改抗菌药物合理使用ppt课件

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1、11前前 言言 20112011年的世界卫生日主题年的世界卫生日主题是是“抵御耐药性：今天不采抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用取行动，明天就无药可用”。我国我国20112011年开始抗菌药物临年开始抗菌药物临床应用专项整治活动床应用专项整治活动。2二、二、围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用提提 要要一、抗菌药物临床应用管理要求一、抗菌药物临床应用管理要求 三、三、如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度3抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法（抗菌药物临床应用管理办法（84号令）号令）全国抗菌药物临床应用专项整治活动全国抗菌

2、药物临床应用专项整治活动方案（方案（2011201320112013）抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求关于抗菌药物临床应用管理有关问题关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的通知（38号文）号文）国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好2014年年抗菌药物临床应用管理工作的通知抗菌药物临床应用管理工作的通知4一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作：加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。贵州省卫计委下发贵州省卫计委下发关于征求加强医疗机构关于征求加强医疗机构静脉输液管理的函静脉输液管

3、理的函抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗年抗菌药物临床应用管理工作的通知菌药物临床应用管理工作的通知 国卫办医函国卫办医函2014300号号5 二、巩固三级医院巩固三级医院抗菌药物临床应用专项整治抗菌药物临床应用专项整治成果成果的基础上，着力的基础上，着力加强二级医院、基层医疗机构和加强二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。民办医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。包括：健全管理制度、提高医务人员合理用药意包括：健全管理制度、提高医务人员合理用药意识及合理应用抗菌药物的能力。识及合理应用抗菌药

4、物的能力。抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求6：n医疗机构医疗机构负责人负责人是是第一责任人；第一责任人；n实行各级实行各级责任制责任制，层层签订，层层签订责任状责任状，明明确指标；确指标；n作为作为院长、科主任院长、科主任综合考核以及晋升、综合考核以及晋升、评先进、评优秀指标之一；评先进、评优秀指标之一；n纳入医院临床纳入医院临床重点专科建设指标体系。重点专科建设指标体系。抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求7MOH China 2011医疗机构合医疗机构合理用药指标理用药指标处方指标处方指标1.每次就诊平均处方药物数每次就诊平均处方药物数2.均次就诊费用均次就诊费

5、用3.每次就诊处方抗菌药物比率每次就诊处方抗菌药物比率（20%）4.每次就诊处方注射药物比例每次就诊处方注射药物比例5.处方基本药物比例处方基本药物比例 抗菌药物指标抗菌药物指标1.住院患者住院患者抗菌药物使用率抗菌药物使用率（60%）2.住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者使用抗菌药物平均个数3.住院患者抗菌药物平均费用住院患者抗菌药物平均费用4.抗菌药物占药费比例抗菌药物占药费比例5.抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（AUD）（）（40DDD）6.特殊使用抗菌药物比例特殊使用抗菌药物比例7.微生物送检率微生物送检率外科预防用药指标外科预防用药指标1.清洁切口预防用药率清洁切口预防用药率（

6、30%）2.清洁切口预防用药疗程（清洁切口预防用药疗程（24小时）小时）3.清洁切口预防用药起始时间清洁切口预防用药起始时间（0.52h）4.特殊手术预防用药起始时间特殊手术预防用药起始时间抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求8+品种数：品种数：35种；种；（50种）种）+抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：45DDDs;（40DDDs）+清洁切口预防抗菌药比例：清洁切口预防抗菌药比例：60%（30%）+抗菌药物送检率：抗菌药物送检率：10%;（30%）+限制级抗菌药物送检率：限制级抗菌药物送检率：30%；（50%）+特殊级抗菌药物送检率：特殊级抗菌药物送检率：60%；（80%）国

7、家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好2014年年抗菌药物临床应用管理工作的通知抗菌药物临床应用管理工作的通知2014年贵州省二级医院抗菌药物临床应用指标年贵州省二级医院抗菌药物临床应用指标9抗菌药物处方权的获得抗菌药物处方权的获得抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求10三级医院不得超过三级医院不得超过5050种（二级医院种（二级医院 35种）种）。头霉素类头霉素类:不超过不超过2 2个个品规；品规；三代及四代三代及四代头孢菌素头孢菌素:口服剂型不得超过口服剂型不得超过5 5个品规，个品规，注射剂型不得超过注射剂型不得超过8 8个品规个品规。深部抗真菌药深部抗真菌药

