慢性心力衰竭肾损害研究进展

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1、慢性心力衰竭肾损害研究进展主要内容主要内容4心心.肾疾病的交互关联肾疾病的交互关联 。心力衰竭心力衰竭左心室收缩末容量左心室收缩末容量左心室舒张末容量左心室舒张末容量左心室舒张末压力左心室舒张末压力左心房压力左心房压力肺动脉压力肺动脉压力肺毛压肺毛压肺充血、肺水肿肺充血、肺水肿缺氧缺氧射血分数射血分数心排血量心排血量外周外周(肾动脉肾动脉)灌注不足灌注不足冠状动脉灌冠状动脉灌注不足注不足心源性心源性休克休克 神经内分泌神经内分泌激活作用激活作用 心力衰竭时对肾脏的影响心力衰竭时对肾脏的影响 1.1.肾血流量减少肾血流量减少 随着心衰加重，肾血流量逐步减小，肾小球随着心衰加重，肾血流量逐步减小，

2、肾小球滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程滤过率下降。通常肾血流量与年龄和心功能减低程度呈正比，且在运动时减低更为明显。心功能下降，度呈正比，且在运动时减低更为明显。心功能下降，造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收造成心排血量降低，使肾灌注量降低及肾小动脉收缩，导致肾内血管阻力增加。缩，导致肾内血管阻力增加。2.2.肾脏血流重新分布肾脏血流重新分布 心衰时，由于心排血量下降，激活肾交感神心衰时，由于心排血量下降，激活肾交感神经或升高血管紧张素经或升高血管紧张素、去甲肾上腺素、血管加压、去甲肾上腺素、血管加压素等激素水平，使富含交感神经末稍的肾皮质血管素等激素水平，使富含交感神经

3、末稍的肾皮质血管收缩，肾血流量明显减少，且从外部皮质肾单位向收缩，肾血流量明显减少，且从外部皮质肾单位向髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。髓质肾单位重新分布，促使水、钠重吸收增加。一一.心衰时肾血流动力学变化心衰时肾血流动力学变化 3.3.肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）下降）下降 心衰时心衰时GFRGFR一般是降低的，其降低程度与心一般是降低的，其降低程度与心衰程度大致呈正比。同时因肾血流量降低较衰程度大致呈正比。同时因肾血流量降低较GFRGFR的下降更为明显，使肾小球滤过分数（的下降更为明显，使肾小球滤过分数（GFRGFR /肾血浆流量）增大，导致围绕近端肾小管的出肾血浆

4、流量）增大，导致围绕近端肾小管的出球小动脉和毛细血管内的蛋白质浓度增加，促球小动脉和毛细血管内的蛋白质浓度增加，促进肾近端小管重吸收水、钠增加。早期或轻度进肾近端小管重吸收水、钠增加。早期或轻度心衰时，由于机体的代偿机制心衰时，由于机体的代偿机制,GFR,GFR下降可不明下降可不明显。心衰严重时，由于肾小管过度收缩，使显。心衰严重时，由于肾小管过度收缩，使GFRGFR降低更为明显。降低更为明显。二二.神经内分泌激活作用于水钠代谢神经内分泌激活作用于水钠代谢 心衰时，心排血量的降低，激发了包括神经内心衰时，心排血量的降低，激发了包括神经内分泌激活的一系列复杂的代偿机制，以维持体分泌激活的一系列复

5、杂的代偿机制，以维持体循环的稳定。循环的稳定。血管收缩系统：交感神经系统血管收缩系统：交感神经系统(SNS)(SNS)、肾素、肾素-血血管紧张素管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)和精氨酸血管加和精氨酸血管加压素压素(AVP)(AVP)激活，通过对肾脏起直接作用和对激活，通过对肾脏起直接作用和对血流动力学的非直接作用，促使水钠潴留。血流动力学的非直接作用，促使水钠潴留。血管舒张系统：利钠肽、前列腺素血管舒张系统：利钠肽、前列腺素E E2 2和和I I2 2等。等。但由于血管舒张系统的作用不足以减少血管的但由于血管舒张系统的作用不足以减少血管的收缩效应，故导致机体的外周血管收缩

