住院病历质量评分标准

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1、住院病历质量评分标准病历书写项目标准分值基本要求考核内容扣分标准考核结果病案首页10分准确填写首页各项，不能空项。1、首页空白。 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填。4、出院诊断未填写、填写错误或漏项。5、出院主要诊断选择错误。6、出院其他诊断中有重要遗漏。7、出院诊断名称填写不全。8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类。10、入院情况填写错误或遗漏。11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。12、药物过敏空白或填写有错误。13、血型填写错误。14、血型漏填。15、病案质量、质控医师、质控护士、质控时间未填。16、离院方式填错或漏填。17、是否有31天内再住院计划填错或

2、漏填。18、颅脑损伤患者昏迷时间填错或漏填。19、麻醉方式错填或漏填。20、切口愈合错填或漏填。21、手术操作名称错填。22、手术操作名称漏填。23、手术日期错填或漏填。24、手术及操作医师错填或漏填。25、病人基本信息或首页其他项目填写不全。26、死亡患者尸检填错或漏填。27、损伤和中毒的外部原因填错或未填。28、首页无主治医师签名及住院医师签名。29、首页无科主任、主（副主）任医师签名。30、非规范化书写。单项否决2分2分2分2分2分2分2分2分2分单项否决2分1分/项2分2分2分2分2分3分2分1分2分1分/项2分2分2分项2分项1分项入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师或主管

3、医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次病症起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经婚育史、家庭史齐全。6.体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。1、无入院记录。（终末）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成（环节）。3、由实习医师或试用期医师书写入院记录。4、无主诉。5、主诉描述错误或与现病史不符。6、现病史陈述者未填。7、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。8、无现病史。9、现病史中

4、主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。10、发病后院外检查诊治情况记述不详细。11、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。12、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺陷。13、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺陷。14、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺陷。15、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺陷。16、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史。17、无体格检查。18、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。19、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。20

5、、需写专科情况的无专科检查。21、专科检查记录内容有缺欠。22、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。23、无入院初步诊断。24、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误。25、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期。26、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏。27、入院记录仅有书写者印刷体姓名而无书写医师签名。 28、非规范化书写。单项否决单项否决 单项否决单项否决3分2分单项否决单项否决2分/项1分2分/项2分/项2分/项2分/项 2分/项2分/项单项否决3分2分/项3分1分2分5分3分2分3分单项否决1分/项病程记录1.首次病程记录2.日常病程记录3

6、.首次查房记录40分1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2、日常记录要求：对病危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3、病程记录内容要求及时反映病情变化、分析诊断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊疗过程中向患者及家属交待的病情及他们的意愿。4、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。2、未能在规定时间（6小时）内及时

7、完成抢救病人抢救记录3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划之一者。4、诊疗计划无针对性、不具体。5、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录。6、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知。7、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。8、重要的治疗措施未记录或记录不全。9、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析。10、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。11、重要操作未记录12、重要操作记录不规范、不完善。13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。14、违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求。15、修改诊断时，

8、未记录修改理由。16、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）。17、病重患者至少每2天记录一次。18、住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论记录。19、抢救记录无标题。20、有抢救医嘱无抢救记录。21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施等）。22、抢救记录无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。23、危重患者无病情书面告知及签字。24、无死亡抢救记录。25、死亡病人无死亡病例讨论记录。26、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期。27、实习医务人员或试用期医师书写的病程记录无在本医疗机构合法

9、执业的医务人员审阅、修改并签名。28、病程记录中仅有书写者印刷体姓名而无书写医师签名。29、无交（接）班记录或交（接）班记录未在24小时内完成。30、交（接）班记录未按规定书写。31、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。32、无阶段小结（住院天数37天可无阶段小结）。33、阶段小结未按规定书写。34、会诊病人无会诊记录（会诊单）。35、会诊记录（会诊单）未按规定书写。36、输血病人无输血同意书或无签名。37、输血病人无输血记录、输血前后评估。38、无特殊检查、特殊治疗同意书，或缺患者（近家属）签名。39、无特殊检查、特殊治疗记录。40、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录

10、及患者、法定代理人或授权委托人签字。41、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字。42、无出院前一天记录。43、缺出院前上级医师（主治医师或以上）同意出院的记录。44、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书。45、非规范化书写。单项否决单项否决单项否决2分3分/项3分3分3分3分3分5分2分3分单项否决3分3分/项3分/项单项否决2分单项否决1分/项单项否决单项否决单项否决单项否决1分/项2分/项2分项单项否决2分单项否决3分1分/项2分1分/项单项否决3分单项否决3分5分单项否决2分2分单项否决1分/项手术相关记录10分1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程