8、:不得超过不得超过5个品种个品种;碳青酶类碳青酶类:不得超过不得超过3个品规个品规;氟喹诺酮类氟喹诺酮类:口服及注射各不超过口服及注射各不超过4个品规个品规 抗菌药物品规数抗菌药物品规数抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求11头霉素类：头霉素类：头孢美唑头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺。、头孢西丁、头孢米诺。头孢美唑、头孢美唑、头孢西丁习惯列入第二代头孢菌素；头孢西丁习惯列入第二代头孢菌素；头孢米诺头孢米诺的抗菌作用与第三代头孢菌素相近的抗菌作用与第三代头孢菌素相近特点特点:对革兰阴性作用强，包括：大肠杆菌、克对革兰阴性作用强，包括：大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌等；

9、并雷伯杆菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌等；并对一些厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用；对一些厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用；头霉素类具有较强的抗头霉素类具有较强的抗-内酰胺酶性能，内酰胺酶性能，对头孢对头孢菌素耐药的病原菌有效。菌素耐药的病原菌有效。抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求12抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临时采购规定抗菌药物临时采购规定13 临床疗效临床疗效 药物特点药物特点不良反应不良反应抗菌药物抗菌药物细菌耐药性细菌耐药性药品价格药品价格一线药物一线药物（非限制性使用）（非限制性使用）二线药物二线药物（限制性使用）（限制性使用）三线药物三线药

10、物（特殊使用）（特殊使用）1.1.疗效肯定疗效肯定2.2.副作用小副作用小3.3.价格相对较低价格相对较低4.4.细菌耐药性影响较小细菌耐药性影响较小 1.1.疗效好疗效好2.2.安全性、细菌耐药安全性、细菌耐药性、价格等有局限性、价格等有局限3.3.毒副作用相对较大毒副作用相对较大1.1.不良反应明显不良反应明显2.2.倍加保护以免细菌过快倍加保护以免细菌过快 产生耐药产生耐药3.3.药品价格昂贵药品价格昂贵4.4.新上市的抗菌药物新上市的抗菌药物轻度与局部感染病人轻度与局部感染病人 首选首选 1.1.严重感染、免疫功能严重感染、免疫功能 低下者合并感染低下者合并感染2.2.病原菌只对限制使

11、用病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时抗菌药物敏感时 细菌培养及药敏试验证细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果实对一、二线药物效果不佳或耐药不佳或耐药抗菌药物的分级原则抗菌药物的分级原则抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求14抗菌药物超常处方抗菌药物超常处方3 3次以上且无正当理次以上且无正当理由的由的医师医师医师医师出现下列情形之一：出现下列情形之一：1 1抗菌药物培训考核不合格；抗菌药物培训考核不合格；2 2不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定开具处方，造成严重后果的；3 3不按照规定使用药品，造成严重后果的；不按照规定使用药品，造成严重后果的；4 4因开具抗菌药物

12、处方牟取私利的；因开具抗菌药物处方牟取私利的；限制其特殊限制其特殊使用级和限使用级和限制使用级处制使用级处方权方权仍连续出现仍连续出现2 2次超常次超常处方且无正当理由处方且无正当理由取消其取消其处方权处方权药师药师未按照规定审核抗菌药物处方与未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，未进行药学干预的，3 3次以上且无正当次以上且无正当理由的理由的 取消其调剂取消其调剂资格资格抗菌药物的监督管理抗菌药物的监督管理抗菌药物临床应用管理要求抗菌药物临床应用管理要求15 预防用药目的：预防手术后切口感染，避免预防用药目的：预防手术后

13、切口感染，避免手术部位感染后可能发生的全身性感染。手术部位感染后可能发生的全身性感染。围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用161.1.手术范围大手术范围大 2.2.出血多出血多3.3.手术时间长手术时间长4.4.手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器5.5.有异物植入有异物植入6.6.高龄（年龄高龄（年龄 7070）7.7.糖尿病糖尿病8.8.恶性肿瘤恶性肿瘤9.9.免疫缺陷者免疫缺陷者10.10.营养不良者营养不良者I I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件17手术切口分类与预防用药指征手术切口分类与预防用药指征(一一)围手术期抗菌药

