胆总管结石精选幻灯片

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1、1 胆总管结石胆总管结石 2 3胆总管结石的定义与病因胆总管结石的定义与病因:胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性

2、胆管结石，以胆固醇结石多见。之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。4临床表现：临床表现：胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为：导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为：（1）上腹痛

3、：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度摄氏度40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸

4、。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。型表现。5辅助检查：辅助检查：1.实验室检查：血白细胞及中性粒细

5、胞计数增高、核左移。可有梗阻性实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。尿胆红素升高。2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影术术)、ERCP（

6、经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。线断层扫描。4.磁共振，磁共振，CT检查。检查。5.核素显示：适用于黄疸病人。核素显示：适用于黄疸病人。6治疗原则：治疗原则：1.胆总管切开取石术胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石可见切开胆总管取石+T管引流，管引流，或经胆道镜取石。或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术胆肠吻合术 可作为胆总管空肠可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或吻合术或胆总管十二指肠吻合术。胆总管十二指肠吻合术。3.综合治疗综合治疗 如碎石如碎石 取石取石 溶石溶石 引流相结合，中西医治引流相结合，中西医治疗相结合。疗相结合。7 8 9拔

7、管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。10 11健康教育：健康教育：12 胆道术后复发性胆总管结石原因分析胆道术后复发性胆总管结石原因分析1.术后残石术后残石

8、一般胆囊切除术后，考虑为胆囊结石在手术中落入胆一般胆囊切除术后，考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石。总管未及时发现造成胆道残石。2.肝胆管结石脱落肝胆管结石脱落 合并有肝胆管结石，行胆总管切开取石加合并有肝胆管结石，行胆总管切开取石加T形形管引流术后复发，由于设备和技术条件的限制，肝胆管结石未能有管引流术后复发，由于设备和技术条件的限制，肝胆管结石未能有效处理，日后脱落入胆总管造成复发。效处理，日后脱落入胆总管造成复发。3.胆管炎、狭窄等造成再发结石胆管炎、狭窄等造成再发结石 4.胆总管结石的术后复发，除了术中结石残留外，其形成机制与原胆总管结石的术后复发，除了术中结石残留

9、外，其形成机制与原发性胆总管结石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤积是必要条件。发性胆总管结石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤积是必要条件。13 如何预防胆结石的发生如何预防胆结石的发生针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因素：针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因素：1、注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄入要适量。肪食物的摄入要适量。2、保持大便畅通。六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症保持大便畅通。六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症状加重。所以保持大便畅通很重要。状加重。所以保持

10、大便畅通很重要。3、改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。4、要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。5、克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结石。石。6、注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因）。感染是我国胆囊结石的主要病因）。7、定期体格检查，一

11、旦发现结石应及时治疗。定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。14 胆总管结石术后怎么防复发胆总管结石术后怎么防复发?胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，但油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，但是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体健康是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬

12、菜，少吃肥肉和动物油，受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。如果不坚持清淡规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。如果不坚持清淡饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致结石复发。饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致结石复发。胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查，胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查，可可6个月至个月至1年上腹部年上腹部B超复查一次，患者自身也要注意观察，一超复查一次，患者自身也要注意观察，一旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便早发现、旦有什么不适就应该去医

13、院检查，看是什么原因，以便早发现、早治疗。早治疗。15病史介绍病史介绍 患者，女性，患者，女性，42岁，因上腹部痛三天收住入院。入院时有上腹部轻压痛，无岁，因上腹部痛三天收住入院。入院时有上腹部轻压痛，无反跳痛，双巩膜无黄染，反跳痛，双巩膜无黄染，BradenScale评分评分21分，跌倒坠床评分分，跌倒坠床评分3分，予分，予级护理，级护理，半流质饮食，消炎护肝输液治疗，协助完善各项辅助检查。血生化示血红蛋白半流质饮食，消炎护肝输液治疗，协助完善各项辅助检查。血生化示血红蛋白88q/l，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶106u/l，谷草，谷草211u/l，CT示胆总管下端及肝内胆管多发结石伴示胆总管下端

14、及肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张并积气，左肾结石伴积水。二次大便秘结予开塞露塞肛后排便。肝内外胆管扩张并积气，左肾结石伴积水。二次大便秘结予开塞露塞肛后排便。于于2月月19日在全麻下行胆总管切开取石日在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术管引流术+术中造影术，术前情绪紧张，术中造影术，术前情绪紧张，14:20返病房，神志清，精神软，床边心电监护，双鼻架吸氧，携五根引流管，胃返病房，神志清，精神软，床边心电监护，双鼻架吸氧，携五根引流管，胃管，腹腔引流，切口负压引流，管，腹腔引流，切口负压引流，T管，留置导尿，个管均引流通畅，妥善固定，标管，留置导尿，个管均引流通畅，妥善固定，标注明显，切口敷料

15、干燥，腹带加压包扎，静脉止痛泵，禁食，注明显，切口敷料干燥，腹带加压包扎，静脉止痛泵，禁食，级护理，抗感染级护理，抗感染护肝营养补液，护肝营养补液，BradenScale评分评分17分，跌倒坠床评分分，跌倒坠床评分4分。术后当晚发热体温分。术后当晚发热体温38.7，予消炎痛栓半颗塞肛后下降，术后第二天停止痛泵停跌倒防护牌，评分，予消炎痛栓半颗塞肛后下降，术后第二天停止痛泵停跌倒防护牌，评分3分，分，术后第三天心率在术后第三天心率在100次左右予停心电监护停吸氧，术后第四天肛门排气恢复改流次左右予停心电监护停吸氧，术后第四天肛门排气恢复改流质饮食，停留置导尿小便自解，术后第五天予开塞露塞肛后解大

