改变护理管理理念

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1、改变护理管理理念改变护理管理理念朱带娣时间：2012-3-15日至 2012-3-17日地点：广州人物：朱带娣、曾霄芬、陈勇惠、刘穗玲、简伟丽、内容：广东省医院协会主办的“第二期护理管理干部培训班”。n 每一年，同样的时间，同样的地点，全省各级护理管理护理部主任们、护士长们聚集在一起，研究讨论我省护理事业的发展，医院护理管理的形势和任务。从2004一直到2012年，这已经是第九届护理管理干部培训班了，参会的人员有两千余人。我感到非常荣幸，因为像我这样80后年轻的护理管理者也能参加如此高规格、盛大的护理管理培训课程，实在寥寥无几。感谢院领导给予我这次学习的机会。n 新的一年，我们都在思考，我们的

2、护理工作将何去何从？我们的护理工作该如何去传承与发展？n方向错了，停止就是进步！n只要方向正确我们不怕路远！彭刚艺n温家宝总理：如果不改革开放，只有死路一条！n 反思文化反思文化n 缺陷分享文化缺陷分享文化n 没有安全就没有质量没有安全就没有质量n 病人安全文化病人安全文化n 非惩性的安全文化非惩性的安全文化n 系统安全文化系统安全文化n 台湾张黎露教授台湾张黎露教授“只要是人，就一定会犯错，我只要是人，就一定会犯错，我们不能改变人的状况，但可以改变人的工作状况们不能改变人的状况，但可以改变人的工作状况”医疗界超过医疗界超过80%80%的失误主要是由于管理（系的失误主要是由于管理（系统和流程）

3、上的原因造成的统和流程）上的原因造成的只有不到只有不到20%20%的失误是由于人为的因素造成的失误是由于人为的因素造成的的人为的因素容易发现，系统的因素难以发人为的因素容易发现，系统的因素难以发现现当发生护理安全不良事件时我们不再是为事当发生护理安全不良事件时我们不再是为事件找件找“替罪羔羊替罪羔羊”，而是最大限度采取措，而是最大限度采取措施杜绝类似事件再次发生。施杜绝类似事件再次发生。什么是质量管理？什么是质量管理？美国医院协会定义：u做好每一件事u把每一件事做好就是不简单u内外满意u挽留人才u减少不必要的损失u没有最好只有更好我国：树立整体护理理念以护理程序为核心 基础护理与专科护理实施程

4、度对病人心理护理及其他服务满意程度工作效率和操作水平是否有工作缺陷n护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过程的安全有效。过程的安全有效。护理质量护理质量管理方法管理方法PDCA循环循环失效模式与失效模式与效应分析法效应分析法(FMEA）根本原因根本原因分析法分析法（RCA）五常法五常法管理管理。nPDCAPDCA循环是循环是19541954年由美国质量管理专家戴年由美国质量管理专家戴明首先提出。明首先提出。PDCAPDCA循环是任何一项管理活循环是任何一项管理活动有效进行的基本方法。动有效进行的基本方法。n按照计划（按照计划（planplan）、实施（）、实

5、施（dodo）、检查（）、检查（checkcheck）、处理（）、处理（actionaction）4 4个阶段进行科个阶段进行科学的质量管理，在不断的循环中体现质量学的质量管理，在不断的循环中体现质量的持续改进和质量管理的系统性。的持续改进和质量管理的系统性。失效模式与效应分析法（失效模式与效应分析法（failure mode and failure mode and effect analysiseffect analysis，FMEAFMEA）是系统性、前瞻）是系统性、前瞻性的分析法。性的分析法。FMEA FMEA运用于护理质量持续改进。前瞻性分运用于护理质量持续改进。前瞻性分析、识别护理

6、流程中潜在危险因素，预防析、识别护理流程中潜在危险因素，预防技术失效技术失效.“早知道早知道就不会就不会”“我先我先所以没有所以没有”如：给药环节、高危药物注射、各类特殊管如：给药环节、高危药物注射、各类特殊管道护理、输血等高危技术操作流程，提高道护理、输血等高危技术操作流程，提高患者护理过程中高危环节的安全性，为护患者护理过程中高危环节的安全性，为护理质量持续改进提供方法和保障，为护士理质量持续改进提供方法和保障，为护士创造一个不犯错误的环境。创造一个不犯错误的环境。FMEA的步骤n步骤一:立定主题n步骤二：组成团队n步骤三：画出流程n步骤四：执行分析n步骤五:计算RPNn步骤六：评估结果n

7、步骤七：计划和改善步骤一:立定主题（选择流程）选择一个高风险的流程进行风险评估 如果流程太复杂，则选择其中的一个子流程 可以参照广东省护理质量评价指南中的61项护理质量指标进行选择。n 步骤二：组成团队团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，如果是团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。步骤三：画出流程和步骤团队的人举在一起将流程的所有步骤列出来将每个步骤编号，例如第一个步骤用1来表示可以画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来团队对所有的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程步骤四：执行分析团队一起列出失