14、物的使用围手术期抗菌药物的使用手术野为人体无菌部位，局手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器殖道等人体与外界相通的器官。主要包括：颈部外科官。主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。流术、脾切除术等。17IIII类手术（清洁类手术（清洁-污染切口）污染切口）存在大量人体寄殖菌群，手术存在大量人体寄殖菌群，手术野野可能可能被污染。被污染。胃肠道手术胃肠道

15、手术 口咽部手术口咽部手术阴道手术阴道手术胆道手术胆道手术开放性骨折手术开放性骨折手术创伤手术创伤手术手术切口分类与预防用药指征手术切口分类与预防用药指征(二二)全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用18IIIIII类手术（污染切口）类手术（污染切口）手术野被严重污染。手术野被严重污染。新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢

16、出手术中尿路体液大量溢出 手术切口分类与预防用药指征手术切口分类与预防用药指征(三三)全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用19 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅内肿物切除手术和经血管途径介入诊断手剥脱手术、颅内肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。术

17、患者原则上不预防使用抗菌药物。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时小时 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201232号围手术期预防性应用抗菌药物围手术期预防性应用抗菌药物围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用20手术预防用药手术预防用药-预防用药时间预防用药时间 类切口类切口一般不用药，少数可用药至一般不用药，少数可用药至24h24h内停药内停药类切口类切口需要用药，但需要用药，但24h24h内停药，少数可用药内停

18、药，少数可用药至至48h48h内内类切口类切口需要用药，需要用药，但但24h24h48h48h内停药，少数内停药，少数可用药可用药3 37 7天天参照参照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则制订制订 围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用21常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（3838号文）号文）手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一

19、代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑唑腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用22手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染

20、史者可选头孢曲松或头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时

21、可加用甲硝唑道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素第一代头孢菌素胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松23围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用23 1 1、类切口手术常用预防药物为头孢唑啉或头类切口手术常用预防药物为头孢唑啉或头孢拉定孢拉定2 2、类切口手术常用预防药物单次使用剂量：头类切口手术常用预防药物单次使用剂量：头孢唑啉孢唑啉 1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松头孢曲松 1-2g 1-2g 3 3、对、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林内酰胺类抗

22、菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。预防革兰氏阴性杆菌感染。围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用卫生部卫生部38号文件号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知24 4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防等），也可

23、选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。感染。卫生部卫生部38号文件号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用25 术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或麻醉开始时给药，内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中药物浓度足以杀灭使手术切口暴露时局部组织中药物浓度足以杀灭手术切口细菌。如果手术切口细菌。如果手术时间超过手术时间超过3 3小时小时，或，或失血失血量大量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中，可手术中给予第给予第2 2剂剂。使抗菌药。使抗菌药物的有效覆盖时间括整个手术过程和手术结

24、束后物的有效覆盖时间括整个手术过程和手术结束后4 4小时，小时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时小时，个别情，个别情况可延长至况可延长至4848小时。小时。围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用26 20142014年年1 1月起，我院药剂科每月对月起，我院药剂科每月对DDDSDDDS排名靠前或排名靠前或异常异常的抗菌药物进行了抽查。的抗菌药物进行了抽查。抽查依据抽查依据：抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抽查方法抽查方法：抽查该药使用

25、量排名前三位科室的下抽查该药使用量排名前三位科室的下架病历各架病历各1010份。份。医嘱病历抽查医嘱病历抽查围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用27 抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度是评价医院是评价医院抗菌药物合理抗菌药物合理使用使用的重要指标。的重要指标。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案28n 纳入纳入统计的抗菌药物：抗生素类和合成抗菌药物统计的抗菌药物：抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的类，不含植物成分的n 不纳入不纳入统计的抗菌药物：统计的抗菌药物：-非外用药：抗病毒药、抗寄生虫药、抗结核药非外用药：抗病毒药、抗寄生虫药、

26、抗结核药-外外 用用 药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准药：皮肤科、五官科、妇产科、肠道准-备等的外用药备等的外用药 明确抗菌药物的统计范围明确抗菌药物的统计范围如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度29同期收治患者人天数同期收治患者人天数 =同期出院患者数同期出院患者数平均住院日平均住院日抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度：指平均每日每百张床位（即每指平均每日每百张床位（即每100100人天）累人天）累计消耗抗菌药物的计消耗抗菌药物的DDDsDDDs。抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度=所有抗菌药物所有抗菌药物DDDDDD数数(累计累计DDDDDD数数)同期收治患者人天数同期收