11、记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。2、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，应当于术后24小时内完成。3、术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。4、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。1、中等以上（C、D型病例）择期手术无术前小结。2、中等以上（C、D型病例）手术或难度较大的手术无术前讨论。3、无手术同意书或无患者家属、医师签名的。4、无麻醉同意书或无患者家属、医师签名的。5、无手术安全核查表。6、无术前一天主管医师查看病人的病程记录。7、无术前第一手

12、术者查看病人的记录。8、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠。9、无术后麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠。10、无麻醉记录单。11、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误。12、无手术记录（终末）。13、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误。14、24小时内未按规定书写手术记录（环节）。15、手术记录无第一手术者签名。16、无术后首次病程记录。17、术后三天无连续病程记录（含首次术后病程记录）。18、无术后三天内上级医师查看病人记录。19、新开展的手术及大中型（CD型）手术无科主任或授权的上级医师签名同意。20、非规范化书写。5分单项否决单项否决单项否决单项否决5分5分5分5分单项否决2分单项

13、否决2分单项否决5分5分5分5分单项否决1分/项上级医师查房记录5分1、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据鉴别诊断分析、诊疗计划等。2、上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。3、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。1、入院48小时以内无主治医师查房记录。2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划。3、入院72小时以上无科主任或副主任（主任）医师查房记录。4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见及具体治疗措

14、施。5、上级医师查房意见记录不全。6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因。7、确诊困难或疗效不佳病例无科主任或主（副主）任医师查房记录。8、疑难、危重、病重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录。9、无上级医师常规查房记录。10、上级医师查房记录无本人审阅及签名。11、非规范化书写。单项否决3分5分3分2分3分5分单项否决单项否决2分项1分/项出院记录5分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱1、出院病人无出院记录。2、死亡病人无死亡记录。3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录。4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录。5

15、、产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别有误。6、出院或死亡记录缺项或内容不全。7、出院记录仅有书写者印刷体姓名而无书写医师签名。 8、出院记录无入院主诉。9、出院记录无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征。10、出院记录无入院诊断。11、出院记录无与诊断相关的重要辅助检查结果。12、出院记录无主要诊治经过。13、出院记录治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、给药途径等）。14、出院记录无治疗效果及病情转归。15、出院记录无出院时病人的症状和体征。16、出院记录无出院诊断。17、出院记录出院诊断填写错误。18、出院记录无出院医嘱。19、出院记录出院带药不详细（无药品名称、用药剂量

16、、给药途径、或药名、剂量写错）。20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符。22、非规范化书写。单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决2分2分1分1分1分1分3分1分2分1分2分5分2分1分单项否决2分1分/项辅助检查5分1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。2、凡做病检者无病理报告（出院时病理报告未回除外）。3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单。4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记。5

17、、已输血病历缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功能。6、检验、检查报告单病人基本信息错误。7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果（病人不同意除外）。8、异常检查结果未写分析和缺处理措施。9、有医嘱缺辅助检查报告单。10、非规范化书写。单项否决5分2分2分3分2分/次2分2分2分1分/项医嘱及病历书写5分1.字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。1、在病历中摹仿或代替他人签名。2、篡改、伪造、拷贝病历。3、违

18、规涂改病历。4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。5、病历中有3处以上错别字。6、病历续页无姓名、住院号、页码号。7、医师签名不全或签名无法辨认。8、医学术语不规范。9、药物名称、剂量书写错误。10、医嘱书写漏项或涂改。11、医嘱单缺医师、护士签名。12、辅助检验、检查结果抄写错误。 13、病历不整洁（严重污迹、页面破损）。14、缺少整页病历记录造成病历不完整。 15、因病历书写错误有医疗事故隐患。16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患。17、病历打印模糊不清。18、非规范化书写。单项否决单项否决单项否决2分2分1分/项1分/项1分/项5分/项5分1分/项1分/项2分/处单项否决单项否决单项否决

19、单项否决1分/项 说明：适用范围：适用于百色市人民医院的病历质量评价，包括环节病历质量评价及终末病历质量评价。(一)、用于环节病历质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，进行扣分扣款，不评定病历的等级。 (二)、用于终末病历质量评价时： 1、先用单项否决的方法进行筛选（单项否决共51条），如病历中存在单项否决所列项目之一者，为乙级病历，存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。以上病历不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：90分为甲级病历；7089分为乙级病历；70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。8