健康档案的建立与管理概述

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1、 健康档案的建立与管理健康档案的建立与管理重庆医科大学临床学院重庆医科大学临床学院全科教研室全科教研室周洪敏周洪敏全科医疗健康档案的基本内容全科医疗健康档案的基本内容v居民健康档案居民健康档案v家庭健康档案家庭健康档案v社区健康档案社区健康档案1 1、居民健康档案、居民健康档案以个人健康问题为中心的记录以个人健康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录具体包括：具体包括：*个人基本信息个人基本信息*医疗卫生服务记录医疗卫生服务记录*周期性健康体检周期性健康体检*重点人群管理记录重点人群管理记录2、家庭健康档案、家庭健康档案主要包括：主要包括：家庭基本

2、资料；家系图；家庭基本资料；家系图；家庭卫生保健；家庭主要问题目录；家庭卫生保健；家庭主要问题目录；家庭生活周期等。家庭生活周期等。3 3、社区健康档案、社区健康档案主要包括：主要包括：社区基本资料；社区卫生资源；社区基本资料；社区卫生资源；卫生服务情况；居民健康状况等。卫生服务情况；居民健康状况等。居民健康档案定义居民健康档案定义v是记录社区居民健康资料的系统文件或资是记录社区居民健康资料的系统文件或资料库料库v服务对象是服务对象是辖区内常住居民辖区内常住居民 v是全科医生提供连续性、综合性、协调性是全科医生提供连续性、综合性、协调性服务的基本工具服务的基本工具建立居民健康档案的目的建立居民

3、健康档案的目的v掌握居民的基本情况和健康现状掌握居民的基本情况和健康现状v开展全科医疗服务开展全科医疗服务v为解决社区居民主要健康问题提供依据为解决社区居民主要健康问题提供依据v为全科医学教学和科研提供信息资料为全科医学教学和科研提供信息资料v为评价社区卫生服务质量和技术水平提供为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据依据v为司法工作提供依据为司法工作提供依据居民健康档案的建立居民健康档案的建立方式一方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需案，并根据其

4、主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放发放居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡。方式二方式二 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录并发放要填写相应记录并发放居民健康档案信居民健康档案信息卡息卡。居民健康档

5、案的记录居民健康档案的记录v以个人健康问题为中心的记录以个人健康问题为中心的记录v以预防为导向的周期性检查内容的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录1.1.以个人健康问题为导向的记录以个人健康问题为导向的记录 问题问题 指需要诊断或处理的任何事情、任指需要诊断或处理的任何事情、任何患者感受到会干扰其生活质量的事何患者感受到会干扰其生活质量的事情。情。v基础资料基础资料v问题目录问题目录v问题描述问题描述v问题流程表问题流程表v人口学资料人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种年龄、性别、职业、婚姻、种族等族等v健康行为资料健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行

6、为、滥用药物、性行为等惯、就医行为、滥用药物、性行为等v临床资料临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、主诉、过去史、个人史、家庭史、医疗史等医疗史等（1）基础资料（2 2）问题目录）问题目录问题分类问题分类v主要问题：慢性或尚未解决的问题。主要问题：慢性或尚未解决的问题。v暂时性问题：急性、一过性或短期问暂时性问题：急性、一过性或短期问题题 主要问题目录主要问题目录问题问题序号序号问题名问题名称称发生发生时间时间诊断诊断时间时间 记录记录时间时间处理（用处理（用药）药）结结果果解决解决日期日期医生医生签名签名1高血压高血压90/290/295/7/295/7/2始始口服硝苯口服硝苯地平缓释地

7、平缓释片片10mg一天一天2次次2丧偶丧偶94/1295/7/295/7/2暂时性问题目录暂时性问题目录问题问题序号序号问题名称问题名称发生时发生时间间诊断时诊断时间间记录时记录时间间处理处理（用药）（用药）结果结果解决解决日期日期医医生生签签名名1踝关节扭踝关节扭伤伤96/2/696/2/796/2/7热敷、热敷、休息休息痊愈痊愈96/2/212急性菌痢急性菌痢96/6/796/6/896/6/8肌注妥肌注妥布霉素布霉素8万万u，每天每天2次次痊愈痊愈96/6/15（3 3）问题描述）问题描述v是以问题为导向记录的核心部分是以问题为导向记录的核心部分v是对患者每一次就诊情况的记录是对患者每一