6、，扩大收缩效应，故导致机体的外周血管收缩，扩大细胞外液的容量，形成水钠潴留。细胞外液的容量，形成水钠潴留。神经内分泌过度激活的恶性循环神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张心腔扩张心肌损害心肌损害心肌肥厚心肌肥厚后负荷后负荷心排出量心排出量前负荷前负荷SNSRAASAVP 钠水潴留钠水潴留外周阻力外周阻力1.交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增加：血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 II肾素肾素ACEACEAT1AT2 醛固酮醛固酮水钠潴留水钠潴留心肌纤维化心肌纤维化旁路旁路 。1.1.2 2三三.4.4.心排血量心排血量心肌收缩力心肌

7、收缩力前负荷前负荷(舒张期容量舒张期容量)后负荷后负荷(射血阻抗射血阻抗)心心率率强心剂强心剂利尿剂利尿剂 硝酸酯硝酸酯 动脉扩张剂动脉扩张剂 ACEI 硝普钠硝普钠抗心律失常药抗心律失常药 4在高危患者中在高危患者中ACEIACEI治疗有效的证据远比治疗有效的证据远比ARBARB充充分和确切分和确切.如如ACEIACEI治疗慢性心衰的随机临床研治疗慢性心衰的随机临床研究至少究至少3030余项余项,而且结果几乎完全一致而且结果几乎完全一致.汇总分汇总分析表明与安慰剂组相比析表明与安慰剂组相比,ACEI,ACEI组死亡或因心衰组死亡或因心衰恶化住院的累积发生率降低恶化住院的累积发生率降低35%3

8、5%4血压治疗协作组进行的汇总分析表明两者都可血压治疗协作组进行的汇总分析表明两者都可通过降压来减少心血管事件通过降压来减少心血管事件,但但ACEIACEI还具有降还具有降压以外显著减少冠心病的效益压以外显著减少冠心病的效益,-阻滞剂的应用阻滞剂的应用始终是慢性始终是慢性治疗基石治疗基石抑制交感介导血管收缩、抑制交感介导血管收缩、RAARAA释放和激发效应释放和激发效应改改善心肌弛缓、充盈与顺应性善心肌弛缓、充盈与顺应性降低血儿茶酚胺（降低血儿茶酚胺（CACA），改善），改善CACA长期增高所长期增高所致代谢和心血管损害致代谢和心血管损害降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功降低心肌耗氧、乳酸释放及

9、心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用强心剂的应用强心剂的应用-受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺受体激动剂、多巴胺、多巴酚丁胺洋地黄甙的应用：洋地黄甙的应用：地高辛地高辛(Digoxin)(Digoxin)、西地兰、西地兰用于与利尿剂、用于与利尿剂、ACEIACEI、-阻滞剂联用阻滞剂联用用于用于CHFCHF伴有快速房颤病人的心室率伴有快速房颤病人的心室率。血液净化治疗血液净化治疗血液透析，建立动脉血液透析，建立动脉静脉血路对心衰患者的静脉血路对心衰患者的全身血液动力学的影响全身血液动力学的影响较大，有时会加重心血较大，有时会加重心血管的不稳定性。对于严管的不稳定性。对于严重水潴留、显著肾功能重水潴留、显著肾功能衰竭或高钾血症伴少尿衰竭或高钾血症伴少尿的患者可以进行持续性的患者可以进行持续性静脉静脉血液滤过，静脉静脉血液滤过，或在静脉静脉血路的或在静脉静脉血路的基础上进行血液透析。基础上进行血液透析。心衰治疗的进展心衰治疗的进展重组脑利钠肽（重组脑利钠肽（rhBNPrhBNP）；）；血管肽酶抑制剂（血管肽酶抑制剂（VPIsVPIs）;内皮素拮抗剂；内皮素拮抗剂；心肌细胞结构修复剂；心肌细胞结构修复剂；心衰时分子生物学治疗手段心衰时分子生物学治疗手段基因治疗基因治疗干细胞治疗干细胞治疗