血培养对血流感染诊断的意义和最佳操作

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1、血培养对血流感染诊断的意义和最佳操作血培养对血流感染诊断的意义和最佳操作 宣迎梅宣迎梅 什么是血培养？什么是血培养？v将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法。用于人工培养法。用于菌血症菌血症、败血症败血症及脓毒败血症的及脓毒败血症的病因学诊断。病因学诊断。v菌血症：致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的一过性短暂的一过性通过血循环到达体内适宜部位

2、后再进行繁殖而致病。例如伤寒早期有菌血症期。v败血症：致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并产生毒性产物，引起全身性中毒症状，例如高热、皮肤和粘膜瘀斑、肝脾肿大等。鼠疫耶氏菌、炭疽芽胞杆菌等可引起败血症。v脓毒血症：指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。例如金黄色葡萄球菌的脓毒血症，常导致多发性肝脓肿、皮下脓肿和肾脓肿等。在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素 器官功能障碍的常见诱因 美国：确诊病例130万 欧洲和日本：确诊病例190万 住院时间延长7到25天 每年治疗费用：167亿美金美国 6

3、7亿美金欧洲临床血培养常见问题临床血培养常见问题1 1 哪些病人应该做血培养？或者血培养的适应症？哪些病人应该做血培养？或者血培养的适应症？2 2 应该何时采血培养？应该何时采血培养？3 3 怎么采集标本？怎么采集标本？4 4 凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？5 5 疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？6 6 获得血培养结果可能再快一些吗？获得血培养结果可能再快一些吗？Questionv血培养的适应症是什么血培养的适应症是什么?发热(38C)体温过低(10.000/l)粒细胞减少(1.000/l)低血压局部感染：肺

4、炎、尿路感染、脑膜炎、突发精神萎靡的儿童或老年人虚弱、精神状态错乱、体重突然下降的老年人肾功能不全、无法解释的白细胞增多及精神状态改变免疫功能低下的患者v血流感染的体征通常是微妙的和非特异性的v只要怀疑患者有血流感染的可能，应立即采集血培养标本Qestionv血培养最佳的采血时机血培养最佳的采血时机?Answer最佳采血时机v尽可能在抗菌药物使用前尽可能在抗菌药物使用前v尽可能在寒颤和发热初起时尽可能在寒颤和发热初起时Questionv血培养的标本如何采集血培养的标本如何采集?血培养的采集：无菌操作v 血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。v 所以要最先采集血培养标本。v

5、 污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）洗手的流程：1、流水湿润双手，取足量皂液2、双掌对搓。3、右手掌搓左手背，左手掌搓右手背。4、右手心搓左手指，左手心搓右手指。5、右手心搓左拇指，左手心搓右拇指。6、右手掌搓左手腕，左手掌搓右手腕。消毒液：要保质还要保量规范的皮肤消毒及培养瓶的准备规范的皮肤消毒及培养瓶的准备许多研究得出以下结论：许多研究得出以下结论：v碘酒，二氧化氯和葡糖酸氯比聚维碘酮好碘酒，二氧化氯和葡糖酸氯比聚维碘酮好v碘酒和葡糖酸氯具有同等效果碘酒和葡糖酸氯具有同等效果含碘的消毒液需要足够的时间消毒，葡糖酸氯的含碘的消毒液需要足够的时间消毒，葡糖酸氯的

6、缺点：不可以对缺点：不可以对2个月以下的婴儿进行皮肤消毒，个月以下的婴儿进行皮肤消毒，Questionv血培养应该采几套血培养应该采几套?每套包括几个瓶子每套包括几个瓶子?Answerv CLSI要求每次采集要求每次采集2-3套标本套标本,每套应包括一个需氧培养瓶每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌一个厌氧培养瓶氧培养瓶v 成年病人不能只采成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所套血培养所得得结果是很难正确解释的得得结果是很难正确解释的v 由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中,单次血培养检测的敏感性有限 v 污染通常只出现在一个血培养瓶中

