“一本规范,二张流程图”

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1、“一本标准，二张流程图一本标准，二张流程图v图图1 1 社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 筛查管理高危人群筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者v图图2 2 社区社区COPDCOPD病例管理流程图病例管理流程图 管理治疗稳定期患者管理治疗稳定期患者 发现转诊重症患者发现转诊重症患者用于直观指导社区团队工作用于直观指导社区团队工作社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 评估评估分类分类处理处理发现危险因素发现危险因素早期发现病人早期发现病人控制危险因素控制危险因素健康教育！健康教育！社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明筛查与评

2、估筛查与评估v 对象：对象：v 社区社区4040岁以上的居民岁以上的居民v 危险情况发现危险情况发现v 社区医疗平安社区医疗平安社区医生社区医生表表1 1、社区、社区COPDCOPD筛查表筛查表 IPAGIPAGv 既往既往COPD病史病史v COPD危险因素危险因素v 吸烟吸烟v 接触粉尘接触粉尘v 室内空气污染室内空气污染v 慢性呼吸道病症慢性呼吸道病症v 咳嗽咳嗽v 咯痰咯痰v 气短气短社区团队社区团队一张筛查表一张筛查表社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明分类分类v 有有COPDCOPD危险因素和危险因素和/或慢性呼或慢性呼吸道病症的吸道病症的4040岁以上居民

3、填写岁以上居民填写社区社区COPDCOPD筛查表见表筛查表见表1 1v COPDCOPD低危人群低危人群v COPDCOPD高危人群高危人群v 可疑可疑COPDCOPD患者患者v COPDCOPD患者患者社区团队社区团队社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明处理处理1 1vCOPDCOPD低危人群低危人群v每年健康体检每年健康体检v出现呼吸道病症及时就诊出现呼吸道病症及时就诊vCOPDCOPD知识宣传教育知识宣传教育vCOPDCOPD高危人群高危人群v去除危险因素如戒烟，去除危险因素如戒烟，3 3个月个月 随访随访vCOPDCOPD根本健康知识教育根本健康知识教育v预约每

4、年随访预约每年随访社区团队社区团队社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图说明筛查流程图说明处理处理2 2v 可疑可疑COPDCOPD患者患者v 转诊上级医院明确诊断，转诊上级医院明确诊断，2 2周后随访周后随访v 如明确诊断如明确诊断COPDCOPD者见者见COPDCOPD病例管理标准流程图病例管理标准流程图v 如未被诊断如未被诊断COPDCOPD者，同者，同COPDCOPD高危人群管理流程图说明高危人群管理流程图说明v COPDCOPD患者患者v 见见COPDCOPD病例管理标准病例管理标准社区医生社区医生社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 v筛查管理高危人群筛查管理高

5、危人群v4040岁人群岁人群v吸烟者和既往吸烟者吸烟者和既往吸烟者v慢性呼吸道病症者慢性呼吸道病症者v筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者v建议患者经上级医院建议患者经上级医院/专科医生确诊专科医生确诊v发现早期患者发现早期患者关键：关键：控制危险因素控制危险因素早期发现病人早期发现病人健康教育！健康教育！社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 社区社区COPDCOPD病例管理流程图病例管理流程图社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明评估评估经上级医院经上级医院/专科医生明确诊断的专科医生明确诊断的COPDCOPD患者患者评估评估病症病症 咳嗽、咳痰、呼

6、吸困难咳嗽、咳痰、呼吸困难体征体征 紫绀、呼吸频率、水肿、紫绀、呼吸频率、水肿、桶状胸、肺部罗音桶状胸、肺部罗音 检查检查 血常规、胸片、血氧监测血常规、胸片、血氧监测 耐力试验耐力试验*6 6分钟步行距离分钟步行距离其它其它*危险因素、心理评分、危险因素、心理评分、St George St George医院呼吸问卷医院呼吸问卷 *为择期为择期评估指标评估指标 社区医生社区医生COPDCOPD综合评估综合评估COPDCOPD高血压高血压症状症状咳嗽、咯痰、呼吸困难咳嗽、咯痰、呼吸困难心悸、头痛、头晕心悸、头痛、头晕测定指标测定指标肺功能（肺功能（FEV1FEV1，FVCFVC，FEV1/FVC

