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1、心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训中国医师协会心电学培训专家中国心电学会委员内容 全科医师规范化培训大纲要求心血管系统疾病心血管系统疾病基本技能训练基本技能训练掌握：掌握：循环系统的体格检查；血压的测量、高血压病及其合并症的早期识别、连续性随访管理、高血压的合理用药；心绞痛、心肌梗死、心功能不全的应急处理；心绞痛、心肌梗死、心功能不全的应急处理；正确认读常见典型正确认读常见典型及及异常心电图。异常心电图。熟悉：熟悉：心脏X线特点；超声心动图结果解读；心脏起博器安装的适应症及社区指导原则心脏起博器安装的适应症及社区指导原则。了解：了解：动态心电图动态心电图、动态血压监测的适应症及
2、其检适应症及其检查结查结 果果的临 床意义。心电图技术是全科医师必备的临床基本技能为进一步推广并普及提高临床医师心电图识别能力，由卫生部科教司、中国医师协会心血管内科医师分会主办，从2008年开始，每年举办国际（中国区）心国际（中国区）心电图识别技术培训项目电图识别技术培训项目暨卫生部适宜技术进社区基基层医师心电图培训项目层医师心电图培训项目。掌握心电图检查技术成为掌握心电图检查技术成为全科全科医师医师决策和处理心脏决策和处理心脏病病最重要的临床基本技能最重要的临床基本技能心电图快速分析原则牢记牢记心电图阅读流程心电图阅读流程仔细测量心电图各波段（心电图机有自动测量功能）掌握正常心电图的特征掌
3、握正常心电图的特征熟悉常见药物与电解质对心电图的影响密切结合病史、体检和化验等临床资料看心电图密切结合病史、体检和化验等临床资料看心电图心电图阅读分析流程遵循五个步骤阅读心电图(4+1)看节律看波形（包括ST段）看导联看电轴看临床资料节律提示窦性心律、异位心律（房性、交界性和室性）和起搏心律窦性心律分为心动过速心动过速和心动过缓心动过缓异位心律分为快速型和缓慢型（有无传导阻滞，有无停博等）起搏心律看起搏部位起搏部位、起搏模式起搏模式、起搏频率起搏频率和起搏器功能状态起搏器功能状态（起搏功能、感知功能等）窦性窦性P P波：波：窦性P波在I、II导联直立，aVR导联倒置，肢体导联P波形态基本一致，
4、不符合窦性P波的节律为异位心律异位心律，快速型和缓慢型有起搏信号的节律为起搏心律起搏心律，推测起搏模式起搏模式和下下限频率限频率，分析感知功能和起搏功能波形提示心房(P波)和心室肥大（QRS波）病理性Q波ST段抬高与压低T波的振幅与极向特殊征象，如cabrera征，chapman征，brugada波，epsilon波，异常J波等STST段改变类型段改变类型 ST段抬高STST段压低段压低 下斜型水平型上斜型导联提示心脏病变发生心电图改变时多数有相应一组导联的分布特征，心电图改变呈导联节段性分布：I,aVL v5，v6前降支II,III,aVF左旋支或右冠脉V1,V2,V3,V4前降支V1,aV
5、R心电图改变呈导联节段性分布，可以快速定快速定位心肌梗死部位位心肌梗死部位MI部位部位相应导联相应导联ST段抬高段抬高对应导联对应导联ST段压低段压低前壁前壁V3、V4V7、V8、V9前间壁前间壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前侧壁前侧壁I、avL、V3、V4、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁下壁II、III、aVFI、avL侧壁侧壁I、avL、V5、V6II、III、aVF间隔间隔V1、V2V7、V8、V9后壁后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室右室V3RV6RI、avL电轴提示主要指QRS电轴，有正常正常、左偏左偏、右偏右偏和极度右偏极度右偏三种电轴角度临床
