4-早发性HAP诊治原则应用

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1、早发性早发性HAPHAP的诊治原则及新喹诺酮的诊治原则及新喹诺酮的治疗地位的治疗地位科研指南教育几个概念几个概念nHospital-acquired pneumonia(HAP)又称医院内肺炎（又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP），是指患者入院时不存在、），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。小时及以后发生的肺炎。nVentilator-associated pneumonia(VAP)气管插管后气管插管后4872小时发生的肺炎小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的病情转严重需接受气管内插管的H

2、AP病人虽然不属于病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与的范畴，但治疗方案与VAP 相同。相同。nHealthcare-associated pneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的90天内因感染加重而紧急住院天内因感染加重而紧急住院2 d居住于养老院居住于养老院,或一些长期护理机构或一些长期护理机构过去的过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或在医院或门诊进行血液透析治疗门诊进行血液透析治疗 ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388科研

3、指南教育HAP:早发性早发性/迟发性的区别迟发性的区别 HAP患者的患者的起病时间起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：nEarly-onset HAP定义为患者患者入院后定义为患者患者入院后48小时并小时并50%n高罹患率和病死率：高罹患率和病死率：归因病死率达归因病死率达33-50%n常为多重感染：常为多重感染：G-杆菌为主杆菌为主 n对抗菌药物的耐药使治疗困难对抗菌药物的耐药使治疗困难Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep

4、 2004;53(RR-3):1-36科研指南教育发病机制发病机制n致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subclinical microaspiration）n胃肠道定植菌也起一小部分作用胃肠道定植菌也起一小部分作用n其他可能机制：医源性窦道，其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等血行传播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）科研指南教育主要机制主要机制Aspiration（吸入）（吸入）Colonization（定植）（定植）科研指南教育病原学特点病原学特点不同国

5、家，不同地区，不同医院不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：病原谱经常存在差异，一般认为：n早发性早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。n迟发性迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、

6、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)，部分为部分为MRSA。n大多数大多数HAP，特别是，特别是VAP，常由多种致病菌引起，常由多种致病菌引起n无论早发或迟发性无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。，同时尚要兼顾军团菌感染。科研指南教育早期早期HAP中期中期HAP晚期晚期HAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌

7、属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数天数1 3 5 10 15 20科研指南教育我国早发性我国早发性HAP病原学特点病原学特点方法：在北京、上海和广州方法：在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查所大学教学医院回顾性调查 2001年年1月至月至2003年年12月间有呼吸道标本培养致病月间有呼吸道标本培养致病 菌阳性的菌阳性的HAP病例病例结果：早发性结果：早发性HAP以肺炎克雷伯菌最常见以肺炎克雷伯菌最常见(18.3%),肺炎链球菌肺炎链球菌 (2.4%)和嗜血杆菌和嗜血杆菌(4.3%)占有一定比例占有一定比例;晚发性晚发性HAP以铜绿假单胞菌以铜绿假单胞菌(24.2

8、%)和和 MRSA(19.3%)为主为主胡必杰胡必杰,等等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2005，28，112 科研指南教育HAP临床诊断临床诊断n胸部胸部线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性改变；性改变；n肺实变体征和（或）湿性啰音；肺实变体征和（或）湿性啰音；n咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；n发热；发热；nWBC10109/L或或4109/L。以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、

9、药物性肺损伤、肺栓塞和肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时时X线线检查可以阴性。检查可以阴性。ATS,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS,et al.Am J Surg 1996;171:570缺点缺点特异性差特异性差科研指南教育HAP微生物学微生物学(侵袭性手段侵袭性手段)诊断诊断n定量培养域值定量培养域值:支气管镜防污染毛刷标本支气管镜防污染毛刷标本(103 CFU/ml)支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)气管内吸引物气管内吸引物(106 CFU/

10、ml)n优点优点抗菌药物使用更恰当和准确抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率改善生存率Baughman RP.Chest.2000;117:203SFagon JY,et al.Ann Intern Med 2000;132:621Cook D,et al.Chest.2000;117:195S科研指南教育ATS-IDSA关于关于HAP治疗指南治疗指南的重要观点的重要观点n最新指南将重点放在最新指南将重点放在HAP、VAP和和HCAP的流行病学、的流行病学、病原学和可修正的危险因素上。病原学和可修正的危险因素上。n病原学回顾的重点放在病原学回顾的重点放在MDR致病菌上致病菌上n提倡早期合理抗生素

11、治疗，避免过度使用抗生素，根据提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗n抗生素疗程限制在最短有效疗程内抗生素疗程限制在最短有效疗程内 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416科研指南教育（一）可修正的危险因素（一）可修正的危险因素n插管和机械通气插管和机械通气优选非创伤性正压通气（优选非创伤性正压通气（NPPV）避免再次插管避免再次插管优选经口插管优选经口插管保持气囊压力保持气囊压力20 mmHg经常吸引会厌下分泌物经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物倾倒管路中污染的