7、FEV1/FVC）耐力试验：耐力试验：6 6分钟步行距离分钟步行距离血压血压心电图心电图超声心动图超声心动图其他其他心理评分心理评分生活质量生活质量呼吸衰竭呼吸衰竭急性发作次数急性发作次数生存时间生存时间生活质量生活质量心脑血管意外心脑血管意外生存时间生存时间COPDCOPD临床评价临床评价v肺功能肺功能v社区全面开展肺功能检查不现实社区全面开展肺功能检查不现实v单纯依靠肺功能评价局限性单纯依靠肺功能评价局限性v简单易行的社区评价方法简单易行的社区评价方法v临床病症临床病症v耐力试验：耐力试验：6 6分钟步行距离分钟步行距离v心理状况心理状况v生活质量：生活质量：SGRQSGRQ社区医生任务：

8、社区医生任务：COPDCOPD患者临床评价患者临床评价主要病症量化主要病症量化v呼吸困难呼吸困难MRC dyspnea scale)MRC dyspnea scale)v0 0分：剧烈运动如跑步时感气短分：剧烈运动如跑步时感气短 v1 1分：快步走或上楼时感气短分：快步走或上楼时感气短 v2 2分：平地正常速度行走分：平地正常速度行走100100米感气短米感气短v3 3分：日常活动如穿衣、起床感气短分：日常活动如穿衣、起床感气短v4 4分：静息状态下感气短分：静息状态下感气短 主要病症量化主要病症量化v咳嗽咳嗽v0 0分：无咳嗽分：无咳嗽v1 1分：轻度间断咳嗽，不影响正常工作和分：轻度间断咳

9、嗽，不影响正常工作和生活生活v2 2分：中度介于轻度与重度之间分：中度介于轻度与重度之间v3 3分：重度昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影分：重度昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠响工作和睡眠主要病症量化主要病症量化v咯痰咯痰v0 0分：无痰分：无痰 v1 1分：少昼夜咯痰量分：少昼夜咯痰量10ml10mlv2 2分：中昼夜咯痰量分：中昼夜咯痰量101050ml50mlv3 3分：多昼夜咯痰量分：多昼夜咯痰量50ml50ml 肺功能检查不是必需检查工程，如患者有当年数据需填写，否那么可空项。肺功能检查不是必需检查工程，如患者有当年数据需填写，否那么可空项。社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流

10、程图说明病例管理流程图说明分类分类v 稳定期稳定期v 无药物不良反响无药物不良反响v 有药物不良反响有药物不良反响v 急性加重期急性加重期v 轻度轻度v 中重度需转诊中重度需转诊社区医生任务：患者病情评价、社区医生任务：患者病情评价、药物不良反响监测药物不良反响监测稳定期治疗：综合治疗稳定期治疗：综合治疗v药物治疗药物治疗vCOPDCOPD有病症者均应接受药物治疗有病症者均应接受药物治疗v没有药物能改变肺功能的下降没有药物能改变肺功能的下降v药物治疗的目的药物治疗的目的v改善病症，减少急性加重改善病症，减少急性加重v提高活动耐力提高活动耐力v提高生活质量提高生活质量v吸入药物首选吸入药物首选v