6、意义正常30+90见于大多数正常心电图左偏3090见于左束支阻滞，左前束支阻滞左前束支阻滞或前壁心肌梗死时病理性Q波出现，右室心尖部起搏等心电图右偏+90+180见于右束支阻滞，左后束支阻滞左后束支阻滞，高侧壁心肌梗死时病理性Q波出现，或者右心室容量负荷过高等心电图极度右偏（无人区电轴）+18090 见于室性心动过速的心电图向右为顺钟向转位，向左为逆钟向转位目测法判断电轴对于对于I I导联导联QRSQRS波主波方向而言波主波方向而言上尖对-左偏下尖对-右偏均向上-正常均向下-相反临床资料非常重要非常重要，看心电图必须结合临床资料看心电图必须结合临床资料相同或相似的心电图，不同的临床资料可以有不
7、同的诊断，反之，亦然肥厚性心肌病与部分心绞痛的心电图相同，但治疗方法不同，甚至相反有相同或相似心绞痛患者的心电图不相同，但治疗方法可以相似病有内同而外异病有内同而外异亦有内异而外同亦有内异而外同孙思邈（581-682）上图：反复胸闷3年，HCDHCD持续性胸痛2小时，NSTMI下图：反复胸闷3年，室壁室壁瘤形成瘤形成持续性胸痛2小时，STMI？Brugada 综合征样心电图？急性前壁心肌梗死？高钾血症心电图？高钾血症心电图？下壁心肌梗死？。认识标准12导联组成 推算导联推算导联4 4个个 检测导联检测导联8 8个个222IIIaVFIIIaVLIIIaVRIIIIII认识正常心电图波形及心电图
8、纸认识正常心电图波形及心电图纸当心率规整时当心率规整时，心率由RR间距计算得出：心率=60/RR，当心率快而不规整时当心率快而不规整时，可以数15个大格的QRS个数乘以20计算心率；认识正常传导系统组成窦房结、房间束、房室交界区、希氏束、左右束支、蒲氏纤维认识正常心电图波形7波2段2间期，实际上4波（P-QRS-T-UP-QRS-T-U）2段2间期牢记牢记3 3波波（P-QRS-TP-QRS-T）2 2段段(PR,ST)(PR,ST)，2 2间期间期(PR,QTc)(PR,QTc)名称描述正常参考值P波窦性P波在I、II导联直立，aVR导联倒置振幅：肢导联0.25mV，胸导联0.20mV；时限
9、：0.11s，PR间期等电位线参考点成人0.120.20sQRS波群以R波为主的QRS波群主波向上（aVR除外），V1V5导联R波逐渐升高R波振幅：肢导联0.20mV，胸导联0.25mV；时限0.060.11s部分导联可出现q波，V1导联正常时不能出现q波，但可以是QS型Q波振幅：深度同导联中R波的1/4；时限0.04s。ST段等电位线抬高：肢导联0.1mV，胸导联0.3mV，压低：0.05mVT波V1、aVR导联倒置，I、II及V2V6导联直立，aVL、III及aVF 导联可直立、双向或倒置T波振幅不应低于同导联R波振幅的1/10。胸导联有时可高达1.21.5mVQT间期QT间期心率快慢密切
10、相关，采用校值 QTc缩短1）的两个相邻导联T波倒置0.1 mV，有动态变化有动态变化。临床实例胸痛6小时，广泛导联ST段压低0.5mvaVR导联ST段抬高肌钙蛋白和心肌酶升高冠脉造影提示左主干病变快速多变的 ST 段改变广泛导联的ST段改变：抬高或压低aVR导联ST段抬高（V1导联）合并LBBB/RBBB前壁AMI出现房室阻滞出现恶性心律失常提示病变严重的心电图表现心电图判断重症AMI病例分享某男，56岁，胸痛1小时，心电图V1-3ST段抬高9:45am心电图判断重症AMI病例分享9:58am入院入院1 1小时，已药物干预治疗，胸痛不缓解，血压偏低，小时，已药物干预治疗，胸痛不缓解，血压偏低