8、次就诊情况的记录v病历记录方式采用病历记录方式采用SOAPSOAP的形式的形式SOAP的内容S（subjective data）：患者的主观资料）：患者的主观资料O（objective data）：客观资料：客观资料A（assessment）：对问题的评估）：对问题的评估P（plan）：对问题的处理计划）：对问题的处理计划问题描述：问题描述：v患者，女，患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史岁，初诊。自诉：糖尿病史10年，近年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双手麻木，浑身乏力。体检：身高双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm，体重体重81kg，血压，

9、血压120/80mmHg，心率，心率78次次/分，分，四肢对称性四肢对称性“手套或袜套手套或袜套”样感觉障碍，双样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。vSOAP的的书写范例书写范例SOAPSOAP书写范例书写范例日期日期问题：糖尿病问题：糖尿病02.5.6.02.5.6.S S：糖尿病：糖尿病1010年，近年，近3 3年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻，年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻，全身乏力全身乏力O O：身高：身高168cm168cm，体重，体重81kg81kg；血压；血压120/80mmHg120/80mmHg，心率，心率7

10、878次次/分；分；四肢对称性四肢对称性“手套或袜套手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，余无异常发现。心电图正常，余无异常发现。A A：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢，：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢，分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变 肥胖肥胖 鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎P P：1 1、诊断计划（、诊断计划（1 1）血糖及肾功能）血糖及肾功能 （2 2）肌

11、电图）肌电图 （3 3）眼底检查）眼底检查 2 2、治疗计划（、治疗计划（1 1）控制糖尿病）控制糖尿病 （2 2）缓解疼痛）缓解疼痛 （3 3）控制体重）控制体重 3 3、指导计划（、指导计划（1 1）饮食治疗的重要性（）饮食治疗的重要性（2 2）遵医嘱的重要性）遵医嘱的重要性等等02.7.5.02.7.5.继续继续SOAPSOAP记录记录SOAP书写范例书写范例日期日期问题问题1 高血压高血压95/7/2S：头痛头晕：头痛头晕1月余月余 饮酒史饮酒史20年，近年，近10年每天年每天2餐饮白酒，每次约餐饮白酒，每次约2两，两，菜肴味咸，父亲菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风岁死于脑中风O：面红体

12、胖，性格开朗，血压：面红体胖，性格开朗，血压180/110mmHg,心率心率96次次/分，眼底动脉分，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强节段性变细缩窄，反光增强A：初步诊断为原发性高血压：初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察P：诊断计划：诊断计划1、心电图检查、拍胸片；、心电图检查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、肾功能、抽血查血糖、血脂、肾功能治疗计划治疗计划1、口服降血压药物；、口服降血压药物；2、低盐饮食；、低盐饮食；3、低脂饮食；、低脂饮食；4、控

13、制饮酒、控制饮酒5、控制体重，适量运动、控制体重，适量运动健康教育计划健康教育计划1、有关高血压知识、有关高血压知识 指导、高血压危险因素评价指导、高血压危险因素评价2、生活方式、行为指导、生活方式、行为指导3、自我保健知识指导、自我保健知识指导4、病人家属的教育、病人家属的教育（4 4）问题流程表）问题流程表v是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录，多用于主要问题。的动态观察记录，多用于主要问题。v可根据患者的健康问题要求，制成表格的形可根据患者的健康问题要求，制成表格的形式来记录（病情式来记录（病情流程流程/随访记录表）随访记录表）问题流

14、程表问题流程表 项目项目日期日期血压血压（mmHg）心脏心脏（次（次/分）分）尿蛋尿蛋白白眼底眼底用药及建用药及建议议转归转归医生医生签名签名1995/7/29:00180/11096,律齐律齐（-）动脉节动脉节段性变段性变细缩窄细缩窄硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片10mg，一，一天天2次次1995/7/39:00160/9090，律，律齐齐硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片10mg，一，一天天2次次以问题为中心以问题为中心的记录的特点的记录的特点v资料简明资料简明v条理清楚条理清楚v重点突出重点突出v统计和交流方便统计和交流方便v适用于团队合作的适用于团队合作的医疗保健服务医疗保健服务v病历繁杂病历