7、，对于真正的血流感染，多个血培养瓶都会呈阳性 v 有文献报道：血培养仪有文献报道：血培养仪采血套数及血量采血套数及血量1套套(20ml)2套套(40ml)3套套(60ml)检出率检出率65%80%96%Questionv一套血培养为何选择一套血培养为何选择1个需氧个需氧+1个厌氧的组合个厌氧的组合?v培养瓶的选择培养瓶的选择成年人的常规血培养应该用一对瓶一对瓶需氧瓶+厌氧瓶对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶未使用抗菌药物治疗的患者用标准血培养瓶v多对血培养的采血方式多对血培养的采血方式不同临床症状时采血方法的推荐不同临床症状时采血方法的推荐v症状v推荐采血方法v可疑的急性初

8、期菌血症或真菌可疑的急性初期菌血症或真菌血症：血症：脑膜炎、骨髓炎、关节脑膜炎、骨髓炎、关节炎、肺炎炎、肺炎v从不同的解剖学位置连续地采从不同的解剖学位置连续地采集两对或三对血培养集两对或三对血培养v不明原因的发热（例如：隐匿不明原因的发热（例如：隐匿的脓肿，伤寒、布鲁氏杆菌病或的脓肿，伤寒、布鲁氏杆菌病或其它诊断不明的发热综合症）其它诊断不明的发热综合症）v从不同的解剖学位置连续采集从不同的解剖学位置连续采集两对或三对血培养。如果经两对或三对血培养。如果经24-48小时培养后结果是阴性，从小时培养后结果是阴性，从不同的解剖学位置再次连续采集不同的解剖学位置再次连续采集多于两对的血培养多于两对

9、的血培养v血培养持续阴性的可疑菌血症血培养持续阴性的可疑菌血症或真菌血症或真菌血症v考虑当前的培养方法，是否能考虑当前的培养方法，是否能覆盖分枝杆菌、真菌或苛养菌的覆盖分枝杆菌、真菌或苛养菌的检出检出采用多对血培养v报告时间有可能提前v出现阳性时间：需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果 厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果因此：如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌氧菌,也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结果的时间果的时间Answerv 研究表明：用需氧瓶加厌氧瓶的组合检测出的葡萄球菌、肠杆菌科菌中某些细

10、菌和厌氧菌比单独用一个需氧瓶多。v 便于解释血培养结果是污染还是真正感染v 保证兼性厌氧菌的生长v 保证厌氧菌的培养Qestionv如何采集第二套血培养如何采集第二套血培养?Answerv 一个静脉穿刺点只能采集一个静脉穿刺点只能采集1套血培养，采集第套血培养，采集第2套血培养套血培养应该选择第应该选择第2个静脉穿刺个静脉穿刺点点Qestionv患者应采集多少血液?Answerv 即寒战即寒战升温之间采血升温之间采血20ml，分装两个瓶内，各分配，分装两个瓶内，各分配10ml,如如果用注射器及采血针采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。果用注射器及采血针采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。v 当采血

11、量不足时当采血量不足时,应先应先注入需氧瓶,这样首先满足需氧瓶的采血量采血量可以更好地分离出真菌、绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等等。可以更好地分离出真菌、绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等等。v 根据不同培养基的要求不同，血液与肉汤的比例应在根据不同培养基的要求不同，血液与肉汤的比例应在1：5到到1：10的范围。儿童血液标本可以接种在较低的血液肉汤比的瓶中。的范围。儿童血液标本可以接种在较低的血液肉汤比的瓶中。优质的标本采集的要点优质的标本采集的要点v每一对血培养瓶应该从身体的不同部位采取 v用来培养的血应该是静脉血而不是动脉血v根据推荐，应该避免从静脉或动脉导管抽血，因为通常这些装置污染率较高v采集

12、标本前的皮肤消毒非常重要v尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存v所有的血培养瓶上都应标明患者的情况(包括日期，时间，采样位置和诊断)Qestionv 儿童的血培养应如何采集儿童的血培养应如何采集?(用何种类的瓶子用何种类的瓶子,采集多少血液采集多少血液,需需要采几套要采几套)Answer 儿童厌氧菌感染极少，建议只采用儿童瓶 厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1 儿童的阳性检出率在5%-6%.1 月:0.5 mL 1 月 36月:1.0 mL 36 月:4.0 mL血培养标本的储存和运输血培

