Mile27sDixonHartmann术式区别课堂PPT

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1、吉林大学第一医院吉林大学第一医院Miles Dixon Hartmann术式区别术式区别胃肠外科护理平台胃肠外科护理平台任任 辉辉历史与现状1885年年 1908年年 1939年年KraskeMilesDixonCompany LogoHartmann1931年年 Sir Ernest Miles 在1908年介绍了腹会阴联合切除直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生存率都提高了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其手术原则一直沿用至今。直肠癌简介直肠癌简介 直肠癌是指从齿状线至直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间直肠乙状

2、结肠交界处之间的癌。是消化道最常见的的癌。是消化道最常见的恶性肿瘤之一。恶性肿瘤之一。切除的范围包括切除的范围包括癌肿、癌肿、足够的两端肠段、已侵犯足够的两端肠段、已侵犯的临近器官的全部或部分、的临近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。全直肠系膜和淋巴结。低位低位距肛门距肛门5cm5cm以内以内中位中位距肛门距肛门5cm-10cm5cm-10cm高位高位距肛门距肛门10cm10cm以上以上4相关解剖相关解剖 直肠是大肠的末端，全长10-14cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界（由肛提肌等所组成），在

3、盆膈以上部分为肛管，长约4cm，平时处于关闭状态。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm。直肠上端与乙状结肠交接处的管径较细，向下其肠腔显著扩大，至直肠下部膨大成直肠壶腹。直肠的黏膜形成上、中、下3个半月状的横行皱襞，叫直肠横襞。病因病因 直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；素饮食；直肠慢性炎直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗

4、传不稳定性；遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。临床表现临床表现 直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血8090%8090%，便，便频频6070%6070%，便细，便细40%4

5、0%，粘液便，粘液便35%35%，肛门疼痛，肛门疼痛20%20%，里急后重，里急后重20%20%，便秘，便秘10%10%。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。及恶液质。疾病分期疾病分期 0 0期：期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移癌局限于粘膜层，无淋巴结转移 期：期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移 期：期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移肿

6、瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移 期：期：淋巴结有转移淋巴结有转移 期：期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移 大便潜血：大便潜血：无症状阳性率无症状阳性率1%1%以上。以上。直肠指检：直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约为诊断直肠癌的最重要方法，因我国直肠癌约75%75%为低位，为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。定程度和与周围脏器关系。内镜检查：内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼包括直肠镜、乙状结肠

7、镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为外多发癌可能，其发生率为5%10%5%10%。肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查：CEA(carcinoembryonic antigen)CEA(carcinoembryonic antigen)为目前公认的具有术为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEACEA水平与水平与DukesDukes分期分期正相关；正相关；CEACEA主要用于预测直肠癌的预后

8、和监测复发。主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%95%以以上上 常用的检查手段常用的检查手段钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内腔内B B超检查：超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。腹部腹部CTCT检查：检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的

9、检查方法。为临床常用的检查方法。腹部超声检查：腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。影像学检查影像学检查 手术治疗原则手术治疗原则凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除

10、。伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。直肠癌根治手术原则直肠癌根治手术原则 足够充分的原发灶切除足够充分的原发灶切除合理的淋巴结清扫合理的淋巴结清扫直肠系膜全切除（直肠系膜全切除（TMETME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 禁忌症：病人梗阻明显，宜行二期手术，预先做结肠造口禁忌症：病人梗阻明显，宜行二期手术，预先做结肠造口待梗阻解除后，再行切除术。待梗阻解除后，再行切除术。根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。能力等因素综合判断。直肠癌位于狭窄的骨盆腔内

11、，与前列腺，膀胱，子宫阴道直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。实际情况选择联合切除。局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。部切除。直肠癌术式选择原则直肠癌术式选择原则 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MileMiles s术）：术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。原则上适用于

12、腹膜返折以下的肿瘤。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约及肛门周围直径约5cm5cm皮肤、皮下脂肪皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。造瘘。Miles术式术式 在此录入Miles手术的切除范围手术的切除范围l分为一般根治术和扩大根治术分为一般根治术和扩大根治术l切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、切除范围包括肛管、直肠、乙状结

13、肠大部及其周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等神经及淋巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等,于左下腹行永久性乙于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。状结肠单腔造口。l扩大根治术则包括扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统肠系膜下动脉及髂动脉系统所属的淋巴组织，一般根治术包括所属的淋巴组织，一般根治术包括直肠周围、乙状结肠系膜及其间的淋巴组织直肠周围、乙状结肠系膜及其间的淋巴组织,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，DixonsDixons术）

14、：适用于齿状线以上术）：适用于齿状线以上5cm5cm的的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端远端3cm3cm以上，但术后可能存在控便困以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行难等，近期有行J J型贮袋手术，但疗效型贮袋手术，但疗效待评价。待评价。Dixons术式术式Dixon术手术步骤术手术步骤（1 1）进腹）进腹（2 2）游离保护输尿管）游离保护输尿管（3 3）游离乙状结肠）游离乙状结肠（4 4）游离结肠）游离结肠（5 5）切除病变肠管，移去标本）切除病变肠管，移去标本（6 6）结直肠吻合

15、）结直肠吻合（7 7）冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管）冲洗，关闭盆腔腹膜，放置引流管（8 8）关腹）关腹经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（HartmannHartmann术）：适用于全身情况差，不术）：适用于全身情况差，不能耐受能耐受milesmiles术或合并急性肠梗阻不宜行术或合并急性肠梗阻不宜行DixonDixon手术的病人。手术的病人。后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。胱侵犯，直肠连同膀胱或子

16、宫、膀胱切除。Hartmann术术直肠癌术后直肠癌术后造口的类型造口的类型根据造口的方式根据造口的方式端式造口：切除病变肠段后，将近端肠管拉至腹壁外，粘端式造口：切除病变肠段后，将近端肠管拉至腹壁外，粘膜外翻并与腹壁缝合。远端多缝闭后固定在腹腔内。常见膜外翻并与腹壁缝合。远端多缝闭后固定在腹腔内。常见于于MileMiles s手术和手术和HartmannHartmann手术。手术。袢式造口：将一段肠道经切口拉至腹壁表面，用支撑棒防袢式造口：将一段肠道经切口拉至腹壁表面，用支撑棒防止缩回腹腔，支架通常放置止缩回腹腔，支架通常放置5 5天，横向切开肠壁，粘膜外天，横向切开肠壁，粘膜外翻形成两个开口。翻形成两个开口。根据造口目的根据造口目的永久性：手术无法进行肠道连续性的重建，造口用于替代替代肛门以排泄永久性：手术无法进行肠道连续性的重建，造口用于替代替代肛门以排泄肠内容物。肠内容物。见于见于MileMiles s手术和部分手术和部分HartmannHartmann手术手术 临时性：暂时性转流肠内容物，以使远端的肠管得以休息或愈合。常见于临时性：暂时性转流肠内容物，以使远端的肠管得以休息或愈合。常见于回肠造口、横结肠造口、回肠造口、横结肠造口、部分部分HartmannHartmann手术。手术。直肠癌术后直肠癌术后造口的类型造口的类型