27、治患者人天数100100抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度（Antibiotics Use Density.AUD)如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度30DDDsDDDs（用药频度）（用药频度）值该药物的该药物消耗总量（DDD)DDDgs DDD（限定日剂量）值固定不变（限定日剂量）值固定不变;DDDs数会因为数会因为日剂量、给药频次日剂量、给药频次不同而变化不同而变化;若某（类）药物若某（类）药物DDDsDDDs大，说明用药频度高，对该大，说明用药频度高，对该（类）药的（类）药的选择倾向性大选择倾向性大如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度31定定 义义

28、：用于：用于主要适应症、成人每日常用剂量。主要适应症、成人每日常用剂量。DDD值：值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。推荐的药物应用日处方协定剂量。注：注：DDD本身不是一种用药剂量，而是一种本身不是一种用药剂量，而是一种32+世界卫生组织药物统计方法整合中心世界卫生组织药物统计方法整合中心(The WHO(The WHO Collaborating Centre for Drug StatisticsCollaborating Centre for Drug Statistics Methodology)Methodology)制定并定期公制定并定期公布布:http:/www.whocc

29、.nohttp:/www.whocc.no 每每3 3年更新一次，但基本内容保持稳定。年更新一次，但基本内容保持稳定。l对于未给出明确对于未给出明确DDDDDD值的药品，参考说明书值的药品，参考说明书33如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度33药物名称（英文）药物名称（英文）药物名称（中文）药物名称（中文）DDDDDD值值(WHO-ATC)(WHO-ATC)DDD值值(C)给药途径给药途径Cefoperazone,Cefoperazone,combinationscombinations头孢哌酮钠舒巴坦头孢哌酮钠舒巴坦4.0gPPiperacillin and Pipera

30、cillin and TazobactamTazobactam哌拉西林钠他唑巴坦哌拉西林钠他唑巴坦14.0g14.0gPAzithromycinAzithromycin阿奇霉素阿奇霉素0.5g0.5gPMoxifloxacinMoxifloxacin莫西沙星莫西沙星0.4g0.4gOLinezolidLinezolid利奈唑胺利奈唑胺1.2g1.2gP/OVancomycinVancomycin万古霉素万古霉素2.0g2.0gOFluconazoleFluconazole氟康唑氟康唑0.2g0.2gP/OVoriconazoleVoriconazole伏立康唑伏立康唑0.4g0.4gP/OCe

31、fotaximeCefotaxime头孢噻肟头孢噻肟4.0g4.0gpCeftazidimeCeftazidime头孢他啶头孢他啶4.0g4.0gPcefepimecefepime头孢吡肟头孢吡肟2.0g2.0gP酶抑制剂复合制剂计算酶抑制剂复合制剂计算DDDDDD时，时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物规定日剂量（卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物规定日剂量（DDDDDD）如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度34抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度（AUD）DDD限定日限定日剂量剂量DDDs用药

32、频度用药频度35 抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（AUD）的意义：）的意义：是为了研究药物的使用，宏观的观察某种或某类药物在临床使用的广度（使用的普遍性）和深度（使用剂量的大小）。局限：局限：没有考虑药物使用过程个体差异，为主要适应症的平均日剂量。363737DDDsDDDs的优势的优势提供了一种与药物提供了一种与药物价格价格和和剂量剂量无关的测量单位。无关的测量单位。解决因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不解决因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题同而无法比较的问题不同药物的不同药物的DDDsDDDs可以累加可以累加 不同部门（科室或医院），不同部门（科室或医院）

33、，数据具有可比性数据具有可比性 反映不同时间段的用药动态和用药结构反映不同时间段的用药动态和用药结构如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度37头孢他啶头孢他啶4克克+=?庆大霉素庆大霉素1 DDD+庆大霉素庆大霉素24万单位万单位阿莫西林阿莫西林1克克阿莫西林阿莫西林1 DDD头孢他啶头孢他啶1 DDD=3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g举例：举例：假设某治疗组假设某治疗组1日使用抗菌药物如下：日使用抗菌药物如下：如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度38*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量每日消耗量不包括酶抑制剂的含量*每日消耗量不包括酶抑制剂