13、养标本的储存和运输v血培养瓶应在短时间内送至实验室，延迟上机会血培养瓶应在短时间内送至实验室，延迟上机会延缓甚至阻碍病原菌生长，造成假阴性。延缓甚至阻碍病原菌生长，造成假阴性。v如不能及时上瓶，培养瓶可在室温保存，但仅能如不能及时上瓶，培养瓶可在室温保存，但仅能存放数小时。切忌将培养瓶冷藏或冷冻，冷藏或存放数小时。切忌将培养瓶冷藏或冷冻，冷藏或冷冻会导致部分病原菌死亡。也不建议把培养瓶冷冻会导致部分病原菌死亡。也不建议把培养瓶放入培养箱中。放入培养箱中。Qestionv每次采集血培养的间隔时间？Answer1.每份血培养间隔应不超过每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于分钟，因为网

14、状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在一过性菌血症和间歇性菌血症在15内可清除内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）内）2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集小时，连续采集3份血培养份血培养Qestionv血培养孵育时间血培养孵育时间?Qestionv传统的手工方法传统的手工方法clsi建议建议7天天v常规自动化血培养系统标准孵育时间常规自动化血培养系统标准孵育时间clsi建议建议5天天v以前如果考虑感染性心内膜炎的苛氧菌至少需要以前如果考虑感染性心内膜炎的苛氧菌至少需要2周的

15、时间，现在周的时间，现在clsi建议：培养建议：培养5天阴性，考虑天阴性，考虑心内膜炎患者，将血培养转种到哥伦比亚血琼脂心内膜炎患者，将血培养转种到哥伦比亚血琼脂平板和巧克力琼脂平板。平板和巧克力琼脂平板。Qestionv血培养标本的收集注意事项血培养标本的收集注意事项?Answerl 从静脉采,不建议从动脉采血。不建议从动脉采血。l常规血培养常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血除非怀疑导管相关血流感染除非怀疑导管相关血流感染,请参请参照照导管相关血流感染导管相关血流感染的采血方法。的采血方法。l若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不必用盐水去冲洗导管内以去除残留的若必须从导管处取血，不

16、要弃去初段血，不必用盐水去冲洗导管内以去除残留的肝素或者其他抗凝血药。肝素或者其他抗凝血药。血培养瓶常温保存，注入样本的前后都无须冷藏血培养瓶常温保存，注入样本的前后都无须冷藏；接种；接种标本后请立即送到实验室上机检测，如果是夜班采集的标本，可以放室温保存标本后请立即送到实验室上机检测，如果是夜班采集的标本，可以放室温保存（不要冷藏或放孵箱内，第二天交班请立即送到实验室）（不要冷藏或放孵箱内，第二天交班请立即送到实验室）l请勿将消毒棉球留在培养瓶上请勿将消毒棉球留在培养瓶上Qestion 如何进行污染菌和感染菌的确认？如何进行污染菌和感染菌的确认？Answerv主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶

17、的数量主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶的数量明确血培养的临床意义明确血培养的临床意义v 污染瓶：v 约2%v 这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染v 污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶v 只有用第二套来鉴别v 不作药敏v 保留此瓶几天，等待第2套结果v 如何减少污染瓶病原菌来源于病人血流之外1、临床采血时污染2、实验室操作3、消毒液被菌污染，可暴发4、仪器问题5、白细胞过多6、过量的血量7、其它血培养瓶可疑污染菌血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏是病原菌，作药敏按菌谱评按菌谱评估估可能污染菌，可能污染菌，不作药敏，除不作药敏，除非医生要求非医生要求按

18、菌谱评按菌谱评估估48小时内又收小时内又收到第到第2套否？套否？生长菌了？生长菌了？草绿色链球菌草绿色链球菌评估内容：评估内容：阳性瓶数阳性瓶数第第2套结果套结果病史病史白细胞数白细胞数体温体温影像学影像学病理病理与医生讨论与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶细菌室如何分析研究污染瓶没收到没收到是病原菌是病原菌是同一菌是同一菌不是不是没生长没生长收到了收到了草绿色链球菌草绿色链球菌Qestionv怀疑导管相关的血流感染怀疑导管相关的血流感染(CRBSI)时应如何送时应如何送检检?vCRBSI是血流感染最常见的原因是血流感染最常见的原因v美国每年有美国每年有25万病人发生万病人发生v死亡率死亡率1

