急性缺血性卒中有效治疗策略提高篇

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1、急性缺血性卒中有效治疗策略提高篇列宁列宁斯大林斯大林丘吉尔丘吉尔罗斯福罗斯福李钟郁李钟郁沙龙沙龙 肢体瘫痪肢体瘫痪 言语障碍言语障碍 视力障碍视力障碍 感觉障碍感觉障碍 认知障碍认知障碍 意识障碍意识障碍 时间就是大脑时间就是大脑 可防可治慢性疾病可防可治慢性疾病发病急骤的慢性疾病：发病急骤的慢性疾病：出血性卒中出血性卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中缺血性卒中动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性小动脉性小动脉性心源性心源性其他其他时间就是大脑时间就是大脑脑出血脑出血缺血性卒中缺血性卒中蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血经典症状：经典症状：异质性强的综合征：异质性强的综合征：脑血管病是中

2、国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社S Claiborne Johnston,Lancet Neurol.2009;8:34554（n/10万）万）变量变量N=21902脑血管病类型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病 卒中史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)

3、7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ,Cui LY,Ji XM,et al.IJS 2011:6(4):355-36153 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST-3卒中发病到溶栓时间（分钟）优势比 Lansberg et al,Stroke 2009获益有害Lancet,2007,369:275-282.naORP值值功能获益(mRS):IV tPA for 2 hours卒中后1个月12400.500.330.760.0012卒中后3个月10430.470.320.690.0002卒中后6个月9

4、600.520.350.760.0009心血管事件和死亡风险:出院时使用抗栓药物卒中后1个月内179520.190.160.230.0001卒中后3个月内169080.330.280.390.0001卒中后6个月内161630.410.350.470.0001心血管事件和死亡风险:出院时针对房颤的抗凝治疗卒中后1个月内24960.280.160.510.0001卒中后3个月内23190.510.350.730.0003卒中后6个月内21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡风险:出院时使用降脂药物治疗卒中后1个月内88810.810.601.110.1930卒中后3个月内84

5、060.920.731.150.4450卒中后6个月内80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.Fonarow GC et al.Circulation.2011;123:750-758.1082 GWTG-Stroke Hospitals1082家项目目标医院至少10例rtPA溶栓的医院(N=641)Range 0%-79.2%Fonarow GC et al.Circulation.2011;123:750-758.预后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院

6、回家或急性期康复1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(4d)0.980.91-1.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少552.2%48.2%患者比例2008年Stroke.2011;42:1658-1664.Wang Y et al.Stroke 2011;42:1658-1664到医院至溶栓时间到医院至影像学检测时间影像学检测至溶栓时间Wang Y et al.Stroke 2

7、011;42:1658-1664Wang Y et al.Stroke 2011;42:1658-1664影响因素年龄受教育程度初中 VS 小学或更低高中 VS 学校或更低月平均收入NiHSS评分发病后至到达医院时间未校准校准后在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约15接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needle time）、尤其是影像到给药时间（imaging-to-needle time）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke.2011;42:1658-1664.3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent Li

8、censeECASS IIIIST-3Stroke onset to treatment time(minutes)odds ratio溶栓治疗开始时间与预后阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂阿替普酶安慰剂患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）缺血核心区血流减少到正常的15缺血半暗带血流减少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P.Physiological Reviews 1999;79:1431-1568 Lo EH et al.Nat Rev Neurosci 2003;4:39

9、9-415 再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的额外的强化的血流供应Gralla J et al.Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart AssociationGralla J et al.Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart Association基于基于Trevo系统的血栓切除对大血管系统的血栓切除对大血管闭塞血管再通的作用闭塞血管再通

10、的作用 Thrombectomy REvascularization of large Vessel Occlusions in acute ischemic stroke(TREVO)Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,for the TREVO investigators 将微导管放置在血栓远端，Trevo 通过微导管传送；Trevo 释放后可使血凝块在装置内集聚，能够取出最完整的血栓，使血栓切除更简单和可预测 Trevo 系统研究设计多中心、前瞻性、单支干预研究大血管闭塞引起的急性缺血性卒中患者，症状发生在8小时以内 患者基线特征90天的mRS

11、：55%达到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相关严重不良事件发生率：5%24小时内症状性ICH发生率：5%Jeffrey L.SaverRalph L.SaccoGralla J et al.Stroke 2012;43:280-285Copyright American Heart AssociationGao S,et al.Frontiers in Neurology,2011,2(6):1-5.大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中心源性卒中（CS）穿支动脉疾病穿支动脉疾病（PAD）其他病因其他病因（OE）病因不明病因不明（UE）CISS分型主动脉弓主动脉弓颅内颅

12、内/颅外动脉颅外动脉穿支动脉闭塞穿支动脉闭塞动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制病因和发病机制病因和发病机制抗栓治疗抗栓治疗他汀他汀降压降压其他其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林当LDL2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病

13、所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病 阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARBFrontiers in Neurology 2011;2:1-5因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶Frontiers in Neurology,2011;2:1-5右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左侧大脑中动脉M1段严

14、重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。主要危险因素LDL-C70 mg/dlSBP140 mmHg次要危险因素非HDL-C100 mg/dlHbA1c7.0%吸烟停止体重BMI25-27,目标27,目标体重减轻10%运动30分钟，3x/wk简单、明确的干预目标和方案阿司匹林325 mg/d氯吡格雷75 mg/d治疗90天 危险因素干预目标和方案 生活方式干预方案 提供个体化危险因素咨询途径（），前12周每月2次，以后每月1次 为患者提供书面反馈，帮助患者达到次要危险因素控制目标LDL基线水平：如果LDL70：起始瑞舒伐他汀20mg30天后：如果LDL70：瑞舒伐他汀剂量提高到40mg