8、效模式和原因。对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式。然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因。步骤五：计算RPNRPN即危机值包括三维度：发生可能性被发现的可能性严重性每个维度在1到10分之间选择一个数字代表其程度发生的可能性：1表示“不可能发生”、而10表示“发生的可能性大”被发现的可能性：1表示“被发现的概率很大”而10表示“不可能被发现”严重度：1表示“轻微伤害”而10表示“灾难性后果如死亡”计算每个失效模式的RPN：三个维度的数值相乘即是RPNRPN最低分是1分（111）最高分数1000分（101010）计算RPN值的意义帮助团队找出需要优先注意的问题RPN值高失效模式

9、（环节）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑能够帮助评估“改善的程度”改善前后的RPN值比较，可以看到量化的持续质量改进，以及是否达到预期目标？步骤六：评估结果找出RPN中在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。高RPN值的失效模式是最需要改善的部分低RPN值的失效模式，对流程的影响最小应该把它们列在最后考虑。步骤七：计划和改善流程再设计，如何改变流程，以预防失效模式的发生分析及测试流程：如果以预防失效模式的策略成功了，如何执行新流程监测和追踪流程改善的效果 根本原因分析法（根本原因分析法（root cause

10、analysisroot cause analysis，RCARCA）是一种回顾性不良事件分析工具，是）是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程。采用一个系统化的问题处理过程。采用RCARCA的方的方法分析护理质量，能够了解造成不良事件法分析护理质量，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只

11、解决单一事件，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。、治标不治本的缺点。n19971997年美国首先引用年美国首先引用RCARCA的方法在医院调查的方法在医院调查不良事件，目前国内许多医院护理部门用不良事件，目前国内许多医院护理部门用此方法分析护理不良事件，从此方法分析护理不良事件，从“人人”“”“机机”“”“物物”“”“环环”“”“法法”5 5个方面，确定个方面，确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决。以解决。RCARCA的主要步骤包括确定和分析问的主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防题原因，找出问题解决办法

12、，并制定预防措施。措施。nRCARCA常用于分析与医疗护理相关的不良事件常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘，目标是发掘5“W”1“H”5“W”1“H”。WhatWhat：发生：发生了什么不良事件，造成了什么样的结果。了什么不良事件，造成了什么样的结果。WhoWho：在哪个患者身上发生的，当事人是谁：在哪个患者身上发生的，当事人是谁。WhenWhen：发生的时间是什么时候。：发生的时间是什么时候。WhereWhere：在哪里发生。在哪里发生。WhyWhy：为什么会发生。：为什么会发生。HowHow：怎么样才能杜绝此类事情再发生。怎么样才能杜绝此类事情再发生。n 在在RCARCA的分析

13、过程中，分析者着眼于整个护理质量的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。以往对护理不良事件的原因分析主要集中在护。以往对护理不良事件的原因分析主要集中在护士技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的士技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个也往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力体的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力！应用RCA分析影响护理质量高危因素无惩罚性不良事件报告制度处理原则对事，不对人人谁无过，过而能改，善莫大焉没

14、有人愿意故意犯错先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生RCARCA步骤步骤RCARCA分析包括分析包括4 4个阶段个阶段1818个步骤。个步骤。第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备。前的准备。步骤一：组成团队。步骤一：组成团队。1)1)团队最好不超过团队最好不超过1010人，必要时可多加开放。人，必要时可多加开放。2)2)选定组长选定组长1 1名，可以是护士长，也可以是护理组名，可以是护士长，也可以是护理组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织协长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。

15、3)3)慎重考虑是否纳入当班护士。慎重考虑是否纳入当班护士。RCARCA步骤步骤n 步骤二：情境简述。步骤二：情境简述。以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。n 步骤三：收集事件相关信息。步骤三：收集事件相关信息。事件相关信息最好是能尽快收集。收集的事件相关信息最好是能尽快收集。收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情

16、相关的文件等。此检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，相关使用器材的状况或物品、物证也应一并外，相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。收集。RCARCA步骤步骤n 第二阶段：找出近端原因。第二阶段：找出近端原因。n 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。末（包括人、时、地、如何发生）。n 画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不。帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是立刻就下结论。是立刻就下结论。RCARCA步骤步

17、骤n 步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关的护理流程和指引。的护理流程和指引。在此步骤中要弄清楚：在此步骤中要弄清楚：1)1)当时执行步骤与指引步骤是否一致？当时执行步骤与指引步骤是否一致？2)2)当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认操当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认操作程序有无问题。作程序有无问题。3)3)哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生 RCARCA步骤步骤n 步骤六：列出事件近端原因。步骤六：列

18、出事件近端原因。可从可从“人人”“”“机机”“”“物物”“”“环环”“”“法法”5 5个方面寻找。个方面寻找。n 步骤七：收集测量资料以分析近端原因。步骤七：收集测量资料以分析近端原因。由收集资料中的相关指征了解近端原因的过由收集资料中的相关指征了解近端原因的过去趋势及现况，这些指征可作为未来评价改善措去趋势及现况，这些指征可作为未来评价改善措施实施后的成效。施实施后的成效。n 步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。即使分析过程未完成，若已先找出近端原因即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上做一些处理，以，便可针对近端原因快速或