34、的含量每日消耗量不包括酶抑制剂的含量每日每日DDD数会因为日剂量、给药频次不同而变化数会因为日剂量、给药频次不同而变化如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度39例如：例如：阿奇霉素阿奇霉素 口服口服 DDD 0.3gDDD 0.3g 注射注射 DDD DDD 0.5g0.5g 环丙沙星环丙沙星 口服口服 DDD 1.0gDDD 1.0g 注射注射 DDD DDD 0.5g0.5g 庆大霉素庆大霉素 口服口服 DDDDDD 0.3g0.3g 注射注射 DDD DDD 0.24g0.24g 头孢呋辛头孢呋辛 口服口服DDDDDD 0.5g 0.5g 注射注射 DDD DDD 3

35、3g g40如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度4041甲科室甲科室规格规格数量数量实际消实际消耗量耗量金额金额（元）（元）DDDs头孢地尼胶囊0.1g10粒/盒5.00 盒 5 g310.5 8.33注射用头孢西丁钠2g/支50.0 支100 g2400.0 16.67总计总计105 g2710.5乙科室乙科室规格规格数量数量实际消实际消耗量耗量金额金额（元）（元）DDDs罗红霉素分散片150mg10片(分散)2.00 盒3 g15.0 10莫西沙星0.4g(250ml)/瓶14.00 瓶5.6 g4424 14总计总计8.6 g4439.0 2524头孢地尼胶囊DDD值

36、：0.6g注射用头孢西丁DDD值：6g罗红霉素分散片DDD值：0.3g莫西沙星注射液DDD值：0.4g如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度41DDD28.4036.1069133.288461001010DDD10AUD10月平均住院日月出院人数月累计全院）（月份抗菌药物使用强度全院s 某院某院1010月份累计月份累计DDDsDDDs 28846.3 DDDs28846.3 DDDs 全院全院1010月份出院人数月份出院人数 6913 6913 人人 全院全院1010月份平均住院日月份平均住院日 10.36 10.36 天天如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使

37、用强度42关于关于AUDAUDq 单次剂量、给药频次单次剂量、给药频次q 联合用药、用药疗程联合用药、用药疗程q 收治患者人天数（平均住院天数）收治患者人天数（平均住院天数）q 样本数（同期住院患者人数）样本数（同期住院患者人数）q 统计有误、统计有误、出院带药出院带药抗菌药物抗菌药物使用强度使用强度=所有抗菌药物所有抗菌药物DDDDDD数数（累计（累计DDDDDD数）数）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数分子分子分母分母如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度43 “住院患者住院患者AUCAUC统计统计”顾名思义，是统计患者顾名思义，是统计患者住院住院期间期间抗

38、菌药物的使用情况。抗菌药物的使用情况。但我院住院患者抗菌药物消耗量，是由中心药房处但我院住院患者抗菌药物消耗量，是由中心药房处方汇总统计得出，其中方汇总统计得出，其中包括了出院带药的处方包括了出院带药的处方。目前卫生部抗菌药物临床应用监测网统计住院患者目前卫生部抗菌药物临床应用监测网统计住院患者抗菌药物使用强度时包括了出院带药抗菌药物使用强度时包括了出院带药。?如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度44如何降低抗菌药物使用强度？如何降低抗菌药物使用强度？如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度4546非细菌感染性疾病（病毒性疾病）非细菌感染性疾病（病毒性疾病）

39、I I类切口的无指征预防性用药类切口的无指征预防性用药 I I类切口能不用的尽量不用 能用一次的不用一天如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度4748如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。联合用药的适应证：联合用药的适应证：单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入某些

40、组织(如如CNS,CNS,骨骨)的药，以更好的药，以更好的控制感染的控制感染如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度49西班牙的一项随机对照临床研究西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效比较了不同方案治疗胆道感染的疗效 治疗组：哌拉西林治疗组：哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5 4.5（8:18:1）q8hq8h 对照组：头孢曲松对照组：头孢曲松2.0 qd+2.0 qd+奥硝唑奥硝唑 1g qd 1g qd。治疗组和对照组的临床治愈率分别为治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%89.3%和和88%88%，没有差异。，没有差异。+每日累计每日累计DDD

41、DDD数：数：治疗组：治疗组：12/14=0.85712/14=0.857 （哌拉西林（哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦DDDDDD值值1414g g）对照组：对照组：2/2+1/1=2 2/2+1/1=2 （头孢曲松（头孢曲松DDDDDD值值2g2g，奥硝唑，奥硝唑DDDDDD值值1g1g）+单药方案的单药方案的DDDDDD数明显低于联合方案。数明显低于联合方案。+单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医基于循证医学证据学证据)Med Clin(Barc)2003;121(20):761-5如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用

