了解重要脏器功 能能 积极术前准备，最大限度改善病理状态积极术前准备，最大限度改善病理状态 选择对生理功能扰乱小的麻醉选择对生理功能扰乱小的麻醉 选择对呼吸、循环干扰小的药物选择对呼

51、吸、循环干扰小的药物 注意药物的半衰期及排泄时间注意药物的半衰期及排泄时间老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉麻醉诱导期麻醉诱导期l 诱导药缓慢静推，少量递增诱导药缓慢静推，少量递增l 注意松动牙齿注意松动牙齿l 减少插管应激反应减少插管应激反应l 注意骨质疏松，避免骨折注意骨质疏松，避免骨折l 注意体位性低血压注意体位性低血压老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 维持麻醉和手术中的生理状态维持麻醉和手术中的生理状态 注意重要脏器功能注意重要脏器功能 满足手术需要满足手术需要 抑制手术引起的有害反射抑制手术引起的有害反射 做好充分镇痛做好充分镇痛 麻醉不宜过深但

52、避免术中知晓麻醉不宜过深但避免术中知晓麻醉维持期麻醉维持期老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉n 恢复呼吸恢复呼吸n 注意通气、呼吸道梗阻、缺氧注意通气、呼吸道梗阻、缺氧n 肌松剂拮抗肌松剂拮抗n 阿片类药物拮抗阿片类药物拮抗n 注意镇痛注意镇痛术毕苏醒期术毕苏醒期老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉1老老 年年 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点2老老 年年 病病 人人 的的 麻麻 醉醉 特特 点点3术术 后后 常常 见见 并并 发发 症症老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉死亡率死亡率 危险因素危险因素降低死亡率降低死亡率老老 年年 病

53、病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉呼吸道梗阻呼吸道梗阻返流误吸返流误吸感感 染染呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸抑制呼吸抑制呼吸功呼吸功能障碍能障碍老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉呼吸系统并发症呼吸系统并发症1、80岁发生率为岁发生率为16.7%，80岁岁非心脏手术中，发生率为非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备稳，术前心血管的治疗和准备老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍 脑血管意外脑血管意外 清醒延迟清醒延迟 反射亢进、兴奋和谵

54、妄反射亢进、兴奋和谵妄 定向力障碍定向力障碍神经系统并发症神经系统并发症发生率：发生率：术后认知障碍发生率术后一周为术后认知障碍发生率术后一周为25.8%25.8%，术后术后3 3个月为个月为9.9%9.9%，但非手术者一周为，但非手术者一周为3.4%3.4%，而而3 3个月为个月为2.8%2.8%危险因素：危险因素：年龄年龄 麻醉时间麻醉时间 文化程度文化程度 二次手术二次手术 术后感染术后感染 肺部并发症肺部并发症 术前神经系统疾病术前神经系统疾病神经系统并发症神经系统并发症预防措施手术要求选择麻醉方式手术要求选择麻醉方式 无特殊麻醉方式选用无特殊麻醉方式选用 选用短效药物，减少用量，减少

55、用药种选用短效药物，减少用量，减少用药种防止低氧血症和高碳酸血症防止低氧血症和高碳酸血症 维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗神经系统并发症神经系统并发症术后谵妄术后谵妄1.1.术后谵妄发生率为术后谵妄发生率为1%1%61.3%61.3%，为短暂的精神障碍，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重术后第一、二天，夜晚症状加重2.2.危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期

56、发生药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症低氧血症、低碳酸血症和败血症 术前评估注意病人的精神状态术前评估注意病人的精神状态 术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介 质平衡质平衡 避免使用抗胆碱能药避免使用抗胆碱能药 术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物茶碱，半衰期短的药优于长的药物 控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制状控制 出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环呼吸和循环定向力障

57、碍可能原因定向力障碍可能原因水中毒水中毒低钠血症低钠血症低血糖症低血糖症低氧和高二氧化碳症低氧和高二氧化碳症体温过低体温过低术后认知功能障碍术后认知功能障碍(POCD)postoperative cognitive disfunctiong 65岁老人岁老人g 认知功能障碍认知功能障碍g 意识水平波动意识水平波动g 精神活动改变精神活动改变g 睡眠睡眠-觉醒循环打断觉醒循环打断g 属一过性属一过性术后镇痛术后镇痛用药量少用药量少监测呼吸功能监测呼吸功能首选吗啡、芬太尼首选吗啡、芬太尼可用可用PCIA或或 PCEA1 1、实际年龄不是手术的反指征实际年龄不是手术的反指征 2 2、死亡率均较中青年

58、高，实际年龄不是重要的危险因素死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素 3 3、麻醉方式不是重要的危险因素麻醉方式不是重要的危险因素 4 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急 症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均 为重要因素为重要因素 5 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理醉管理，重视术后护理小结小结思思 考考 题题1.老年循环系统的特点？老年循环系统的特点？2.老年呼吸系

59、统的特点？老年呼吸系统的特点？3.老年神经系统的特点？老年神经系统的特点？4.为什么老年人延长药物消除半衰期？为什么老年人延长药物消除半衰期？5.老年人药代动力学特点？老年人药代动力学特点？6.老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？7.什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？8.合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？9.老年人麻醉前用药的特点？老年人麻醉前用药的特点？10.老年人麻醉处理原则？老年人麻醉处理原则？11.老年人术后常见循环系统并发症？老年人术后常见循环系统并发症？12.什么是术后认知功能障碍？什么是术后认知功能障碍？13.What is POCD?老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉HopeHope everyoneeveryone could be an could be an excellent excellent anaesthetistanaesthetist!老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