15、繁杂v资料分散资料分散v无一定格式和规范无一定格式和规范v交流困难交流困难以疾病为中心以疾病为中心的记录的特点的记录的特点2.2.以预防为导向的记录以预防为导向的记录（1 1）周期性健康检查记录）周期性健康检查记录 是运用格式化的健康检查表，针对个体的是运用格式化的健康检查表，针对个体的不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设计的健康检查项目。计的健康检查项目。用于早期发现、早期诊断、早期治疗用于早期发现、早期诊断、早期治疗 女，女，40岁，血压岁，血压130/90mmHg，到社区卫，到社区卫生服务生服务 中心进行健康咨询。中心进行健康咨询。周期性健康检查表

16、周期性健康检查表姓名姓名_ 年龄年龄_ 性别性别_ 记录日期记录日期 40414243444546474849.血压血压心率心率血糖血糖血脂血脂乳腺乳腺检查检查宫颈宫颈涂片涂片.注注:表示表示1年年4次次 表示表示1年年1次次（2 2）重点人群管理记录）重点人群管理记录 03岁儿童保健岁儿童保健 孕产妇保健孕产妇保健 老年人保健老年人保健 慢性病患者管理慢性病患者管理v03岁儿童健康管理和预防接种服务专项岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立；视时随即建立；v孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇孕产妇保健服务专项档案

17、则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。建立。v链接链接家庭健康档案家庭健康档案v家系图v家庭评估资料-家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源等v家庭主要问题目录v问题描述：问题发生、发展、变化、处理及转归等过程。v家庭成员的个人健康资料 家庭的基本资料1.1.社区基本资料社区基本资料v自然环境状况自然环境状况v经济状况经济状况v社区组织状况社区组织状况v社区资源状况社区资源状况社区健康档案社区健康档案2.2.社区人口统计情况社区人口统计情况 v人口数量年龄及性别构成人口数量年龄及性别构成v社区社区0-14岁以及岁以及65岁以上负担人

18、口构成岁以上负担人口构成v文化构成文化构成v民族构成民族构成v婚姻状况婚姻状况v职业分布职业分布v家庭类型比列家庭类型比列3.3.社区卫生服务状况社区卫生服务状况v社区机构情况社区机构情况 v社区卫生机构服务情况社区卫生机构服务情况l一定时期内患者就诊原因一定时期内患者就诊原因l常见健康问题种类、构成、门诊量等常见健康问题种类、构成、门诊量等l家床数、家访原因、家庭问题分类及处理家床数、家访原因、家庭问题分类及处理l住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院时间等住院时间等社区健康档案资料的来源和收集社区健康档案资料的来源和收集 资料来源资料来源内部资料内

19、部资料 外部资料外部资料内部资料来源内部资料来源 1 1职能部门职能部门 （1 1）社区卫生服务中心办公室）社区卫生服务中心办公室 （2 2）医务管理部门）医务管理部门 （3 3）人事管理部门）人事管理部门（4 4）财务管理部门）财务管理部门 2 2业务科室业务科室 3 3管理者管理者 外部资料来源外部资料来源 1 1户籍管理部门户籍管理部门 2 2卫生主管部门卫生主管部门3 3卫生防病部门卫生防病部门 4 4相关部门相关部门 5 5社区居民社区居民 6 6媒体媒体 资料收集资料收集 资料收集的要求资料收集的要求 1 1完整性完整性 2 2及时性及时性 3 3准确性准确性 4 4科学性科学性

20、5 5经济性经济性 资料收集的方法与途径资料收集的方法与途径 1 1日常工作记录日常工作记录 居民健康档案、基线调查居民健康档案、基线调查2.2.专项调查专项调查 疾病的专项调查疾病的专项调查 个案调查个案调查 卫生服务需求调查卫生服务需求调查 性别构成性别构成 性别性别人数（人）人数（人）男男6320632046.746.7女女7209720953.353.3合计合计1352913529100100人口年龄构成人口年龄构成 文化构成文化构成 文化程度文化程度人数（人）人数（人）脱盲脱盲50.04 文盲文盲8516.29 学龄前儿童学龄前儿童2471.83 小学小学413030.53 初中初中