16、便一次，现生命质饮食，停留置导尿小便自解，术后第五天予开塞露塞肛后解大便一次，现生命体征平稳，切口敷料干燥，红外线照射，停切口负压引流，体征平稳，切口敷料干燥，红外线照射，停切口负压引流，T管和腹腔引流畅，胃管和腹腔引流畅，胃纳香，全身皮肤受压处无发红，能配合床上活动。今术后第六天，情绪平稳。患纳香，全身皮肤受压处无发红，能配合床上活动。今术后第六天，情绪平稳。患者者10岁左右就因上腹部痛诊断为胆囊结石，岁左右就因上腹部痛诊断为胆囊结石，16岁行保胆取石术，岁行保胆取石术，20岁行胆囊切除岁行胆囊切除术。术。16 护理诊断护理诊断一：疼痛一：疼痛 与胆绞痛有关与胆绞痛有关二：焦虑二：焦虑 与担

17、心手术有关与担心手术有关三：生活自理能力下降三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关与手术后体能虚弱有关四：有体液不足的危险四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关与术后禁食、手术失血有关五：潜在并发症：有感染的危险五：潜在并发症：有感染的危险、有胆漏危险、有胆漏危险 术后引流管有术后引流管有关关六：知识缺乏六：知识缺乏 与文化程度有关与文化程度有关17一：疼痛一：疼痛 与胆绞痛有关与胆绞痛有关1、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力耐受力2、提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作轻、提供安静舒适的休息环境，各

18、项护理操作宜动作轻3、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力4、遵医嘱耳穴埋豆，术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效、遵医嘱耳穴埋豆，术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效18二：焦虑二：焦虑 与担心手术有关与担心手术有关1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检查、治、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检查、治疗的目的及配合事项疗的目的及配合事项2、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响 3、对病人的主诉采取感性倾听，解释病情和手术方式、经过、对病人的主诉采取感性倾听，

19、解释病情和手术方式、经过和术后事项，消除思想顾虑和术后事项，消除思想顾虑4、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病信心病人对疾病的了解，树立战胜疾病信心 19三：生活自理能力下降三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关与手术后体能虚弱有关1、备常用物品至床边，协助做好生活护理、备常用物品至床边，协助做好生活护理2、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活动、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的

20、部分生活自理活动 20四：有体液不足的危险四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关与术后禁食、手术失血有关1、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序2、调节室温在、调节室温在18-22，控制体温减少排汗，控制体温减少排汗3、定期复查体重和血生化指标、定期复查体重和血生化指标 21五：潜在并发症：有感染的危险五：潜在并发症：有感染的危险、有胆漏危险、有胆漏危险 术后术后引流管有关引流管有关1、密切观察生命特征和腹部体征、密切观察生命特征和腹部体征2、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换3、保持引流管通畅，严格无菌

21、操作、每日更换，防、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，防止医源性交叉感染，止医源性交叉感染，T管中胆汁量不能过满，及时倾管中胆汁量不能过满，及时倾倒，防止逆流倒，防止逆流4、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉受牵拉5、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎起居避风寒起居避风寒6、加强皮肤、口腔、会阴护理、加强皮肤、口腔、会阴护理22六：知识缺乏六：知识缺乏 与文化程度有关与文化程度有关1、告知、告

22、知T管带回的目的及注意事项管带回的目的及注意事项2、指导患者进低脂饮食做到、指导患者进低脂饮食做到5忌：即忌暴饮忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐不吃早餐23 胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。的重视。胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由

23、于术中麻醉、手术创伤打击，病或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。现，丧失了术中修复的机会。24 （1）拔）拔T管后胆漏，误拔管后胆漏，误拔 （2）胆肠吻合口漏）胆肠吻合口漏 (3）单纯胆囊切除术后发生胆漏）单纯胆囊切除术后发生胆漏 （4）胆囊管残端漏）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 （6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后结论：结论：胆漏多发生于胆囊切除

24、术，胆管手术及拔胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。不当有关。胆漏的原因胆漏的原因 25胆漏的处理胆漏的处理（1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者管者从原从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪12个侧孔。如能顺利引个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、

25、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。刺置管肝下胆汁淤积处引流。（2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流），（经皮肝穿刺胆道引流），ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）（经内镜逆行胰胆管造影）。胆。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是比较理想的治疗方法是:行行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压降低胆漏

26、处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。（3）开腹手术。术中重放）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压管并冲洗引流腹腔。如胆管压 力低，胆汁漏力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。出量少，可放置腹腔引流而治愈。26胆漏的预防：胆漏的预防：根据以上分析，拔根据以上分析，拔T管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时间，应予重视并预防其发生。间，应予重视并预防其发生。措施有措施有:1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆熟悉局部解剖，手

27、术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。3.拔管的动作轻柔，不宜用力过度。拔管的动作轻柔，不宜用力过度。4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后1月以上。月以上。5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。适，不留张力，充分保证胆管血运良好。27胆道术后并发胆漏的护理胆道术后并发胆漏的护理1 严密观察病情严密观察病情 2 心理护理心理护理 3 引流管护理引流管护理 4 发热护理发热护理 5 控制感染控制感染 28