11、疫苗接种疫苗接种社区医生任务社区医生任务催促用药催促用药监测不良反响监测不良反响催促疫苗接种催促疫苗接种稳定期治疗：综合治疗稳定期治疗：综合治疗v非药物治疗：社区医生工作重点非药物治疗：社区医生工作重点v去除危险因素戒烟去除危险因素戒烟vCOPDCOPD健康教育健康教育v根本知识根本知识v家庭保健家庭保健v药物使用方法等药物使用方法等v肺康复治疗肺康复治疗v功能锻炼功能锻炼v营养支持营养支持v心理支持等心理支持等v家庭氧疗家庭氧疗v每月随诊每月随诊社区医生团队社区医生团队主动随诊主动随诊社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理稳定期处理稳定期社区居民社区居民CO

12、PDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理急性加重期处理急性加重期v轻度：符合以下轻度：符合以下3 3条中的一条或以上条中的一条或以上v主要表现是气促加重主要表现是气促加重v常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或或)粘度改变以及发热等粘度改变以及发热等v也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等病症也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等病症v中重度：符合以下情况一条或以上中重度：符合以下情况一条或以上v新近出现的静息状态下呼吸困难新近出现的静息状态下呼吸困难v新出现的发绀、外周水肿等新出现的发绀、外周水肿等v咳嗽、咯痰、呼吸困

13、难病症加重同时伴有其他严重的伴随咳嗽、咯痰、呼吸困难病症加重同时伴有其他严重的伴随疾病如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等疾病如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等v新近发生的心律失常新近发生的心律失常v7575岁的高龄患者的岁的高龄患者的COPDCOPD急性加重急性加重v对初始治疗反响不佳对初始治疗反响不佳v出现任何需要紧急抢救的危险情况出现任何需要紧急抢救的危险情况社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理急性加重期处理急性加重期v 轻度：轻度：v 药物治疗药物治疗v 调整既往治疗方案有感染征象者加口服抗生素，调整既往治疗方案有感染征象者加口服抗生素，3天后天后复诊复诊

14、v 如好转继续目前治疗，如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案周后再次复诊调整方案v 如无好转或加重，转诊上级医院，在如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访周内随访v 催促患者接种疫苗催促患者接种疫苗 v 非药物治疗同稳定期患者非药物治疗同稳定期患者v 中重度：中重度：v 社区紧急处理，稳定患者一般情况社区紧急处理，稳定患者一般情况v 协助转诊，在协助转诊，在2周内随访周内随访社区医生社区医生社区居民社区居民COPDCOPD病例管理流程图说明病例管理流程图说明处理急性加重期处理急性加重期社区社区COPDCOPD病例管理流程图病例管理流程图六分钟步行试验的适应症六分钟步行试验的适应症 v

15、 治疗前和治疗后的比较治疗前和治疗后的比较v 肺移植肺移植v 肺切除肺切除v 肺减容术肺减容术v 肺的康复肺的康复v COPDCOPDv 肺动脉高压肺动脉高压v 心力衰竭心力衰竭v 预测发病率和死亡率预测发病率和死亡率v 心力衰竭心力衰竭v COPDCOPDv 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压v 评价功能状态评价功能状态 COPD 肺囊性纤维化 心力衰竭 周围血管疾病 纤维肌痛 老年患者六分钟步行试验的禁忌症六分钟步行试验的禁忌症v检查前注意除外禁忌症检查前注意除外禁忌症v近期近期1个月内有急性心肌梗死或不稳定心绞个月内有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史痛病史v静息时心率静息时心率120次次/分

16、分v静息时血压静息时血压180/110mmHgv严重的呼吸困难静息时即有病症严重的呼吸困难静息时即有病症v肌肉关节疾病患者无法行走肌肉关节疾病患者无法行走 患者准备患者准备v了解简单的检查过程了解简单的检查过程v穿适合运动的衣服和鞋穿适合运动的衣服和鞋v如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用v检查前不应进食过饱检查前不应进食过饱v检查前检查前2 2小时防止剧烈活动小时防止剧烈活动 检查方法检查方法v检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少1010分钟。分钟。v检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。检查患者心率