11、，V V1-41-4STST段抬高段抬高心电图判断重症AMI病例分享10:52am入院2小时，胸痛减轻，经治疗无Q波形成，但ST段持续抬高，未回落，建议转院心电图判断重症AMI病例分享心电监护发现QRS波出现形态变化及房性早博心电图判断重症AMI病例分享11:58amV1导联出现QS型与qR型交替，出现间歇性右束支阻滞出现间歇性右束支阻滞，ST段回落，冠脉造影提示前降支近端病变，血栓自溶，狭窄90%，放置支架一个心肌缺血心肌缺血/心梗心电图快速识别注意事项心梗心电图快速识别注意事项首先判断ST段改变：是否抬高ST段改变对诊断、治疗、判断预后有重要价值当胸痛发作时要做心电图，并与前心电图对比无胸
12、痛发作时，每小时要做心电图，与前心电图对比心电图异常有节段性和动态变化特点怀疑心肌缺血/梗死，要做18导联心电图，尤其是下壁心肌缺血/梗死重症患者高危心律失常的心电图表现需要立即处理的心电图表现或心律失常需要立即处理的心电图表现或心律失常（影响血流动影响血流动力学力学）快速型心律失常快速型心律失常（心率大于140-160bpm，室上速，持续室速，快速房颤或房扑，尖端扭转型室速Tdp，室颤等）缓慢型心律失常缓慢型心律失常（心率小于40-45bpm，窦性停博，严重心动过缓，三度房室阻滞，室性自博心律）有猝死预警的心电图或心律失常有猝死预警的心电图或心律失常（暂时不影响血流动暂时不影响血流动力学力学
13、）T波或ST-T电交替Brugada 波缺血性J波R-on-T室性早搏非持续性室速长QT间期综合征慢快综合征（病态窦房结综合征+快速房颤）双束支阻滞（右束支+左后分支）上图:宽QRS心动过速，下图:WPW男，24岁，大量饮酒后胸闷30分钟，血压110/70mmHg，推胺碘酮300mg后转复窦律，心电图提示预激综合征B型宽QRS心动过速鉴别方法T波或ST-T电交替（twa）TWA对恶性室性心律失常事件和心原性猝死的预测敏感性为86%89%,特异性可达75%84%,TWA已经作为临床上是否需要ICD治疗的重要评价指标之一Alternating pattern of ST-T from beat t
14、o beat缺血性J波Brugada 波:V1V1，V2V2导联导联J J点抬高，点抬高，STST段抬高，段抬高，T T波双向或倒置波双向或倒置 尖端扭转型室速（tdp）多数与QT间期延长有关临床上多见医源性Tdp（下图）QTQT间期延长间期延长短间期短间期长间期长间期短间期短间期TdpTdpR-on-T室性早搏上图17:15下图17:17某男，77岁，主动脉夹层动脉瘤术后，持续房颤，反复心绞痛，心功能不全，突发室颤死亡，心电监护提示R-on-T室性早搏引起室速和室颤至少5分钟死亡上图17:19中图17:20下图17:21高度房室传导阻滞 上图昏迷，血压测不到，室性自博心律30bpm注射肾上腺
15、素1mg下图神志清楚，血压正常af，CRRR+LPH不同血钾水平的ECG改变低钾血症高钾血症严重高钾血症时心电图出现窦室阻滞严重高钾血症时心电图出现窦室阻滞窦室传导窦室传导ECGECG表现表现1.P波消失2.QRS宽大畸形 3.T波高尖对称 4.ECG表现为QRS-T序列洋地黄对心电图的影响STST段下垂型压低段下垂型压低T T波呈低平或倒置波呈低平或倒置ST-TST-T呈呈“鱼钩型鱼钩型”改变改变Q-TQ-T间期缩短间期缩短洋地黄中毒洋地黄中毒出现各种类型的心律失常，轻度中毒出现兴出现各种类型的心律失常，轻度中毒出现兴奋性表现，重度中毒出现抑制性表现奋性表现，重度中毒出现抑制性表现多发多源性室性期前性收缩、室性心动过速、多发多源性室性期前性收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动；心室扑动、心室颤动；室上性心动过速、心房颤动；室上性心动过速、心房颤动；房性心动过速合并房性心动过速合并2 2：1 1房室传导阻滞。房室传导阻滞。窦房结抑制、交界性心律及干扰性房室脱节；窦房结抑制、交界性心律及干扰性房室脱节；窦性停搏；窦性停搏；各种不同程度的房室传导阻滞；各种不同程度的房室传导阻滞；洋地黄中毒的心电图变化古乐队古乐队
心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训课件
