小讲课脑梗死溶栓指南课件

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1、小讲课脑梗死溶栓指南脑 梗 死-基于中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014的诊治与护理神经内科 林莹小讲课脑梗死溶栓指南目录1认识脑梗死2脑梗死急救处理流程3溶栓治疗4其他治疗与护理小讲课脑梗死溶栓指南PART 1认识脑梗死小讲课脑梗死溶栓指南定 义 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。小讲课脑梗死溶栓指南病 因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 其他小讲课脑梗死溶栓指南病因血管壁病变血管壁病变血液动力学改变血液动力学改变血液成分改变血液成分改变小讲课脑梗死溶栓指南临床表现 好发于中老年人。起病突然，多数

2、在安静休息时，部分在睡眠中。头晕、头痛、失语、三偏症。小讲课脑梗死溶栓指南PART 2脑梗死急救处理流程小讲课脑梗死溶栓指南病 例 患者男性，张某，60岁主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。体征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。

3、小讲课脑梗死溶栓指南神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧 肌力4级。右下肢巴氏征（+）。头颅CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖 12.2mmol/L。心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。小讲课脑梗死溶栓指南 肌力评定标准 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。级 肢体可在床上移动，但不能抬起。级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级 能作对抗阻

4、力的运动，但肌力减弱。级 肌力正常小讲课脑梗死溶栓指南脑梗死急救处理流程小讲课脑梗死溶栓指南若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，说话不清或理解语言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南20142014右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝，神志模糊小讲课

5、脑梗死溶栓指南脑梗死急救处理流程小讲课脑梗死溶栓指南小讲课脑梗死溶栓指南脑梗死急救处理流程头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影小讲课脑梗死溶栓指南评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014小讲课脑梗死溶栓指南缺血性卒中的初步诊断出血？缺血？小讲课脑梗死溶栓指南小讲课脑梗死溶栓指南大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡

6、。基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失小讲课脑梗死溶栓指南脑梗死急救处理流程小讲课脑梗死溶栓指南PART 3溶栓治疗小讲课脑梗死溶栓指南溶栓治疗对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南201403小时：静脉溶栓04.5小时：静脉溶栓06小时：动脉溶栓08小时：介入治疗812小时：NeuroFlo小讲课脑梗死溶栓指

7、南溶栓中时间窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。小讲课脑梗死溶栓指南再灌注治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIME IS BRAIN小讲课脑梗死溶栓指南溶栓的适应症 对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（级推荐，B级证据）。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。1880岁。患者或者家属签署知情同意书。小讲课脑梗死溶栓指南溶栓的禁忌症不可用于有高

8、危出血倾向者已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；1.严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。小讲课脑梗死溶栓指南 rt-PA溶栓原理 rt-PA即重组组织型

9、纤溶酶原激活剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。小讲课脑梗死溶栓指南溶栓前的护理 A护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置 B护士:再开通一处静脉通路 A护士:rtPA 09 mgkg(最大剂量为90 mg)，将总剂量的10%在1 min内静推，剩余剂量在60min内微泵用完血压185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用利喜定。血糖11mmo

10、l/L时应治疗：胰岛素小讲课脑梗死溶栓指南溶栓过程的护理体位：取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。小讲课脑梗死溶栓指南3、监测生命体征：血压控制在180105mmhg以下4、观察有无出血倾向：开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。小讲课脑梗死溶栓指南24小时内BP、HR、R的监测 2小时内 每15分钟监测一次 6小时 每30分钟监测一次 16小时 每1小时监测一次 小讲课脑梗死溶栓指南

11、 24h内观察要点意识、瞳孔、肌力吞咽、言语生命体征、血糖穿刺部位有无渗血 皮肤黏膜出血情况头痛心理状态小讲课脑梗死溶栓指南注 意 避免插管 禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷 禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用华法林 避免中心静脉和动脉穿刺 避免剃须小讲课脑梗死溶栓指南溶栓并发症颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞药物过敏小讲课脑梗死溶栓指南溶栓并发症-出血（24h内出现）小讲课脑梗死溶栓指南溶栓并发症-出血（24h内出现）小讲课脑梗死溶栓指南溶栓并发症-再灌注损伤原因：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血

12、管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。表现：患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿对策：立即报告医生予降颅压治疗。小讲课脑梗死溶栓指南溶栓并发症-过敏反应 表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降、皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变 对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联系小讲课脑梗死溶栓指南其他药物治疗改善脑循环抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩血管、其他改善脑循环的药物神经保护其他疗法中医中药小讲课脑梗死溶栓指南PART 4其他治疗护理小讲课脑梗死溶栓指南急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20-45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据）。使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（级推荐，B级证据）。对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，B级证据），小讲课脑梗死溶栓指南 梗死后出血（出血转化）癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞小讲课脑梗死溶栓指南谢 谢