19、2-35%医务人员及病人菌源进入皮肤时导管尖被污染血流播散皮肤固定点滴液污染入口污染Answer导管仍需留置导管采血1套+外周静脉采血1-2套(2个位置采血时间应该接近，在培养瓶上标注采血时间和部位“导管”“或外周静脉”)导管可拔出 两个部位采集外周静脉血各1套+导管半定量培养（导管尖端5cm）v 目前实验室诊断CRBSI缺乏行子有效的金标准，导管段的定量培养是最准确的方法。导管相关性菌血症导管相关性菌血症 (CRBSI)v 导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管v很难确诊：缺少诊断标准很难确诊：缺少诊断标准 局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌v诊断依据：诊断依据：外周

20、血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌 Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了 有不同的定量培养数（外周血:导管血1:10）平皿法 有不同的阳性报警时间（2h）方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一 对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养 经外周静脉穿刺 采血1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 二者的采血时间应该接近（建议 5分钟）方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第一种方法培养结果解释之 1：若两套阳性血培养是同一菌（依细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI。1A：若两套阳性血

21、培养是同一菌从导管采血血培养报阳性的时间比上一套早120分钟若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI1B：若两套阳性血培养是同一菌（经鉴定及药敏谱也相同）若确定阳性的时间比上一套早不足120分钟CRBSI仍然是可能的方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一培养结果解释之 2：若两套阳性血培养是阴性 只有导管采血的血培养是阳性，不能定为CRBSI，提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致。方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一培养结果解释之3：若只有外周血的血培养是阳性 但分离菌为金葡菌或念珠菌 且没有任何其它部位感染的证据，提示高度可疑CRBSI。实验室若要报告CRBSI

22、，要求导管片段的半定量或定量培养。若为同一菌、或没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血和/或再次外周血采血，培养阳性，且是同一株菌。定为CRBSI静脉血静脉血导管血导管血其它部其它部位感染位感染特征特征CRBSIA套套B套套同一同一菌？菌？C套套导管血时间导管血时间早于静脉血早于静脉血1a是是 120分分钟钟无无是是1b是是 120分分钟钟无无可能是可能是2定置菌定置菌污染菌污染菌3金葡菌、金葡菌、念珠菌念珠菌可能是，加可能是，加Maki法证法证明或重做明或重做方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染诊断方法之一诊断方法之一方法和操作步骤导管相关性的血流感染

23、(CRBSI)现有第2种方法短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）63方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第2种方法结果解释：*导管尖片段MAKI法 血培养血培养 导管导管Maki法法 培养培养 菌落数菌落数是否是否CRBSICRBSI？注解注解1或或2 套阳套阳性性需需 1515是是1或或2 套阳套阳性性否否金葡、念珠菌金葡、念珠菌不能否认不能否认 2套阴性套阴性不论多不论多少少否否导管定置菌导管定置菌2套阴性套阴性金葡、金葡、念珠菌念珠菌再作血培再作血培养养方法和操作步骤导管相关性的

24、血流感染诊断评价 第第1种方法种方法适于希望保留导管的病人适于希望保留导管的病人 第第2种方法种方法适于已决定要拔出导管的适于已决定要拔出导管的病人病人方法和操作步骤导管相关性的血流感染小结小结 1997年文献 确认导管尖片断的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。Qestio

25、nv不合格血培养标本的处理？不合格血培养标本的处理？Answerv(1)拒收培养瓶拒收培养瓶v 标记错误或未贴标签的血培养瓶标记错误或未贴标签的血培养瓶v 破损、损坏或渗破损、损坏或渗的血培养瓶的血培养瓶v 血液凝固的血培养瓶（瓶中有凝块）血液凝固的血培养瓶（瓶中有凝块）v 培养瓶中含有除培养瓶中含有除sps以外的抗凝血药，以外的抗凝血药，why？v(2)补做培养瓶补做培养瓶v 血标本采集后放置血标本采集后放置12h 以上以上(手工法除外手工法除外)v 用不适当类型的培养瓶收集标本用不适当类型的培养瓶收集标本v 用过期的培养瓶收集标本用过期的培养瓶收集标本v 采血量不足采血量不足 1 血培养已