21、605744.77 高中高中166812.33 中专中专1941.43 大专大专1641.21 本科以上本科以上810.60 其它其它1320.98 合计合计13529100家庭平均每人月用于饮食的费用家庭平均每人月用于饮食的费用 饮食费用饮食费用人数（人）人数（人）=600元元13家庭住房情况调查家庭住房情况调查 住房情况住房情况户数户数普通楼房普通楼房709258.68高层楼房高层楼房1791.48砖瓦房砖瓦房331827.45木棚、土坯房木棚、土坯房149412.36其它其它30.02合计合计12086100家庭燃料使用情况调查家庭燃料使用情况调查 燃料使用情况燃料使用情况户数户数电电1

22、050.87煤煤126510.47煤气、天燃气煤气、天燃气766363.4燃油燃油140.11柴草柴草302325其它其它160.13合计合计12086100居民饮水情况调查居民饮水情况调查 饮水情况饮水情况人数人数自来水自来水809967高层水箱高层水箱300.24江湖河水江湖河水5784.78手压机井水手压机井水330227.32其它其它770.64社区主要慢病患病率社区主要慢病患病率 疾病名称疾病名称人数（人）人数（人）顺位顺位高血压高血压4943.65 1慢支炎慢支炎2912.15 2冠心病冠心病1280.95 3骨关节病骨关节病1050.78 4糖尿病糖尿病1050.78 5白内障白

23、内障500.37 6脑血管病脑血管病450.33 7肺结核肺结核350.26 8高血脂症高血脂症250.18 9恶性肿瘤恶性肿瘤240.18 10肺心病肺心病160.12 11青光眼青光眼100.07 12心肌梗塞心肌梗塞60.04 13疾病患病率调查疾病患病率调查 疾病疾病人数（人）人数（人）患病率患病率呼吸系统呼吸系统36543.66 循环系统循环系统12014.35 消化系统消化系统9311.12 泌尿系统泌尿系统242.87 内分泌系统内分泌系统212.51 肿瘤肿瘤30.36 其它其它21025.12 合计合计836100社区居民死因谱社区居民死因谱 死因死因人数（人）人数（人）心血

24、管疾病心血管疾病5941.8脑卒中脑卒中3021.2恶性肿瘤恶性肿瘤2517.7呼吸系统呼吸系统128.5外伤外伤32.1合计合计141100 （4 4）危险因素调查及评估）危险因素调查及评估v是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，分析素的情况，分析列出列出健康危险因素的结果健康危险因素的结果v目的是用目的是用客观数据客观数据来来警示患者警示患者，改变改变不健康不健康的生活行为方式的生活行为方式社区健康档案社区健康档案例：家族病史调查例：家族病史调查 疾病疾病父父母母父母

25、父母高血压高血压21427950冠心病冠心病5010912脑卒中脑卒中606112糖尿病糖尿病21846恶性肿瘤恶性肿瘤1617122精神疾病精神疾病6130青光眼青光眼122其他其他1089512合计合计621714116 将上述资料进行动态分析与比较将上述资料进行动态分析与比较v确定社区的主要卫生问题和健康问题确定社区的主要卫生问题和健康问题v找出社区居民的卫生需求找出社区居民的卫生需求v指导社区卫生服务有效开展指导社区卫生服务有效开展v确定社区卫生服务发展目标、发展战略确定社区卫生服务发展目标、发展战略v制定区域卫生规划制定区域卫生规划档案管理注意事项档案管理注意事项v书写适当、准确、真实书写适当、准确、真实v定期总结整理，做出计划定期总结整理，做出计划v严谨规范，具有法律效应严谨规范，具有法律效应v一般不准其照顾者以外的人阅览一般不准其照顾者以外的人阅览v社区档案一般每年更新一次，结果应上墙公布社区档案一般每年更新一次，结果应上墙公布