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1、1继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗2一、慢性肾脏病患者一、慢性肾脏病患者iPTH的目标值的目标值vKDIGO指南建议CKD5D期期患者的iPTH水平应维持于正常值上限的2-9倍倍(正常值16-62 pg/ml)。vK/DOQI指南建议目标值为150-300pg/ml。3二、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗二、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗v1、控制高磷血症，维持血钙水平达标、控制高磷血症，维持血钙水平达标v2、合理使用活性维生素、合理使用活性维生素D及其类似物及其类似物 该类药物能够改善CKD患者维生素D缺乏、纠正SHPT，并能降低患者死亡率、改善患者预后。但是，活性维生
2、素D及其类似物又会升高血钙、血磷水平，所以使用时要注意监测血钙、血磷等指标。主要有以下几种：骨化三醇1,25(OH)2 D 3、阿法骨化醇25(OH)2 D 3、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化醇以及马沙骨化醇等。4三、三、活性维生素活性维生素D及其类似物使用指征及其类似物使用指征vCKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超过正常上限，建议首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如高血磷、低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果如果iPTH进行性升高并持续进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。及其类似物治疗。
3、vCKD5D期患者，如果，如果iPTH水平升高超过目标值，建议使用活性维生素水平升高超过目标值，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。及其类似物治疗。如果iPTH在目标范围内快速增加或降低，应开始或调整活性维生素D治疗，以避免iPTH超出目标范围。v对于CKD早期患者，存在维生素D缺乏时，可以考虑使用维生素D2、D3治疗，治疗6个月若iPTH水平仍持续上升，再使用小剂量活性维生素D或其类似物治疗。5四、四、活性维生素活性维生素D及其类似物及其类似物使用方法使用方法vCKD3-5期非透析患者，建议首次使用活性维生素D及其类似物时从小剂量开始从小剂量开始。vCKD5D期患者，在目标值范围内在目标值范
4、围内iPTH有明显上升趋势者，有明显上升趋势者，建议开始使用小剂量活性维生素建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物，如果及其类似物，如果iPTH超超过目标值上限，建议可间断使用较大剂量的活性维生素过目标值上限，建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及及其类似物治疗。其类似物治疗。v建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性维生素D及其类似物进行剂量调整。v建议间断使用骨化三醇治疗的最大剂量最好不要超过最大剂量最好不要超过7-8ug/周周。6五、五、活性维生素活性维生素D及其类似物及其类似物使用的注意事项使用的注意事项v建议使用活性维生素D及其类似物前后定期监测患者血钙、血磷水平。vCKD3-5期非
5、透析患者，开始使用前三月至少每月监测一次，以后每三月一次。血iPTH水平监测在开始使用前6月至少每三月一次，以后每三月一次；vCKD5D期初始或大剂量使用活性维生素D及其类似物患者，建议第一月至少每2周监测一次血钙、血磷水平，以后每月一次。血iPTH水平每月监测一次至少持续3个月，以后每三月一次；v如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出现高钙、高磷血症时，建议活性维生素D及其类似物减量或停用。7六、六、拟钙剂的使用拟钙剂的使用v1）、使用指征）、使用指征v在使用传统治疗方法（纠正低血钙/控制高血磷以及使用活性维生素D及其类似物治疗）无法将iPTH控制在目标范围时，无低钙血症时，无低钙血症时，
6、建议CKD5D期患者可选择性使用拟钙剂。v当血清iPTH高于目标值，血磷高，经降磷治疗效果欠佳，血钙2.5mmol/L，建议单用拟钙剂；当iPTH高于目标值，血磷正常，血钙2.5mmol/L，建议单用拟钙剂；当血清iPTH高于目标范围，血磷、血钙正常，建议选择拟钙剂，或者联合活性维生素D及其类似物；单用拟钙剂效果欠佳，且不存在高磷/高钙时，可加用骨化三醇或其类似物，反之，单用活性维生素D效果欠佳，在无低钙血症时，可加用拟钙剂。8七、七、拟钙剂的使用拟钙剂的使用v2）、使用方法及注意事项）、使用方法及注意事项v西那卡塞初始剂量为西那卡塞初始剂量为25mg qd，增量间隔一般在，增量间隔一般在2-
7、4周。建周。建议该药初期每周测定一次血钙，维持期可议该药初期每周测定一次血钙，维持期可2周测定一次血钙周测定一次血钙。v不良反应：不良反应：胃肠道反应、低钙血症、上呼吸道感染。vKDIGO指南建议，在在iPTH水平低于正常值上限水平低于正常值上限2倍时，拟钙倍时，拟钙剂减量或停用。剂减量或停用。9八、八、甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术v甲状旁腺切除指征：vCKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。v当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术：viPTH持续大于800pg/ml（正常值16-62 pg/ml）；v药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症；v具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据；如高频彩色超声显示甲状旁腺增大，直径1cm，并且有丰富的血流；v以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。10九、九、甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术v甲状旁腺切除手术方法：v甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT）v甲状旁腺次全切除术（sPTX）v甲状旁腺全切除术(tPTX)。
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