26、开单但未收到标本。血培养已开单但未收到标本。2 血培养标本已收到。血培养标本已收到。3 检测中，尚无结果。检测中，尚无结果。4 24 小时无菌生长。小时无菌生长。5 48 小时无菌生长。小时无菌生长。6 72 小时无菌生长，建议可送第二套血培养。小时无菌生长，建议可送第二套血培养。7 阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。8 阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。结果报告结果报告 由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状

27、态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（）和医院信息系统（HIS），），让临床让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况：医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况：1 紧急口头报告紧急口头报告 出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间（出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间（1小时）小时）内将结果向临床主管医生或相关临床科室工作人员进行紧急口头（电话）报内将结果向临床主管医生或相关临床科室工作人员进行紧急口头（电话）报告。

28、告。口头报告记录包含以下内容：口头报告记录包含以下内容：n 报告者的全名报告者的全名 n 和临床负责医生联系报告的时间（无论成功或不成功）和临床负责医生联系报告的时间（无论成功或不成功）n 所联系的临床负责医生的全名或接受报告者全名所联系的临床负责医生的全名或接受报告者全名 n 报告异常结果并强调其紧急性（培养阳性、革兰氏染色镜检结果等）报告异常结果并强调其紧急性（培养阳性、革兰氏染色镜检结果等）n 让该医生复述收到的结果让该医生复述收到的结果 分级报告制度分级报告制度结果报告结果报告2 直接药敏试验结果报告直接药敏试验结果报告n 直接药敏试验可以在有条件的医院开展。直接药敏试验可以在有条件的

29、医院开展。3 最终结果报告最终结果报告n 无细菌生长无细菌生长n 阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）分级报告制度分级报告制度结果报告结果报告n 1 血与肉汤混合物出现浑浊。2 在血液层上有絮状沉淀，某些链球菌在沉积的红细胞表面 上，会有小的“棉球样”生长。3 肉汤内出现浑浊生长。4 肉汤表面有薄膜生长。5 出现溶血。6 产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量的气体，出现明显的溶血现象。7 血液层表面或深层有白色颗粒。8 液体培养基凝固。n连续性监测的自动化血培养系统，每隔连续性监测的自动化血培养系统，每隔10-24分钟会检分钟会检测一次；

30、当获得阳性培养结果时，需进测一次；当获得阳性培养结果时，需进革兰氏染色革兰氏染色与转种；监测至少与转种；监测至少5天仍然是阴性的血培养，常规情况天仍然是阴性的血培养，常规情况下无须对阴性培养瓶进行转种。下无须对阴性培养瓶进行转种。观察手工培养瓶是否出现阳性观察手工培养瓶是否出现阳性?分析前质量保证分析前质量保证 标本转运标本转运n 血培养标本需实时送交实验室处血培养标本需实时送交实验室处。n 血培养标本的转运，建议在采集后血培养标本的转运，建议在采集后2 2小时内完成。小时内完成。标本接收和处标本接收和处n 血培养标本被送达实验室后，需要有合适的接收血培养标本被送达实验室后，需要有合适的接收程

31、，包括：程，包括：评估是否可以被接收或拒收标准、实验室接收记录及接种评估是否可以被接收或拒收标准、实验室接收记录及接种程程等。等。n 被拒收的标本，应被拒收的标本，应即通知临床送检单位。即通知临床送检单位。n 有些情况下标本可以被接收，但不是理想的标本：血量不足、有些情况下标本可以被接收，但不是理想的标本：血量不足、培养份数不足、单份的需氧或厌氧标本。培养份数不足、单份的需氧或厌氧标本。如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管相关性败血症。医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们很可能会

32、用万古霉素治疗患者。污染问题污染问题v 一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住院时间，提高治疗费用。院时间，提高治疗费用。v 目前发现每个假阳性结果会导致：目前发现每个假阳性结果会导致：延长患者住院时间延长患者住院时间4.5天；天；增加抗菌药物使用达增加抗菌药物使用达39%；额外支出额外支出4400美元。美元。v 万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌(VRE)和潜在的和潜在的万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加(然而，即使遵循正确的血液采集步骤，然而，即