12、沉淀物ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416科研指南教育n吸入、体位以及营养吸入、体位以及营养半卧位半卧位(30-45)优选肠道内营养优选肠道内营养n调节定植调节定植不推荐常规预防不推荐常规预防n应激性出血、输血以及高血糖应激性出血、输血以及高血糖H2 拮抗剂或硫糖铝拮抗剂或硫糖铝限制输液限制输液(Restricted transfusion trigger policy)强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危险因素（一）可修正的危险因素科研指

13、南教育（二）（二）HAP、VAP及及HCAP出现出现MDR病原体的危险因素病原体的危险因素n既往既往90天内曾经使用过抗菌药物天内曾经使用过抗菌药物n住院时间为住院时间为5天或更长天或更长n在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高n存在存在HCAP相关危险因素相关危险因素 因感染在因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素）家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续透析天内有过持续透析 家庭外伤治疗家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染家庭成员有耐多

14、药病原体感染n免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388科研指南教育（三）（三）HAP抗生素治疗策略抗生素治疗策略HAP初始抗生素治疗的重要性：初始抗生素治疗的重要性：n正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及正确的初始经验性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡率及 住院天数。住院天数。n不恰当的抗生素治疗与不恰当的抗生素治疗与HAP及及VAP死亡率密切相关。死亡率密切相关。n在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素 治疗与症

15、状的好转密切相关。治疗与症状的好转密切相关。n不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。不恰当初始治疗可导致耐药菌发生。科研指南教育（三）（三）HAP抗生素治疗策略抗生素治疗策略ATS-IDSA关于关于HAP初始治疗的建议和原则：初始治疗的建议和原则：n初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），），以提高首次用药的成功率。以提高首次用药的成功率。n如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。n根据下呼吸道病原学报

16、告和根据下呼吸道病原学报告和/或临床反应降阶梯治疗。或临床反应降阶梯治疗。n对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。科研指南教育怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 days)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图初始经验性抗菌药物选择的流程图ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416科研指南教育怀疑怀疑HAP,VAP 或或HCAP取得取得LRT标本培

17、养标本培养(定量或者半定量定量或者半定量)&显微镜检显微镜检查查48-72 小时临床改善小时临床改善 降阶梯治疗，降阶梯治疗，如果可能如果可能.治疗治疗7-8天和再评估天和再评估寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位2&3天天:培养结果培养结果&临床反应评估临床反应评估:(体温体温,WBC,胸部胸部X线片线片,氧合，脓痰氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）血液动力学改变以及器官功能）除非临床怀疑程度低或者除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料

18、分组和当地微生物学资料培养培养-考虑停药考虑停药调整抗感染方案调整抗感染方案,寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位培养培养+培养培养+培养培养-策策略略科研指南教育早发性早发性HAP无无MDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗可能病原体可能病原体n肺炎链球菌肺炎链球菌n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌nMSSAn革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感感)肠杆菌属肠杆菌属大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物推荐抗菌药物n头孢曲松头孢曲松 或或n左氧氟沙星左氧氟沙星,莫西

19、沙星莫西沙星,或环丙沙星或环丙沙星 或或n氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或n厄他培南厄他培南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416科研指南教育莫西沙星静脉莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛口服头孢呋辛口服:治疗治疗HAP疗效比较疗效比较n研究设计：研究设计：跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究n给药办法：给药办法：莫西沙星静脉莫西沙星静脉/口服口服 400mg，1次次/天天 头孢曲松头孢曲松 静脉静脉 2g，1次次/天，后改为头孢呋辛天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次次/

20、天天 疗程疗程:7-14 天天n入选对象入选对象：轻轻-中度医院获得性肺炎中度医院获得性肺炎，除外下列患者除外下列患者:APACHE II 20 已知与非发酵菌感染已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属，如铜绿假单孢菌，不动杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌)可可能性增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎能性增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准标准),败血症败血症,结构性肺结构性肺病如支扩病如支扩。n主要终点：主要终点：治疗后治疗后7-10天临床疗效天临床疗效科研指南教育莫西沙星治疗莫西沙星治疗HAP临床有效率高于对照组临床有效率高于对照组86.283.686.783.3

21、81828384858687治疗后治疗后7-10天的临床有效率天的临床有效率科研指南教育可能病原体可能病原体铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌治疗治疗抗假单孢菌活性头孢菌素抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟,头孢他定头孢他定)或或抗假单孢菌活性碳青霉烯抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南)或或哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦环丙沙星环丙沙星 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星 或氨基糖苷或氨基糖苷利奈唑烷利奈唑烷 或或 万古霉素万古霉素新喹诺酮或新大环内酯新喹诺酮或新大环内酯ATS.Am J

22、Respir Crit Care Med 2005;171:388-416迟发性迟发性HAP有有MDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗科研指南教育n对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌）对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌）n对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显n抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌（包括抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌（包括典型及非典型病原体）典型及非典型病原体）n充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率菌素能显著降低病死率Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003指南推荐莫西沙星的理论依据指南推荐莫西沙星的理论依据