17、、血压情况，确定有无检查禁忌。v告诉患者尽最大能力行走不要跑或跳、行走告诉患者尽最大能力行走不要跑或跳、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了随时可以开始行走。随时可以开始行走。v患者开始行走的同时记时，每患者开始行走的同时记时，每1 1分钟提醒患者所剩分钟提醒患者所剩余时间。余时间。v时间到结束检查，让患者休息。时间到结束检查，让患者休息。v测量并记录患者所行走的距离精确到米。测量并记录患者所行走的距离精确到米。本卷须知本卷须知v 尽量不要跟着患者一起行走。尽量不要跟着患者一起行走。v 检查过程中注意观察患者情况，如出现以下情况许随时结检查过

18、程中注意观察患者情况，如出现以下情况许随时结束检查。束检查。v 胸痛胸痛v 不能耐受的呼吸困难不能耐受的呼吸困难v 下肢痉挛下肢痉挛v 走路摇晃走路摇晃v 紫绀或面色苍白紫绀或面色苍白v 可以给患者适当的鼓励，如说可以给患者适当的鼓励，如说“很好很好；“继续继续；“你你可以休息一下，休息后可继续行走可以休息一下，休息后可继续行走等。不要说等。不要说“加油！加油！；“快走！快走！等过分的鼓励。等过分的鼓励。v参加标准的参加标准的COPDCOPD患者患者v每年行每年行1 1次次6 6分钟步行试验分钟步行试验v稳定期做稳定期做v评价指标之一评价指标之一COPDCOPD相关适宜技术相关适宜技术v临床根

19、本技能临床根本技能vCOPDCOPD分级分期分级分期v戒烟戒烟v健康教育健康教育v肺康复治疗肺康复治疗v家庭氧疗家庭氧疗v药物治疗药物治疗v双向转诊双向转诊COPDCOPD分级分期分级分期社区医生需要了解国际通用的社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准的分级方法和标准 I级级轻度轻度FEV1/FVC 80%预计值预计值II级级中度中度FEV1/FVC 0.7050%FEV1 80%预计值预计值III级级重度重度FEV1/FVC 0.7030%FEV1 50%预计值预计值IV级级极重度极重度FEV1/FVC 0.70FEV1 30%预计值或预计值或FEV1 50%同时有慢性同时有慢性

20、呼吸衰竭呼吸衰竭 IV:极重极重 III:重度重度 II:中度中度 I:轻度轻度 FEV1/FVC 80%预计值预计值 FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值预计值 FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值预计值 FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值预计值或或 FEV1 50%预计值同预计值同时合并慢性呼吸功能衰时合并慢性呼吸功能衰竭竭常规参加长效支气管扩张剂常规参加长效支气管扩张剂肺康复治疗肺康复治疗如反复急性发作加吸入糖皮质激素如反复急性发作加吸入糖皮质激素 去除危险因素（如戒烟）去除危险因素（如戒烟）;疫苗接种疫苗接种按需加短效支气管扩张剂按需加短效支

21、气管扩张剂如有慢性呼衰加氧疗如有慢性呼衰加氧疗 COPDCOPD分级治疗分级治疗GOLD2006)GOLD2006)COPDCOPD相关适宜技术相关适宜技术v临床根本技能临床根本技能vCOPDCOPD分级分期分级分期v戒烟戒烟v健康教育健康教育v肺康复治疗肺康复治疗v家庭氧疗家庭氧疗v药物治疗药物治疗v双向转诊双向转诊吸烟是吸烟是COPDCOPD最主要的危险因素最主要的危险因素戒烟：每个医生的任务戒烟：每个医生的任务双向转诊双向转诊v 转入上级医院转向社区卫生效劳机构转入上级医院转向社区卫生效劳机构v 诊断明确诊断明确v 治疗方案确定治疗方案确定v 临床情况已控制稳定临床情况已控制稳定v 上级医院医生与社区医生的联系上级医院医生与社区医生的联系社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 社区社区COPDCOPD病例管理流程图病例管理流程图