33、使遵循正确的血液采集步骤，2%的污染率还是的污染率还是不可能避免的。不可能避免的。污染问题污染问题污染细菌污染细菌 血培养污染定义为在血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养几次血培养中单个血培养下列细菌阳性下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌棒状杆菌 微球菌微球菌丙酸杆菌丙酸杆菌 芽孢杆菌芽孢杆菌污染问题污染问题 每个实验室应有对于可能的血培养污染准则和报告。每个实验室应有对于可能的血培养污染准则和报告。实验室应由标本采集准则，将污染最小化。实验室应由标本采集准则，将污染最小化。可接受的污染概可接受的污染概在在3以下，即以下，即是最佳的标本采集是最佳的标本采集程，也程，

34、也 能完全避免污染。能完全避免污染。常见的污染菌也可能是引起感染的病原菌。常见的污染菌也可能是引起感染的病原菌。很多情况下可能的污染会来自一个或一套血培养瓶。很多情况下可能的污染会来自一个或一套血培养瓶。n 对于有疑问的培养结果的临床意义判读，如果是没有第二套血培养结对于有疑问的培养结果的临床意义判读，如果是没有第二套血培养结果，几乎果，几乎可能的。可能的。n 对于可能的污染菌，药敏试验是无需做的。对于可能的污染菌，药敏试验是无需做的。所有的菌株应保所有的菌株应保数天，以数天，以鉴定结果表明在后续的同一个病人鉴定结果表明在后续的同一个病人 的血培养中，发现同样的细菌。的血培养中，发现同样的细菌

35、。污染问题污染问题实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染至最低。至最低。n在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮需使用需使用70异丙基酒异丙基酒消毒并干燥。消毒并干燥。n采血部位先使用采血部位先使用70异丙基酒异丙基酒消毒并干燥再进消毒并干燥再进正式消毒步骤。正式消毒步骤。n整个采集血液过程严格遵从无菌操作，除非有戴无菌手套，否则整个采集血液过程严格遵从无菌操作，除非有戴无菌手套，否则允许在允许在消毒后按压静脉。消毒后按压静脉。n许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明显的污染许多研究表明：采血后与接种是否

36、需要换针头，并无明显的污染差异。差异。在静脉留置导管或留置口抽取的血样有较高的污染率，必须与来自静脉的血样在静脉留置导管或留置口抽取的血样有较高的污染率，必须与来自静脉的血样 培养结果进行联合分析。培养结果进行联合分析。污染问题污染问题少见细菌及苛养菌少见细菌及苛养菌血培养的几个特殊话题血培养的几个特殊话题 布氏杆菌布氏杆菌(Brucella)：最好用双相培养瓶及长的孵育时间，大部分：最好用双相培养瓶及长的孵育时间，大部分 在在3天出现阳性，天出现阳性，7天孵育有天孵育有95的检出的检出。弯曲菌弯曲菌(Campylobacter)：转种时需微嗜氧环境孵育，至少：转种时需微嗜氧环境孵育，至少48

37、小时小时 才可见菌才可见菌。杆菌杆菌(Helicobacter)：常需孵育：常需孵育3-5天出现阳性，转种于营养丰富天出现阳性，转种于营养丰富 的血平皿和微嗜氧环境的血平皿和微嗜氧环境 军团菌军团菌(Legionella)：常需孵育：常需孵育5天后，转种需使用缓冲碳末酵母浸天后，转种需使用缓冲碳末酵母浸 液琼脂液琼脂(BCYE)平皿；或结合溶血平皿；或结合溶血-离心方法与离心方法与BCYE。菌菌(Leptospira)：血中极少见。：血中极少见。肺炎及人型支原体肺炎及人型支原体(Mycoplasma)可在自动血培养系统中缓慢生长，可在自动血培养系统中缓慢生长，转种需要用支原体培养基转种需要用支原体培养基(SP4葡萄葡萄培养基，培养基，pH4.5)台湾长庚医院BACTEC 9240 13台台湾长庚医院BACTEC 9240 13台台大医院台大医院BACTEC 9240 10台台