42、强度50在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是考虑控制感染，而不是DDDDDD数的限制。数的限制。如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度51根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等药物，根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等药物，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物多重耐药多重耐药(MDR)(MDR)根据药敏选用根据药敏选用-内酰胺类等敏感抗菌药物内酰胺类等敏感抗菌药物 非多重耐药非多重耐药

43、鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的两联、甚至三联治疗为基础的两联、甚至三联治疗超级超级/泛耐药泛耐药XDR/PDRABXDR/PDRAB20122012年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度5253 治疗性应用抗菌药物治疗性应用抗菌药物疗程疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后般宜用至体温正常、症状消退后7296小时小时

44、，但败血症、感染，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病等需较长的疗性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发程方能彻底治愈，并防止复发-抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2004年年8月月19日发布）日发布）54抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后后4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过24小时小时，个别情况可，个别情况可延长至延长至48小时小时-抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2004年年8月月19日发布）日发布）围

45、手术期预防性应用抗菌药物围手术期预防性应用抗菌药物类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过不超过24小时小时-卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发卫办医政发201232号号55例：某患者在治疗期间共使用抗菌药物：例：某患者在治疗期间共使用抗菌药物：静静 脉脉 用用:头孢呋辛注射液头孢呋辛注射液 0.75g12支支 出院带药出院带药:头孢呋辛酯片头孢呋辛酯片 0.25g6粒粒2盒盒5.01225.031275.0DDDs963(头孢呋辛头孢呋辛 注射液注射液

46、DDD为为3g，片剂，片剂DDD为为0.5g)如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度5657左氧氟沙星左氧氟沙星DDDs=0.25124720.5=2832限定日剂量限定日剂量（DDD）5859l长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染的机会将增加（机会将增加（如碳青霉烯类药物长期使用易继发真菌感染）为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加物，也将增加DDDDDD数数如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度6061 避免局部使用全身给药的抗菌药物剂型避免局部使用全身给药的

47、抗菌药物剂型例：例：避免使用片剂阴道用药，而使用栓剂避免使用片剂阴道用药，而使用栓剂 避免使用注射液局部冲洗，使用外用洗液避免使用注射液局部冲洗，使用外用洗液如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度621、规定只能使用低剂量、规定只能使用低剂量-不能超过不能超过1个个DDD 如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度63 细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈 临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退 防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足量的抗菌药物治疗足量的抗菌药物治疗敏感菌敏感菌耐

48、药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度64细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不足量抗菌药物治疗不足量抗菌药物治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;1

49、7:776782如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度65如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度66如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度67如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度682、完全根据、完全根据DDD值来选用抗菌药物值来选用抗菌药物 如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度69药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学（药代动力学（PK）吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄给药方案给药方案药效学（药效学（PD）时间时间

50、/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生相同相同/相似的抗相似的抗菌谱时选择菌谱时选择DDD值大的药物值大的药物如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度70第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素 药物药物铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌肺炎链肺炎链球菌球菌 第三代第三代头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗+如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌

51、药物使用强度DDD2.0g4.0g4.0g4.0g2.0g4.0g71n抗葡萄球菌、肠球菌活性：抗葡萄球菌、肠球菌活性：帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南n抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 n抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南n 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度72 胆汁浓度高于血清浓度的抗菌药物胆汁浓度高于血清浓度的抗菌药物 哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、利福霉素、克林

52、霉素、氨哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、利福霉素、克林霉素、氨苄西林苄西林、环丙沙星、莫西沙星等环丙沙星、莫西沙星等 哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮胆汁浓度达到血清浓度哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮胆汁浓度达到血清浓度10倍倍以上以上 环丙沙星：在梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高浓环丙沙星：在梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高浓度（大于血药浓度）度（大于血药浓度）如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度73Right TimeRight Antibiotic Right PatientsDoseDurationMaximal clinical outcomeMinimal

53、collateral damage+不合理抗菌药物使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败不合理抗菌药物使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S313R2D2M如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度74l抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度(AUD)(AUD)l是一个是一个群体样本群体样本的统计研究，对于患者个体，的统计研究，对于患者个体，不建议不建议仅仅根据仅仅根据DDDDDD数选择抗菌药物，而应根数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来据病情和指南来 结束语结束语:合理使用抗菌药物 如何降低医院抗菌药物使用强度如何降低医院抗菌药物使用强度75thank youfor your attention!76