19、马上做一些处理，以减少事件造成的进一步影响。减少事件造成的进一步影响。RCARCA步骤步骤第三阶段：确定根本原因。第三阶段：确定根本原因。步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 包括：人力资源系统，护士资格认证、人包括：人力资源系统，护士资格认证、人员训练、工作能力评估，工作人员督导、人力标员训练、工作能力评估，工作人员督导、人力标准等；信息管理系统，完整性和正确性等；环境准等；信息管理系统，完整性和正确性等；环境设备管理系统，辨识环境风险的系统、设备测试设备管理系统，辨识环境风险的系统、设备测试和维修以及紧急失误时的反应系统；组织领导及和维修以及紧急失误

20、时的反应系统；组织领导及沟通系统：对不良事件上报的文化、沟通模式、沟通系统：对不良事件上报的文化、沟通模式、控管系统与政策。控管系统与政策。RCARCA步骤步骤步骤十：从系统因子中筛选出根本原因。步骤十：从系统因子中筛选出根本原因。n 确定根本原因是可询问：确定根本原因是可询问：n 1)1)当此原因不存在时，问题还会存在吗当此原因不存在时，问题还会存在吗?n 2)2)原因被矫正或排除后，此问题还会因相同因子原因被矫正或排除后，此问题还会因相同因子而再发生？而再发生？n 3)3)原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？n 答答“不会不会”者为根本原因，答者为根

21、本原因，答“会会”者为近端（者为近端（促成）原因。确认根本原因之间额关系，避免只促成）原因。确认根本原因之间额关系，避免只排除其中一个根本原因，而其他原因仍相互作用排除其中一个根本原因，而其他原因仍相互作用造成不同类型、但程度相当的事件发生。造成不同类型、但程度相当的事件发生。n 第四阶段：制定改善计划和措施第四阶段：制定改善计划和措施 （三）（三）RCARCA步骤步骤步骤十一：找出降低风险的策略。步骤十一：找出降低风险的策略。开始时要假设所有的事情都可能出错开始时要假设所有的事情都可能出错；设计一个最安全的方法做最简单的系统；设计设计一个最安全的方法做最简单的系统；设计一个人为难以犯错的系统

22、；建立标准化流程。一个人为难以犯错的系统；建立标准化流程。步骤十二：制定整改措施。步骤十二：制定整改措施。制定整改措施的成员包括原小组成员，也制定整改措施的成员包括原小组成员，也可纳入相关方面的专家；拟定的解决方案经常是可纳入相关方面的专家；拟定的解决方案经常是需要跨部门且是多学科的。需要跨部门且是多学科的。步骤十三：评估所拟定的整改措施。步骤十三：评估所拟定的整改措施。所指定的措施要考虑到以下几方面：整改措所指定的措施要考虑到以下几方面：整改措施成功推动的可能性；风险；是否衍生其他问题施成功推动的可能性；风险；是否衍生其他问题；护士的接受程度；执行中的障碍；成本；整改；护士的接受程度；执行中

23、的障碍；成本；整改后的效果是可测量的。后的效果是可测量的。步骤十四：设计整改行动。可以步骤十四：设计整改行动。可以5W5W来思考。来思考。步骤十五：确保整改措施的可接受性。步骤十五：确保整改措施的可接受性。过程中越重视护士的参与、有效沟通和教育过程中越重视护士的参与、有效沟通和教育，越能减少护士的抵触，使其正视整改的必要性，越能减少护士的抵触，使其正视整改的必要性，成功的几率也就越大。，成功的几率也就越大。（三）（三）RCARCA步骤步骤步骤十六：整改措施的执行。遵循步骤十六：整改措施的执行。遵循PDCAPDCA循环。循环。步骤十七：效果评价和确保计划成功。步骤十七：效果评价和确保计划成功。P

24、DCAPDCA循环。循环。步骤十八：评价改善措施的成果。步骤十八：评价改善措施的成果。1)1)内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后的内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后的效果。效果。2)2)与其他医院做比较，做标杆学习。与其他医院做比较，做标杆学习。3)3)参照临床指引或其他标准患者护理流程。参照临床指引或其他标准患者护理流程。4)4)依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文献回顾来订立自己的目标献回顾来订立自己的目标 Manpower（人力）Machinery（机械）Materials（物资）Mother-nature（环境）Methods（方法）6M图：测：Measurement（测量）环特特 性性主主 骨骨绘图时，应保证大骨与主骨成绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行度夹角，中骨与主骨平行孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨通过这次学习，让我感到，我们的护理管理工作似乎已经停滞了很久、失去了护士天使们原有的活力和精彩。想改变目前的现状就必须改变护理管理的理念，只想转变思想，才能进步！Thanks!